喬高山 顧英駿 朱成棟 朱樂(lè)銀 萬(wàn)春寶 印文彩

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科最成熟有效的治療技術(shù)之一［1］，但病人滿意度仍然有提升的空間，更小的創(chuàng)傷，更快的康復(fù)期望，多種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［2-5］。SuperPATH 微創(chuàng)入路是經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙的髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)入路，有學(xué)者認(rèn)為該入路是常規(guī)后側(cè)入路改良而來(lái)，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握［4］；也有學(xué)者認(rèn)為該入路與常規(guī)入路在手術(shù)操作上存在較大差異，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［5］。

我科自2015 年11 月起采用SuperPATH 微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾患，取得了滿意的臨床效果。本文回顧性分析比較了2015 年11 月至2017 年11 月在本院采用SuperPATH 入路或常規(guī)入路行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的205例髖關(guān)節(jié)疾患病人的臨床資料，以總結(jié)SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察和學(xué)習(xí)體會(huì)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等髖部疾患而行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②股骨頸骨折Garden Ⅳ型而行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；③置換手術(shù)采用SuperPATH 入路或常規(guī)入路；④既往無(wú)髖部手術(shù)史；⑤無(wú)意識(shí)障礙；⑥接受定期隨訪并配合相關(guān)治療措施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度肥胖；②關(guān)節(jié)畸形；③關(guān)節(jié)僵硬者；④術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大；⑤有髖部手術(shù)史；⑥髖部有感染灶。

二、一般資料

共納入205 例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組。采用SuperPATH 入路的102 例納入SuperPATH 組，其中男36 例，女66 例，年齡為（75.2±18.9）歲；股骨頭壞死37 例，股骨頸骨折58 例，骨性關(guān)節(jié)炎7 例。采用常規(guī)后外側(cè)入路的103 例納入常規(guī)組，其中男40 例，女63 例，年齡為（71.1±17.6）歲；股骨頭壞死31 例，股骨頸骨折65 例，骨性關(guān)節(jié)炎7 例。兩組病人的性別、年齡、相關(guān)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

205例病人術(shù)前半小時(shí)均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇大小型號(hào)合適的假體。

（一）SuperPATH手術(shù)方法

病人取側(cè)臥位，自大轉(zhuǎn)子尖端向近端切開(kāi)，長(zhǎng)約6～8 cm。分離臀大肌筋膜，顯露臀中肌，穿過(guò)臀中肌和臀小肌的間隙，將Cobb調(diào)位器置于梨狀肌和臀小肌間隙，向兩側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)上方關(guān)節(jié)囊，于梨狀窩頂點(diǎn)股骨開(kāi)髓、擴(kuò)髓，置入股骨柄假體。原位切除股骨頭。距離股骨大轉(zhuǎn)子頂端6～8 cm 股骨干后2 cm 左右建立經(jīng)皮輔助通道，直視下對(duì)髖臼進(jìn)行磨挫，置入髖臼假體［6］。試模復(fù)位后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，置入合適的組配式股骨頸、股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)（頸-頭復(fù)位），修復(fù)關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口（圖1）。

（二）常規(guī)后外側(cè)入路

病人取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心作弧形切口，長(zhǎng)約15 cm。暴露并切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋內(nèi)收使髖關(guān)節(jié)后脫位，于小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm 處行股骨頸截骨。顯露髖臼，磨挫髖臼后置入髖臼假體。顯露股骨近端，開(kāi)髓、擴(kuò)髓，置入股骨假體，股骨頭試模后假體置入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)（頭-臼復(fù)位）［7］，修復(fù)外旋肌及關(guān)節(jié)囊，留置引流管并關(guān)閉切口（圖2）。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后常規(guī)予止痛、預(yù)防血栓、預(yù)防感染等處理。常規(guī)組術(shù)后下肢外展臥床1 周。Super-PATH組術(shù)后無(wú)需分腿固定，術(shù)后6 h起在醫(yī)生指導(dǎo)下扶助行器下床活動(dòng)。

五、觀察指標(biāo)

收集兩組病人的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。以手術(shù)累積量為橫坐標(biāo)，每連續(xù)5 例的平均手術(shù)時(shí)間為縱坐標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖擬合出線性回歸曲線反應(yīng)學(xué)習(xí)曲線，計(jì)算不同階段曲線斜率反應(yīng)學(xué)習(xí)曲線變化。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)行組間數(shù)據(jù)比較；并發(fā)癥例數(shù)等計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

