林澄 陳治軍 秦朝生 龍小菊

對(duì)于股骨骨折需行手術(shù)的病人而言，術(shù)前的各 種檢查治療及挪動(dòng)常帶給病人疼痛及焦慮的情緒。由于椎管內(nèi)麻醉前擺放體位所造成的疼痛刺激常導(dǎo)致麻醉穿刺難度增大，病人自身疼痛難忍，甚至可誘發(fā)心血管不良事件。隨著外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的開展，多模式鎮(zhèn)痛在臨床得到廣泛應(yīng)用。腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯（suprainguinal fascia iliaca block, SIFIB）操作簡(jiǎn)單、易于實(shí)施，近年來(lái)常用于髖部骨折病人麻醉前鎮(zhèn)痛［1］，但神經(jīng)阻滯過程中仍可能出現(xiàn)阻滯不全，影響鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果［2］。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、止痛效果好，鼻腔給藥比靜脈給藥更為簡(jiǎn)單易行，且經(jīng)鼻黏膜給藥的生物利用度較高［3］。本研究旨在觀察不同劑量右美托咪定滴鼻聯(lián)合SIFIB對(duì)股骨近端骨折病人術(shù)前鎮(zhèn)靜效果的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019 年1 月至2020 年1 月在我院行股骨近端骨折手術(shù)治療的病人；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史；②嚴(yán)重肝腎疾??；③嚴(yán)重心動(dòng)過緩，基礎(chǔ)心率＜50次/min；④鼻部外傷；⑤鼾癥；⑥麻醉藥物過敏史。

二、一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前病人或家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為三組，分別給予0.5 μg/kg 右美托咪定（D1 組）、1 μg/kg 右美托咪定（D2 組）和生理鹽水（對(duì)照組）滴鼻。三組病人的性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、研究方法

病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均不給予麻醉前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈輸液通道。

三組病人均由一名不知情的麻醉醫(yī)師進(jìn)行滴鼻操作。右美托咪定用生理鹽水稀釋，每側(cè)鼻腔1 ml，輕輕按壓兩側(cè)鼻翼使鼻黏膜充分吸收。而后將超聲探頭放置在腹股溝韌帶上方，用短軸掃描識(shí)別股動(dòng)脈、縫匠肌，之后將縫匠肌放在屏幕中央，向頭側(cè)移動(dòng)探頭追蹤到髂前上棘，其下陰影內(nèi)側(cè)是髂肌。待確定了髂前上棘和髂肌，將超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向病人肚臍，此時(shí)超聲下從淺入深依次可辨別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌、髂肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。待獲得最佳超聲圖像后（圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)由探頭外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖位于髂筋膜下時(shí)，注入0.375%羅哌卡因30 ml。通過冷感消失法測(cè)定股骨干外側(cè)、前側(cè)皮膚感覺（相對(duì)應(yīng)于股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)）來(lái)判斷阻滯是否有效。病人于神經(jīng)阻滯20 min后由骨科醫(yī)師協(xié)助擺放椎管內(nèi)麻醉體位，由另一名不知情的麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯及體位擺放完成后的相關(guān)評(píng)估。

四、觀察指標(biāo)

記錄病人滴鼻前（T0）、神經(jīng)阻滯前（T1）、神經(jīng)阻滯后10 min（T2）、擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)（T3）的MAP、心率、SpO2、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和焦慮視覺模擬評(píng)分（anxiety visual analog test, AVAT）法［4］。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為清醒、焦慮躁動(dòng)；2分為平靜合作，具有定向力；3分為嗜睡并能聽從指令；4分為入睡可喚醒；5 分為入睡后輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為入睡后呼喚不醒。焦慮評(píng)分：一根長(zhǎng)100 mm的直線，0 mm代表完全無(wú)焦慮，100 mm代表最劇烈的焦慮，由病人根據(jù)其自覺焦慮程度在直線上作標(biāo)記，記錄長(zhǎng)度（mm）。

圖1 超聲引導(dǎo)下SIFIB成像圖

表1 三組病人的一般資料比較

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析或卡方檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血流動(dòng)力學(xué)的比較

三組病人T0～T3時(shí)的心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.059，P＜0.001），D1 組、D2 組、對(duì)照組的心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.495，P=0.037），不同時(shí)間點(diǎn)和分組間存在交互作用（F=4.657，P＜0.001）。T2、T3時(shí)，D1 組、D2 組的心率與對(duì)照組相比明顯減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

D1 組、D2 組、對(duì)照組的MAP、SpO2比較，組間、組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3、4）。

二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及焦慮評(píng)分的比較

與T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)三組的VAS評(píng)分均有所下降。三組病人T0～T3時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=75.362，P＜0.001），D1 組、D2 組、對(duì)照組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.172，P=0.317），不同時(shí)間點(diǎn)和分組間無(wú)交互作用（F=0.899，P=0.497）。詳見表5。

三組病人T0～T3時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.829，P＜0.001），D1 組、D2組、對(duì)照組的焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.873，P＜0.001），不同時(shí)間點(diǎn)和分組間存在交互作用（F=4.587，P＜0.001）。T2 時(shí)，D2 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于D1組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

表2 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)心率的比較（±s，次/分）

表2 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)心率的比較（±s，次/分）

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 80.0±11.0▲79.4±10.9▲87.8±9.0注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05 88.7±10.6 90.1±7.2 85.6±7.1 89.8±7.3 92.0±6.9 90.3±5.1 76.5±10.8▲74.7±12.2▲87.7±8.3

