田璐 李廷荃

摘要：目的?應用變量聚類分析方法對結(jié)直腸腺瘤性息肉進行中醫(yī)辨證分型探討。方法?根據(jù)山西地區(qū)結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的中醫(yī)臨床表現(xiàn)設計調(diào)查表，采集297例腺瘤性息肉患者中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象等四診信息，統(tǒng)計各臨床癥狀的頻數(shù)和頻率，對患者四診資料進行K-均值聚類分析，并結(jié)合臨床專業(yè)知識歸類總結(jié)腺瘤性息肉患者的中醫(yī)證型。結(jié)果?297例腺瘤性息肉患者臨床表現(xiàn)主要以白苔（頻數(shù)263，頻率88.6%，下同）、神疲乏力（176，59.3%）、舌紅（175，58.9%）噯氣、矢氣頻（173，58.2%）、口干（171，57.6%）、瀉下不爽（168，56.6%），善太息（148，49.8%）口臭（136，45.8%）、脘腹畏寒（135，45.5%）、腹脹（127，42.8%）、泥樣便（122，41.1%）、里急后重（121，40.7%）少氣懶言（117，39.4%）、排便費力（114，38.4%）等表現(xiàn)。聚類分析結(jié)果顯示，山西地區(qū)結(jié)直腸腺瘤性息肉可分為大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯5種證型類別，以及少數(shù)無明顯臨床癥狀患者;5種證型類別患者均有不同程度的消化道癥狀表現(xiàn)，不同證型還伴有各自證型的臨床伴隨癥狀。結(jié)論?采用聚類分析法可將腺瘤性息肉患者主要分為大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯5個證型，及少數(shù)無癥狀類型，與既往臨床研究結(jié)果較一致。

關鍵詞：結(jié)直腸腺瘤性息肉;腸蕈;中醫(yī)證型;聚類分析

中圖分類號：R574.63?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）08-0029-04

1?資料與方法

1.1?一般資料?本研究收集2019年1月—2019年12月于山西省中醫(yī)院，山西省人民醫(yī)院，山西大醫(yī)院（白求恩醫(yī)院）及山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)病理診斷的結(jié)直腸腺瘤性息肉患者297例，其中男192例，平均年齡（56.90±11.37）歲;女105例，平均年齡（56.93± 10.1）歲。

1.2?納入及排除標準

1.2.1?納入標準?（1）納入所定醫(yī)療機構(gòu)行電子結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)病理明確診斷為結(jié)直腸腺瘤性息肉且腸部未發(fā)現(xiàn)其他明顯活動期病變者;（2）自愿填寫真實詳情調(diào)查問卷者。

1.2.2?排除標準?（1）有嚴重心肺功能障礙，急性心肌梗死，精神異常等結(jié)直腸鏡檢查禁忌癥者;（2）由于認知水平較低等原因，不能準確回答調(diào)查問卷者;（3）不同意合作、不自愿填寫信息參與本研究者;（4）有其他可能影響研究結(jié)果的因素或根據(jù)研究者判斷不宜進入研究者。

1.3?研究方法?設計結(jié)直腸腺瘤性息肉調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況、癥狀、體征、舌象、脈象等四診信息等，由專門醫(yī)生負責調(diào)查記錄。調(diào)查醫(yī)生采集核對資料，是則計1分，否則計0分。

參考《中醫(yī)內(nèi)科學》相關內(nèi)容和中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會主編的《中醫(yī)消化病診療指南》中的內(nèi)容，結(jié)合高年資醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，制定出大腸息肉中醫(yī)證型的診斷標準，主癥及兼癥有兩項或兩項以上符合方可診斷。中醫(yī)四診資料，包括：腹痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，肛門灼熱，便中夾血或黏液;腹部脹滿不適，口干口苦，潮熱汗出，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腹痛隱隱或腹脹，大便稀溏或黏膩不爽，夾雜不消化食物殘渣，氣短懶言，神疲乏力;食欲不振;頭暈沉，舌淡胖，苔薄白，脈細。腹部游走脹痛，大便秘結(jié)或溏結(jié)不調(diào)，痛引胸脅，噯氣或矢氣頻，經(jīng)常情緒不佳;善太息，腸鳴矢氣，癥狀隨情志抑郁或憂思惱怒加重，舌淡苔白，脈弦。腹部刺痛痛處固定，便秘或瀉下不爽，大便夾黏液膿血顏色紫暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀點;胸悶胸痛，脈細或結(jié)代;腹部冷痛，喜溫畏寒，大便溏薄或清稀如水，舌質(zhì)淡，胖苔白膩;形寒肢冷，手足不溫，小便清長，脈沉等。

