吳鵬 鐘德春 公敏

摘要：慢性腎病具有發(fā)病率高，病因復(fù)雜，起病隱匿，臨床癥狀多樣，病程長(zhǎng)，病程遷延等特點(diǎn)，中醫(yī)對(duì)改善臨床癥狀，延緩病情及改善腎功能等都有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。邱家廷主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、科研工作40余年，特別是在中醫(yī)治療慢性腎病方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，現(xiàn)將邱家廷主任中醫(yī)師治療慢性腎病患者的臨證思路，及經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)推廣，以期發(fā)揮中醫(yī)治療慢病優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：邱家廷;中醫(yī)藥;慢性腎病;臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R692?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0006-03

慢性腎病是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。其具有發(fā)病率高，病因復(fù)雜，起病隱匿，臨床癥狀多樣，病程長(zhǎng)，病程遷延等特點(diǎn)，故臨床起病隱匿，西醫(yī)治療慢性腎病的方法有限，而中醫(yī)對(duì)改善臨床癥狀，尤以腰部酸脹、乏力、眼瞼、下肢水腫等表現(xiàn)，對(duì)延緩病情及改善腎功能都有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。邱家廷主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)，第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，從事中醫(yī)臨床、科研工作40余年，特別是在中醫(yī)治療慢性腎病方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，值得深入探討其臨證思路，總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)，從而推廣造?；颊摺?/p>

邱家廷主任醫(yī)師善于從不同分期探討慢性腎病患者病因病機(jī)并分期辨證論治，現(xiàn)淺析如下。

1?對(duì)早中期慢性腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1.1?對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?早中期慢性腎病主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫，多為慢性腎臟病CKD1期-2期，以慢性腎小球腎炎，腎病綜合征多見(jiàn);邱老認(rèn)為，慢性腎臟病發(fā)病之核心在脾腎兩臟，立足于清濁，并應(yīng)抓住濕熱之邪。慢性腎病早中期常責(zé)之脾腎虧虛、邪實(shí)壅滯。“脾主為胃行其津液者也 ”，脾運(yùn)化水谷精微，否則，“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生 ”，水濕停聚，谷精不循常經(jīng)，氣生化無(wú)源，則尿濁、虛勞、水腫之癥而生。腎為水臟，《素問(wèn)》提到：“腎者 … …聚水而生病也。”[1]血尿、蛋白尿的出現(xiàn)，實(shí)為精微與廢物同時(shí)經(jīng)膀胱水道排出，此即“清氣不升”“氣虛不能固攝”，為脾腎功能失權(quán)[2];濕、熱之邪是脾氣受損的關(guān)鍵因素。濕熱證也在慢性腎病中普遍存在。早中期慢性腎病在病機(jī)方面又頗有差異，早期以脾腎氣虛為本虛，水濕痰濁為標(biāo)實(shí)，故治療以健脾益氣補(bǔ)腎，化濕泄?jié)釣榛局委熢瓌t;中期多偏于氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)以水濕痰濁、瘀血為主，故治療以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為多。

1.2?遣方用藥特點(diǎn)

1.2.1?扶助正氣，注重健脾益腎?邱老多年臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟?。–KD1-2期）患者雖病位在腎，但病本在脾，脾失運(yùn)化，則不能助腎化水，不能散精于肺，脾不制水，泛溢肌表為腫。且脾虛生濕，早中期以水濕痰濁為主要標(biāo)實(shí)?？梢?jiàn)治脾在論治肺脾腎三臟中占有重要地位，這與何立群等中醫(yī)大家觀點(diǎn)相符合[3]，以治病求本出發(fā)，從脾論治，在辨證論治中著重補(bǔ)益脾氣，以健脾祛濕，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以溫陽(yáng)化濕;同時(shí)兼以溫腎。該治療法則的支撐點(diǎn)在于脾同時(shí)具有升清降濁及固攝作用，腎氣僅具固攝作用，在扶助脾腎之氣時(shí)，應(yīng)以健脾為主，輔以補(bǔ)腎。健脾之法精髓在于以甘溫補(bǔ)脾為主，溫化為佐，使壅滯之氣得行，使脾土健旺，則水濕得化。

方中投以大量（30～45 g）健脾補(bǔ)腎藥物，健脾益氣藥物常以黃芪、黨參、白術(shù)，其中，邱老最善于應(yīng)用黃芪，其乃補(bǔ)益脾氣之要藥，其升舉中陽(yáng)，既能補(bǔ)氣又能利水，《本草正義》言其“中氣不振，脾氣虛弱，清氣下陷者最宜”。祛濕之品中，以健脾滲濕之品為最佳，以茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕，蒼、白術(shù)配伍，增強(qiáng)燥濕健脾之力;因病位在下焦，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)裥皬南露撸摇爸螡癫焕”?，非其治也”，故亦?yīng)予以車前子、白茅根等利尿通淋之品;且常以土茯苓代替茯苓，或兩者同時(shí)應(yīng)用，以增強(qiáng)健脾祛濕泄?jié)嶂ΑＭ瑫r(shí)以川斷、杜仲、牛膝補(bǔ)益腎氣。為固攝精微，可酌加芡實(shí)、覆盆子、益智仁等收澀之品以協(xié)同減輕血尿、蛋白尿。