表3 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）

表3 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 86.4±9.2 90.3±7.2 87.9±10.3 91.0±8.7 88.6±5.8 88.9±7.4 88.6±8.8 89.8±7.8 89.3±6.7 89.7±6.0 86.0±5.6 91.6±7.4

三組病人T0～T3時(shí)的焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=122.043，P＜0.001），D1組、D2組、對(duì)照組的焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.285，P＜0.001），不同時(shí)間點(diǎn)和分組間存在交互作用（F=3.828，P=0.002）。與T0時(shí)比較，T2、T3時(shí)三組的焦慮評(píng)分均明顯下降；T2、T3時(shí)，D2組明顯低于D1組和對(duì)照組，詳見表7。

表4 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SpO2的比較（±s，%）

表4 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)SpO2的比較（±s，%）

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 97.5±1.4 98.1±1.2 97.7±1.6 97.6±1.3 98.7±1.2 98.0±1.5 98.4±1.1 97.9±1.3 97.8±1.3 97.5±1.2 97.6±1.7 97.5±1.3

表5 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表5 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s，分）

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 4.9±0.8 5.4±0.8 5.1±0.6 5.1±0.8 5.2±0.9 5.4±0.9 2.9±0.9 3.2±0.9 3.2±0.7 4.1±0.8 3.8±0.8 3.7±0.7

表6 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s，分）

表6 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（±s，分）

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 1.6±0.4▲2.3±0.8 1.4±0.5▲1.5±0.6 1.7±0.6 1.2±0.4注：與D2組比較，▲P＜0.05 1.2±0.4 1.1±0.3 1.1±0.3 1.1±0.3 1.2±0.4 1.3±0.4

表7 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮評(píng)分的比較（±s，分）

表7 三組病人不同時(shí)間點(diǎn)焦慮評(píng)分的比較（±s，分）

注：與T0時(shí)比較，*P＜0.05；與D2組比較，▲P＜0.05

指標(biāo)D1組D2組對(duì)照組例數(shù)20 20 20 T0 T1 T2 T3 53.5±8.1*▲39.1±9.5*60.0±10.7*▲75.0±11.5 66.5±9.3 74.0±13.9 76.0±14.4 72.6±12.0 75.5±11.4 55.5±21.6*▲41.0±7.0*58.1±14.2*▲

討 論

股骨近端包括股骨頭、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子等，是老年人股骨骨折的好發(fā)部位，且病人多合并多種內(nèi)科疾病，因此椎管內(nèi)麻醉成為此類病人重要的麻醉選擇。然而，病人麻醉體位擺放時(shí)因骨折斷端移位產(chǎn)生的疼痛雖程度劇烈，卻由于持續(xù)時(shí)間短，長(zhǎng)期受到臨床忽視。股骨骨折引起的疼痛刺激產(chǎn)生的不良應(yīng)激和不同程度的緊張和焦慮均可能增加病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這個(gè)問題，近年來(lái)中國(guó)老年髖部骨折病人麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見中指出超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單有效，建議早期開展［5］。Hebbard 等［1］在六具尸體腹股溝韌帶上方髂筋膜間隙注射染色劑，發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)都被染色，由此進(jìn)一步提出了SIFIB。Eastburn 等［2］發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中行SIFIB 的病人中，有6%的病人不能阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象。

右美托咪定可以通過鼻腔、靜脈和肌肉注射，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，而不會(huì)引起呼吸抑制［3］。既往多研究右美托咪定靜脈或混入局麻藥的給藥方式對(duì)術(shù)中、術(shù)后麻醉和鎮(zhèn)痛的影響。孫可等［6］采用Dalens 法髂筋膜間隙穿刺，發(fā)現(xiàn)在股骨近端骨折病人中，1 μg/kg右美托咪定混合0.4%羅哌卡因30 ml進(jìn)行阻滯可有效緩解被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛，無(wú)明顯不良反應(yīng)。Talon 等［7］研究證實(shí)麻醉誘導(dǎo)前鼻腔注射2.0 μg/kg右美托咪啶可明顯改善鎮(zhèn)靜，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，優(yōu)于口服咪達(dá)唑侖。Wang等［8］研究發(fā)現(xiàn)鼻腔注射右美托咪定作為患兒麻醉前用藥，可為牙科全麻術(shù)前提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，并且降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究選擇簡(jiǎn)單易行的右美托咪定鼻腔給藥方式，發(fā)現(xiàn)1.0 μg/kg組在擺體位前的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用效果優(yōu)于0.5 μg/kg，且不影響病人的呼吸功能。1.0 μg/kg組致心率減慢程度強(qiáng)于0.5 μg/kg 組，但心率變化仍在正常范圍內(nèi)，這與Wu等［9］報(bào)道結(jié)果相符。與滴鼻前相比，三組病人行SIFIB 后，VAS 均有下降，但三組病人間無(wú)明顯差異。近期一項(xiàng)對(duì)120例全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，術(shù)中使用鼻內(nèi)低劑量右美托咪定可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后急性期阿片類藥物的用量和交感神經(jīng)反應(yīng)［10］。本研究中觀察手術(shù)前擺體位過程中的鎮(zhèn)靜效果，發(fā)現(xiàn)右美托咪定滴鼻有較好效果，可能也與降低了病人的交感神經(jīng)反應(yīng)相關(guān)。

綜上所述，1.0 μg/kg 右美托咪定滴鼻聯(lián)合腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于股骨近端骨折病人麻醉擺體位前有較好的鎮(zhèn)靜效果，可降低病人的恐懼焦慮等不適體驗(yàn)，同時(shí)不明顯影響病人的心率、血壓和通氣功能。