急性肺水腫是肺循環(huán)障礙的表現(xiàn)之一，按其病因分為由急性左心衰引起的心源性肺水腫及由其他疾病引起的非心源性肺水腫兩類[1]。其中心源性肺水腫在急診和急癥監(jiān)護(hù)室中尤為常見(jiàn)，是由于左室充盈壓升高，肺內(nèi)的液體重新分配，使過(guò)多的血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）積聚于間質(zhì)及肺泡內(nèi)而出現(xiàn)的肺水腫[2]，且進(jìn)展迅速、死亡率極高。故早期診斷和及時(shí)治療心源性肺水腫對(duì)提高患者的預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義，通常診斷心源性肺水腫的影像學(xué)手段主要是胸部X線及CT檢查，本研究旨在探討心肺聯(lián)合超聲對(duì)心源性肺水腫的臨床診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1～12月入住我院重癥監(jiān)護(hù)室的肺水腫患者66例，其中男45例，女21例，年齡55～95歲，平均（76.5±5.1）歲。其中經(jīng)臨床確診為心源性肺水腫40例，非心源性肺水腫26例，以上患者均做心肺聯(lián)合超聲和胸部CT檢查。其中40例心源性肺水腫患者，平均年齡（74.1±4.2）歲，肺毛細(xì)血管壓＞18mmHg；非心源性肺水腫26例，平均年齡（72.1±5.2）歲，肺毛細(xì)血管壓≤18mmHg。

心源性肺水腫診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]：肺毛細(xì)血管嵌頓壓測(cè)定，用Swan-Ganz 導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)血管壓＞18mmHg，即診斷為心源性肺水腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胸廓畸形者；②皮下氣腫者；③住院期間限制或撤銷生命支持治療者；④患有先天性心臟病者；⑤心包炎者；⑥肥厚性心肌病者；⑦惡性腫瘤者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胸部CT檢查 采用東芝Aqullion64 排螺旋CT。自肺底向肺尖掃描，層厚2mm，層距8mm。記錄有無(wú)心影增大，磨玻璃影，肺血管紋理情況、胸膜厚度、胸腔積液范圍等CT表現(xiàn)。CT診斷心源性肺水腫標(biāo)準(zhǔn)：①心影增大；②重力依賴性肺磨玻璃樣影；③出現(xiàn)KerleyB線；④中央肺血管徑大于臨近支氣管；⑤胸腔積液。

1.2.2 心肺聯(lián)合超聲檢查 應(yīng)用ACUSON X300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5MHz。心肺聯(lián)合超聲分3步：①患者取平臥位或左側(cè)臥位，檢查心臟。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南進(jìn)行，應(yīng)用Simpson 法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分析這一技術(shù)參數(shù)作為評(píng)價(jià)左室功能的指標(biāo)，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖并記錄指標(biāo)。超聲診斷心衰標(biāo)準(zhǔn)：LVEF＜50%。②依據(jù)2008年法國(guó)Lichtenstein 教授總結(jié)出的急診床邊肺部超聲檢查方案（BLUE 流程方案）進(jìn)行肺部超聲檢查，患者平臥位時(shí)分別在雙側(cè)前胸壁上BLUE點(diǎn)和下BLUE點(diǎn)、側(cè)胸壁膈肌點(diǎn)、后側(cè)胸壁PLAPS點(diǎn)進(jìn)行肺超聲檢查。重點(diǎn)觀察肺超聲包括A線、B線（一個(gè)切面所顯示B線條數(shù)）、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)肺實(shí)變等特征，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖并記錄各項(xiàng)指標(biāo)。超聲診斷肺水腫標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)彌漫性B線（一個(gè)區(qū)域≥8條，或B線間距≤3mm）即診斷為肺水腫。③心肺超聲檢查結(jié)果相結(jié)合，判斷是否為心源性肺水腫，超聲診斷心源性肺水腫的標(biāo)準(zhǔn)：心功能LVEF＜50%且單側(cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)彌漫性B線（一個(gè)區(qū)域≥8條，或B線間距≤3mm）。每例患者肺超聲檢查完畢后，再由另一名同級(jí)或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行同樣的檢查并驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷特征66例肺水腫患者均伴有急性呼吸困難，聽(tīng)診可聞及肺哮鳴音和大量水泡音等。

