臨床無(wú)肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）是具有典型皮肌炎（Dermatomyositis,DM）皮膚損害、但無(wú)肌炎表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于經(jīng)典DM 的一個(gè)亞型[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]DM患者中CADM 的發(fā)生率約為20%，當(dāng)出現(xiàn)間質(zhì)性肺?。↖nterstitial lung disease，ILD）時(shí)，常提示預(yù)后不良，死亡率明顯增加[3]。該病的首發(fā)表現(xiàn)各不相同，以ILD為首發(fā)表現(xiàn)且無(wú)皮膚受累的CADM 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)，現(xiàn)將1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“間斷咳嗽、氣促5年，加重2月”于2019年2月2日入院。既往病史無(wú)特殊。入院查體：口唇發(fā)紺，四肢、顏面均未見(jiàn)皮疹，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺底可聞及Velcro 音，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、肌肉壓痛。雙手指甲周角化過(guò)度。四肢肌力正常。入院相關(guān)檢查：胸部CT 提示雙肺片狀模糊影，雙下肺呈蜂窩樣改變（見(jiàn)圖1）。超聲心動(dòng)圖示重度肺動(dòng)脈高壓（76mmHg）。血?dú)夥治觯簆H：7.40，PO2：41mmHg,PCO2：55mmHg，SpO2:89%（未吸氧）；PCT：0.147ng/ml；血細(xì)胞分析:WBC:6.26×109/L，RBC:5.83×1012/L，HGB:191g/L,PLT:236×109/L。血生化：尿酸：305μmol/L,肌酸激酶（CK）：84U/L；腫瘤標(biāo)記物：CEA:11.37ng/ml；CA199:109.91U/ml；CA 153：64.80U/ml；免疫學(xué)：抗ANA+抗雙鏈DNA 抗核抗體ANA（+），ANA 核型滴度:1∶1 000，抗Ro-52（++），補(bǔ)體C3:0.56g /L。凝血功能、尿液分析、便常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、血培養(yǎng)、類風(fēng)濕相關(guān)抗體、抗磷脂抗體、真菌試驗(yàn)、抗GBM、ANCA、傳染病檢測(cè)等均未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：①間質(zhì)性肺??；②結(jié)締組織病?經(jīng)左氧氟沙星抗感染7d、吸氧等治療后，咳嗽減輕，但呼吸困難逐步加重，完善特發(fā)性炎性肌病譜檢驗(yàn)示抗Mi-2a 抗B 抗體IgG（+）,抗Ro-52 抗IgG（++）；肌肉活檢提示肌纖維輕度粗細(xì)不均，內(nèi)膜核輕度灶狀增生、內(nèi)移，未見(jiàn)肌細(xì)胞空泡變性或顆粒變性；彈力纖維染色未見(jiàn)特殊異常改變。PET-CT 結(jié)果提示：①直腸壁代謝增高，直腸壁局部不規(guī)則增厚，放射性攝取增高，惡性病變不除外；②雙肺纖維化；③肺動(dòng)脈高壓征。繼續(xù)完善結(jié)腸鏡檢查示大腸粘膜未見(jiàn)異常；鋇灌腸示降結(jié)腸輕微迂曲、冗長(zhǎng)，其余結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，排除腫瘤可能。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果診斷考慮為CADM，治療上予醋酸潑尼松30mg qd 抗炎、環(huán)磷酰胺0.6g/2周免疫抑制；枸櫞酸西地那非12.5μg qd 降肺動(dòng)脈高壓等對(duì)癥支持治療；咳嗽、氣促較前好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月后，超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈收縮壓下降至正常（24mmHg）；5個(gè)月后復(fù)查胸部CT 示肺部陰影較前消散（見(jiàn)圖2）。血?dú)夥治觯簆H：7.38，PO2：58mmHg，PCO2：45mmHg。后續(xù)免疫抑制劑、激素逐步減量，患者至今仍在隨訪治療中。

圖1 入院時(shí)胸部CT表現(xiàn)

圖2 治療5個(gè)月后胸部CT表現(xiàn)

2 討論

本例患者為中年男性，以咳嗽、呼吸短促為主要表現(xiàn)，無(wú)典型DM 樣皮損，肌活檢無(wú)肌炎表現(xiàn)，血清肌酶譜正常，肌力正常，PET-CT顯示雙側(cè)肺纖維化，結(jié)合免疫學(xué)相關(guān)檢查，診斷考慮CADM。CADM是一種全身疾病，侵襲全身結(jié)締組織，其診斷要點(diǎn)主要包括臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前，使用Sontheimer[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有DM 樣經(jīng)典皮疹超過(guò)6個(gè)月；②無(wú)肌無(wú)力及肌酶譜的異樣；③肌肉活檢、肌電圖未見(jiàn)異常。本例患者診斷困難，僅以ILD為特征，無(wú)特殊病史，病程6個(gè)月以上，缺乏特異性皮損，起病隱匿，主要通過(guò)完善免疫學(xué)檢查，排除其它診斷后才確診。很少有CADM 患者合并ILD 而病變不累及皮膚的。Tamai 等[5]曾報(bào)道過(guò)1例，但在ILD 癥狀發(fā)作1個(gè)月后也出現(xiàn)了皮損。DM 易發(fā)生惡性腫瘤[6]，抗Mi-2 抗體是其特異性抗體[7]。當(dāng)懷疑CADM時(shí)，必須行腫瘤相關(guān)篩查?？焖龠M(jìn)展型間質(zhì)性肺?。≧P-ILD）是CADM 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，抗黑色素瘤分化相關(guān)基因（MDA5）抗體與RP-ILD有顯著的相關(guān)性[8]。CADM 患者中抗MDA5 抗體陽(yáng)性者，大多數(shù)均有典型的DM 樣皮損[9]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，抗MDA5 抗體在CADM-ILD 患者中預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的敏感性及特異性分別為83%和86%[10]。因本例患者不愿行肺活檢，未能明確ILD 的分型。

目前CADM-ILD的治療尚無(wú)指南，臨床一線的經(jīng)典治療方法是糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的聯(lián)合使用[11]。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道[12]，糖皮質(zhì)激素與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（環(huán)孢菌素、他克莫司）聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低CADM-ILD 的復(fù)發(fā)率，控制病情進(jìn)展，但對(duì)總體生存率并無(wú)顯著影響。本例采用的是較為經(jīng)典的醋酸潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺的醫(yī)治方案，治療5個(gè)月后，胸部CT 病灶開(kāi)始逐步吸收，呼吸困難明顯改善。近年來(lái)，Yagishita 等[13]報(bào)道了1例血漿置換成功治療CADM-ILD 的病例，此患者對(duì)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療無(wú)效，嘗試連續(xù)血漿置換7個(gè)療程后，胸部CT 復(fù)查后顯示，病灶開(kāi)始逐漸吸收。這為我們提供了新的診療思路，血漿置換對(duì)難治性CADM-ILD 患者可能是一種有效的治療選擇。有學(xué)者報(bào)道，血清鐵蛋白、IL-6可作為CADM-ILD預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物[14，15]。CADM-ILD 預(yù)后較差，死亡率高，及早醫(yī)治可極大改善預(yù)后。因此，對(duì)于僅出現(xiàn)肺部病灶，無(wú)特殊病史，缺乏特異性病變的患者，我們要警惕CADM 的可能，應(yīng)盡早完善免疫相關(guān)檢查。