1.2.2?調(diào)和三焦，兼以從肝論治?《醫(yī)學(xué)入門》中提及：“腎與三焦相通，腎病宜調(diào)和三焦”，濕熱之邪瘀阻三焦，氣機(jī)不暢，患者可表現(xiàn)為惡心欲吐，食而不化。《素問(wèn)》提及：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經(jīng)》中記載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”[4]，三焦調(diào)和方使水道通暢，氣機(jī)充盈，可驅(qū)邪外出，又可清源扶正。其中，以暢通中焦為主，因中焦是氣血生化之源泉，氣機(jī)升降之樞紐，用藥方面，邱老多選用郁金、陳皮、佛手，理脾胃之氣，以杏仁、大腹皮等藥物行氣利水。在選方方面，邱老多以三仁湯加減斡旋三焦，祛濕行氣，使陽(yáng)氣敷布，濕濁消散、濕熱清化。

邱老通調(diào)三焦時(shí)常兼顧疏肝理氣，從肝論治，肝藏血，主疏泄，脾胃之消化吸收、腎精的藏泄全賴肝氣之條達(dá)，而腎炎的病因多為邪氣內(nèi)陷與正氣內(nèi)虛，可影響肝的疏泄，多以郁金、川楝子疏肝理氣，疏肝以行氣，三焦并行。

1.2.3?注重涼血止血?慢性腎臟病早期多表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿，病機(jī)以脾虛血熱為主，故在健脾益氣同時(shí)，應(yīng)投以涼血止血之品如小薊、茜草根、紫草等;在風(fēng)邪內(nèi)侵時(shí)風(fēng)邪與熱邪相互促進(jìn)，即風(fēng)火相煽，嚴(yán)重?fù)p傷脾腎之功能，從而導(dǎo)致蛋白尿加重，佐以蟬衣、荊芥等祛風(fēng)之品，風(fēng)邪去則火勢(shì)立微，病情趨于緩和。

2?對(duì)晚期慢性腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1?對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?慢性腎病后期，多為失代償期，最終發(fā)展為尿毒癥，邱老認(rèn)為，該階段，腎病病機(jī)仍為本虛標(biāo)識(shí)，本虛主要以陰陽(yáng)兩虛為主，標(biāo)實(shí)主要以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為主，故治療多運(yùn)用滋陰溫陽(yáng)，泄熱解毒。瘀血貫穿于疾病發(fā)展的始終，故應(yīng)合理辨證，

適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀法。濕毒者，為陰邪，腎臟者，居下焦，同氣相求，封藏失職，

精微外泄，發(fā)為尿濁;瘀毒者，病勢(shì)膠著，氣機(jī)阻遏，血行不暢，實(shí)而化瘀;元?dú)馓摀p，氣機(jī)無(wú)權(quán)，新血不生，瘀濁不祛，虛而為瘀。遷延日久，風(fēng)濕瘀毒，虛實(shí)內(nèi)外，多臟累及，以致衃濁互結(jié)，腎絡(luò)癥瘕，溺毒積損，腎臟衰敗。

2.2?遣方用藥特點(diǎn)

2.2.1?通腑泄?jié)?慢性腎病后期，脾之降濁功能嚴(yán)重失調(diào)，濁毒不能從膀胱水道排出，此時(shí)輔以通腑瀉濁，從而增加代謝廢物從腸道排出顯得尤為重要。對(duì)于瘀熱內(nèi)盛、腑實(shí)之人，應(yīng)投以大黃清熱通腑，大黃是晚期腎病臨床非常喜用的中藥，具有泄?jié)岫?、行瘀血、破積滯之功。藥理研究證明，對(duì)于腎病大黃有以下作用：降低肌酐、尿素氮，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，延緩腎纖維化，改善腎臟血流量;大黃的運(yùn)用在中藥灌腸治療慢性腎衰病中也得到一致認(rèn)同，臨床療效可見(jiàn)[5-6]。對(duì)于陽(yáng)虛畏寒之人，應(yīng)予以肉蓯蓉等溫通之品;對(duì)于陰虛腸燥之人，則可給予柏子仁、桃仁以潤(rùn)腸利氣通便。由于CKD后期，患者脾胃功能偏弱，用藥需顧護(hù)脾胃，常用柔和益腎之品（如菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉、潼蒺藜等）柔潤(rùn)補(bǔ)腎之藥，慎用附子、肉桂等剛燥補(bǔ)腎之藥[7]，唯恐剛燥類藥物助熱化火伐肝腎之陰。

2.2.2?從瘀論治?CKD 屬于沉疴久病，因久病必虛，虛久則瘀，故最終因正氣虛衰，脾腎失職，導(dǎo)致濕、瘀、濁、毒壅滯體內(nèi)，發(fā)為本病。CKD晚期患者治療中，均應(yīng)適量使用活血化瘀藥物[8-10]。后期以養(yǎng)血活血為主，多用丹參、雞血藤、赤芍、桃仁、牛膝諸藥。伴熱證者可加赤芍、牡丹皮，伴血虛者可加當(dāng)歸，伴寒證者可加淫羊藿、雞血藤，腰膝酸軟明顯，可加用牛膝、杜仲、川續(xù)斷等。

邱老臨床不斷豐富治療慢性腎臟病臨床經(jīng)驗(yàn)，并“衷中參西”，從慢性腎病不同分期辨證論治，辨證施方，確保臨床選用方藥的針對(duì)性，從而確保臨床療效。

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（收稿日期：2020-04-01）