2.2 心源性肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 心源性肺水腫的CT表現(xiàn) 心源性肺水腫主要表現(xiàn)：心影增大，單側(cè)或者雙側(cè)出現(xiàn)重力依賴性磨玻璃影，出現(xiàn)KerleyB線，中央肺血管徑大于臨近支氣管，單側(cè)或者雙側(cè)胸腔積液。

40例心源性肺水腫CT診斷正確38例，其中心影增大38例（95.0%），單側(cè)胸腔積液21例（52.5%），雙側(cè)胸腔積液15例（37.5%），重力依賴性磨玻璃影36例（90.0%），出現(xiàn)KerleyB線35例（87.5%），中央肺血管徑大于臨近支氣管17例（42.5%）。26例非心源性肺水腫CT診斷正確23例，重力依賴性磨玻璃影1例（3.8%），雙側(cè)胸腔積液11例（42.3%），單側(cè)胸腔積液12例（46.2%），單側(cè)肺實(shí)變5例（19.2%）。見(jiàn)表1。

表1 臨床診斷與胸部CT診斷結(jié)果（例）

2.2.2 心源性肺水腫的超聲表現(xiàn) 心源性肺水腫超聲主要表現(xiàn)為心臟超聲LVEF＜50%且肺部超聲中出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺部正常A線消失，以彌漫性分布B線（一個(gè)區(qū)域≥8條，或B線間距≤3mm），部分伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。見(jiàn)圖1。

圖1 彌漫性分布B線（箭頭所指）

40例心源性肺水腫中超聲診斷正確36例，其中心功能LVEF＜50%39例（97.5%），單側(cè)肺部彌漫性B線18例（45.0%），雙側(cè)肺部彌漫性B線18例（45.0%），單側(cè)胸腔積液20例（50.0%），雙側(cè)胸腔積液14例（35.0%）；單側(cè)肺實(shí)變2例（5.0%）；26例非心源性肺水腫中超聲診斷正確24例，其中心功能LVEF≥50% 26例（100%），雙側(cè)A線24例（92.3%），單側(cè)散在B線6例（一個(gè)區(qū)域＜8條，或B線間距＞3mm）（23.1%），單側(cè)胸腔積液10例（38.5%），雙側(cè)胸腔積液2例（7.7%）。見(jiàn)表2。

表2 臨床診斷與心肺超聲診斷結(jié)果（例）

2.3 CT及超聲診斷心源性肺水腫的比較CT診斷心源性肺水腫的準(zhǔn)確率95.0%，靈敏度92.6%，特異度92.0%；超聲診斷心源性肺水腫的準(zhǔn)確率90.0%，靈敏度94.7%，特異度85.7%。

3 討論

心力衰竭是臨床上常見(jiàn)疾病，當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，增高的肺毛細(xì)血管楔壓可引起肺毛細(xì)血管管壁超微結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致血管外肺水增多，逐漸發(fā)展則出現(xiàn)心源性肺水腫[3]，該病進(jìn)展迅速、死亡率極高。所以早期診斷心源性肺水腫對(duì)提高患者生存率顯得尤為重要。目前心肺聯(lián)合超聲具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其可實(shí)現(xiàn)心臟功能、容量、肺水三個(gè)關(guān)鍵因素的評(píng)估，對(duì)肺水腫的病因可作出方向性診斷，進(jìn)而明確治療方向。此外在后續(xù)的治療過(guò)程中心肺聯(lián)合超聲檢查還可評(píng)價(jià)治療的效果，具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)直觀等特點(diǎn)。