1.4?統(tǒng)計學方法?采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計各臨床癥狀的頻數(shù)和頻率，舍去頻數(shù)小于5%的指標;采用K-均值聚類法（K-mean Cluster Analysis）對患者中醫(yī)四診進行聚類分析，聚類類別選擇1～5，確定最大迭代次數(shù)為100，采用Fisher精確概率檢驗法進行檢驗。

2?結(jié)果

2.1?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者四診信息分布情況

將信息中出現(xiàn)頻率小于5%的指標舍去，最后得到54個癥狀作為中醫(yī)四診的觀察指標，可得知結(jié)直腸腺瘤性息肉患者臨床表現(xiàn)以各種消化道相關臨床癥狀為主;全身癥狀可見神疲乏力、畏寒、畏風、煩悶不安、自汗等表現(xiàn);部分患者常伴情緒欠佳、口干苦、口臭等癥狀。在舌苔表現(xiàn)上多見舌紅及舌暗，苔多白或黃、厚膩;脈象多見滑、弦、細、弦滑、細弦等。見表1。

2.2?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者癥狀體征聚類分析結(jié)果?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)被聚類分成 5 個主要類別，具大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯，以及少數(shù)無明顯臨床相關癥狀者。除第6類人群，其余5類患者基本均有不同程度的消化道癥狀，各個證型除消化道癥狀外還伴見本證型特有的非消化道相關癥狀。從上述聚類結(jié)果分析得出：（1）消化道癥狀（疼痛、腹脹、排便異常）為結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的主要臨床表現(xiàn);（2）結(jié)直腸腺瘤性息肉患者多伴有里急后重，這可能與研究樣本中患者平均年齡在55歲以上有關，年老氣弱，情緒多有不順;（3）從癥狀分型來看，結(jié)直腸腺瘤性息肉患者多有濕邪表現(xiàn)，5種證型當中4種夾濕;而某臟器、組織的病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，多于該臟器生理功能及生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的異常表現(xiàn)相關，“腸蕈”這一疾病，與 “大腸者，傳導之官，變化出焉”及“大腸主津” 的生理功能相吻合。見表2。

2.3?297 例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者四診癥狀快速聚類結(jié)果?快速聚類方法原理為：第一，選擇297個數(shù)值型變量參與聚類分析，最后要求的聚類數(shù)為5個;第二，由系統(tǒng)選擇5個（聚類的類數(shù)）觀測量作為聚類的種子;第三，按照距離這些類中心的距離最小的原則把所有觀測量分派到各類重心所在的類中去;第四，計算每個類中各個變量的均值，以此作為第二次迭代的中心;第五，根據(jù)這個中心重復第三、第四步，直到中心的迭代標準達到要求時，聚類過程結(jié)束。見表3。

收斂實現(xiàn)由于沒有或小的變化在聚類中心，對于任何中心最大絕對坐標變換 0.000，當前迭代是14，最初的中心之間的最小距離為 5.196。表 3 為快速聚類的迭代步驟，在迭代過程中，完成第一次迭代后形成的五個新類中心點距初始類中心點的歐氏距離分別為 3.154、3.090、3.053、3.032、3.242。第14次迭代后形成的新類中心點幾乎與上次確定的中心點沒有差別，經(jīng)過14次迭代，快速聚類完成。

3?討論

從以上聚類結(jié)果分析來看，不同證型的結(jié)直腸腺瘤性息肉患者，臨床上雖有幾種類似的癥狀會較為相近而集中表現(xiàn)，但不同類別也有各自特有癥狀，錯綜復雜，臨床常出現(xiàn)復合證型（寒熱、虛實夾雜），所以在臨床治療的辨證過程中應把握證候關鍵的特點進行辨證分型。本研究結(jié)果顯示，第一類患者定義類別為大腸濕熱證，此型患者病例數(shù)最多，濕象重于熱象，考慮為濕邪內(nèi)停，郁久化熱，濕熱搏結(jié)與腸道，在此微環(huán)境下，有利于病理產(chǎn)物的產(chǎn)生發(fā)展舌脈亦與證型一致。第二類患定義類別為脾虛濕蘊證，此型患者為病情初步階段，結(jié)合素體體質(zhì)相關，濕邪內(nèi)生，但尚未化熱，可算是大腸濕熱證型的預備階段，舌象與脈癥也相符合。第三類患者定義類別為氣滯濕阻證，此型患者是由于情緒不佳，氣機不暢，而導致氣滯不通，氣不行，三焦不暢，水津不能達于周身百骸，水道不通，津停聚而成濕，與第二類的脾虛濕蘊的病因不同。第四類患定義類別為瘀血內(nèi)停證，此型患者的表現(xiàn)與其余4種證型最為不同。其余4證，皆與濕邪相關，即與津液相關，而本證型卻是涉及到“血”，雖然“津血同源”，但仍有不同，需更進一步進行相關調(diào)查分析。第五類患者定義類別為寒濕阻滯證，此型患者寒象更為顯著，與第二、第四類患者不同，考慮與體質(zhì)結(jié)合當?shù)氐纳畹赜颦h(huán)境所致相關，舌脈與證型相符。

山西省位于中國華北，山西界于北緯34°34′-40°44′，東經(jīng)110°14′-114°33′之間。[1]由于太陽輻射、季風環(huán)流和地理因素影響，山西氣候具有四季分明、雨熱同步、光照充足、南北氣候差異顯著、冬夏氣溫懸殊、晝夜溫差大的特點。山西省各地年平均氣溫介于4.2℃～14.2℃之間，總體分布趨勢為由北向南升高，由盆地向高山降低;全省各地年降水量介于358 mm～621 mm之間，季節(jié)分布不均，夏季6—8月降水相對集中，約占全年降水量的60%，且省內(nèi)降水分布受地形影響較大。[2-3]夏季6—8月降水相對集中，由于午時偏熱，活動時間相對，且濕氣一年中最盛時刻，生冷飲品自覺會增多，濕邪內(nèi)蘊。而山西秋冬、初春時節(jié)，由于氣候寒冷，所以人們的戶外活動更少，外寒而內(nèi)不動，陽氣不足，脾虛濕濁不化，相對濕邪內(nèi)盛。

既往傳統(tǒng)方式的中醫(yī)藥研究，人們更多的是靠經(jīng)驗進行分類，或多或少不可避免在數(shù)據(jù)處理中存在的各種主觀因素。而“數(shù)據(jù)挖掘”這一統(tǒng)計學方法是比較符合中醫(yī)在臨床上進行病癥數(shù)據(jù)分析特點的，近年來，在中醫(yī)證候分型及相關研究中越來越受到關注[4]。聚類分析是一種探索性分類方法，其分析過程，是將尚沒分類信息的資料自動按相近或相似程度進行分類，既往全憑主觀判斷分型所造成的誤差會明顯縮小，使分析的結(jié)果更具客觀性[5]。本研究關于結(jié)直腸腺瘤性息肉中醫(yī)證型分布的結(jié)論與臨床實際和當前共識標準大致吻合，除根據(jù)既往研究歸納的5個證型外，只有少數(shù)無明顯臨床癥狀患者，并不能按照中醫(yī)證型去歸類劃分，但這也符合結(jié)直腸息肉在西醫(yī)診斷的描述，即：部分患者并無明顯的臨床表現(xiàn)。除此之外，5個證型基本符合既往研究者對結(jié)直腸腺瘤性息肉的辨證分型結(jié)果，只是結(jié)合山西地區(qū)自身地域、氣候、飲食等特點，在不同證型的人群比例有所不同。鑒于中醫(yī)證候的多樣性、變化性、復雜性，需要從多層次、多角度，盡可能周全的去分析中醫(yī)所述的不同證型臨床癥狀之間，以及癥狀與證候之間，的關聯(lián)性以及動態(tài)變化。再結(jié)合運用多種可行的統(tǒng)計學方法，使得研究結(jié)論更客觀，并且更切合臨床實際，有利于充實中醫(yī)辨證論治的基本思想。因此，應用聚類分析對結(jié)直腸腺瘤性息肉進行證候分類有一定的科學性、實用性和可信性，可為臨床辨證治療提供參考。

參考文獻：

[1]山西概覽.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[2]氣候.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[3]省情概貌.山西省人民政府[引用日期2017-10-15].

[4]孔麗婭，柴可夫，牛永寧.數(shù)據(jù)挖掘方法在中醫(yī)證候?qū)W中的應用[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38（6）：825-828.

[5]司富春，岳靜宇.食管鱗癌的中醫(yī)證候聚類分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53（22）：1944-1947.

（收稿日期：2020-04-03）