目前診斷心源性肺水腫最準(zhǔn)確的方法是肺毛細(xì)血管嵌頓壓測(cè)定，但操作較為繁瑣且價(jià)格昂貴，不適于常規(guī)臨床應(yīng)用[2]。因此，臨床評(píng)價(jià)心源性肺水腫仍主要依賴于胸部X線和胸部CT 兩種影像學(xué)方法[4]。胸部X線雖然可在床邊進(jìn)行診斷，但靈敏度較低，并且具有一定放射性，對(duì)于早期心源性肺水腫的診斷存在一定困難。而胸部CT 具有較高的靈敏度和特異度，可是由于部分心力衰竭患者病情較重、搬運(yùn)不便，治療過(guò)程中需反復(fù)CT檢查以觀察病情變化、總體費(fèi)用較高，且目前患者對(duì)CT 等輔助檢查的輻射暴露也越來(lái)越關(guān)注，因此，尋找可以在患者床邊進(jìn)行、同時(shí)準(zhǔn)確、迅速的診斷方法顯得尤為重要。心肺聯(lián)合超聲診斷心源性肺水腫是由Lichtentein[5]最先應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室患者，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)衰竭的評(píng)估，其發(fā)表的藍(lán)色協(xié)議和FALLS 協(xié)議作為床旁心肺超聲的診斷依據(jù)。心肺聯(lián)合超聲通過(guò)分析左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與B線分布及間距的關(guān)聯(lián)，增加了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)衰竭肺水腫的觀察，可直觀地診斷是否為心源性肺水腫。

本研究結(jié)果顯示，40例心源性肺水腫患者中，心肺超聲診斷的準(zhǔn)確率為90.0%。主要的心肺超聲表現(xiàn)為左室心功能（LVEF）＜50%且肺超聲中單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)彌漫性B線（一個(gè)區(qū)域≥8條，或B線間距≤3mm），并伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。心肺超聲診斷與CT診斷心源性肺水腫準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好的一致性，心肺超聲可以作為診斷心源性肺水腫的可靠輔助檢查方法之一，且心肺超聲檢查的靈敏度優(yōu)于CT檢查（P＜0.05）。這是因?yàn)樵\斷心源性肺水腫時(shí)胸部CT 主要表現(xiàn)為心影增大、重力依賴性磨玻璃影及KerleyB線陽(yáng)性等影像學(xué)表現(xiàn)，而這些影像學(xué)表現(xiàn)也可能出現(xiàn)在非心源性肺水腫、彌漫肺泡出血等肺部疾病。而心肺超聲圖像顯示LVEF＜50%且肺部彌漫性B線是心源性肺水腫的特征性表現(xiàn)。心臟超聲中LVEF 指數(shù)是臨床評(píng)價(jià)整體心臟功能的重要指標(biāo)，能良好地評(píng)價(jià)心臟的收縮及舒張功能，是超聲診斷心衰的常見(jiàn)指標(biāo)。心力衰竭失代償期往往伴有不同程度的肺淤血、肺水腫。肺水腫發(fā)生時(shí)，肺部氣/水比率減少，除胸腔積液、肺實(shí)變等肺部非特異性表現(xiàn)外，經(jīng)胸肺超聲檢查可出現(xiàn)特征性的、帶有彗星尾征的強(qiáng)回聲帶，即 B線。研究表明，B線數(shù)量可隨肺水量的變化而發(fā)生變化，在一定意義上反映肺水腫的嚴(yán)重程度[6]。Frassi 等[7]將疑診心源性肺水腫患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)B線分布與LVEF之間存在一定相關(guān)性，為臨床診斷心源性肺水腫提供一種全新的觀察指標(biāo)，但肺超聲對(duì)于在深部肺組織間質(zhì)性病變表現(xiàn)，如血管支氣管束的增粗和扭曲、深部的滲出影、縱隔淋巴結(jié)無(wú)法顯示，而CT可顯示全肺的整體觀。因此，胸部CT 對(duì)心源性肺水腫診斷的特異度較超聲高。

綜上所述，心肺聯(lián)合超聲能夠快速診斷心源性肺水腫，并能夠在床邊進(jìn)行超聲檢查，具有一定的先進(jìn)性與科學(xué)性，且還具有可重復(fù)性強(qiáng)、可實(shí)時(shí)觀察等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于心源性肺水腫的患者治療及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。