205 例病人隨訪6～25 個(gè)月，平均為12.3 個(gè)月。常規(guī)組的下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度均較SuperPATH組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較SuperPATH組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 病人，女，63歲，左側(cè)股骨頭壞死，行SuperPATH 入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 a：體位及切口標(biāo)志；b：肌間隙-上方關(guān)節(jié)囊入路；c：股骨成形、假體植入、股骨頸截骨；d：經(jīng)皮輔助通道：髖臼磨挫、假體植入；e：復(fù)位髖關(guān)節(jié)（頭-頸復(fù)位）；f：切口外觀；g：術(shù)前X線片顯示左側(cè)髖股骨頭壞死塌陷；h：術(shù)后X線片顯示假體位置良好

圖2 病人，女，68歲，左側(cè)股骨頭壞死，行常規(guī)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 a：體位及切口標(biāo)志；b：切斷外旋肌群、關(guān)節(jié)后脫位、股骨頸截骨；c：髖臼磨挫、假體植入；d：股骨成形、假體植入；e：復(fù)位髖關(guān)節(jié)（頭-臼復(fù)位）；f：切口外觀；g：術(shù)前X線片顯示左側(cè)髖股骨頭壞死塌陷；h：術(shù)后X線片顯示假體位置良好

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較（±s）

組別常規(guī)組SuperPATH組t值P值例數(shù)103 102--手術(shù)時(shí)間（min）81.5±11.8 78.6±16.1 3.691 0.867切口長(zhǎng)度（cm）14.9±1.8 6.8±1.1 20.852＜0.001術(shù)中出血量（ml）506.8±140.4 223.4±74.9 14.283＜0.001下地活動(dòng)時(shí)間（d）8.1±1.4 1.6±1.2 26.342＜0.001住院時(shí)間（d）12.1±1.7 7.6±1.2 17.376＜0.001

SuperPATH組發(fā)生脫位1例、假體周圍骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%（2/102）；常規(guī)組發(fā)生脫位3例、假體周圍骨折4例、深靜脈血栓1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.74%（9/103），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.637，P＜0.001）。

SuperPATH 組手術(shù)量在累積到30例前，平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，累積到第30例后學(xué)習(xí)曲線有明顯下降趨勢(shì)，曲線斜率為-1.18，即手術(shù)時(shí)間有明顯下降，累積到60例后依然持續(xù)下降（圖3）。

討 論

一、SuperPATH入路的優(yōu)勢(shì)

SuperPATH 入路由常規(guī)后側(cè)入路改良而來(lái)，符合“動(dòng)骨不傷筋”的微創(chuàng)理念，經(jīng)肌間隙進(jìn)入，不切斷任何肌肉，保留關(guān)節(jié)囊，借助微創(chuàng)器械和手段植入組配式假體［8］，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)。

（一）創(chuàng)傷小

SuperPATH入路的SuperCAP技術(shù)，主切口經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，長(zhǎng)為6～8 cm。手術(shù)經(jīng)梨狀肌臀小肌的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，不需要切斷周圍肌肉或肌腱，完整保留了外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，肌肉損傷小。SuperPATH入路的PATH通道技術(shù)，不需要外科脫位，過(guò)度扭轉(zhuǎn)下肢，減少組織牽拉損傷，降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。同時(shí)，創(chuàng)傷小也降低了感染的發(fā)生。本研究中，SuperPATH 組的切口長(zhǎng)度均7 cm 左右，切口長(zhǎng)度明顯短于常規(guī)組，無(wú)下肢深靜脈血栓、淺表/深部感染發(fā)生。

（二）出血少

常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要切斷外旋肌群和梨狀肌，手術(shù)過(guò)程中還需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位以及過(guò)度松解，大面積肌肉軟組織剝離、松解及關(guān)節(jié)脫位容易破壞組織周圍血管；同時(shí)，老年病人?；几哐獕?、血管硬化等疾病，損傷血管常不能正?；乜s，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多，有報(bào)道甚至可達(dá)700～2 000 ml［9］。而SuperPATH 入路中無(wú)血管界面，無(wú)需肌肉切斷及關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中出血量少［8］。本研究中，SuperPATH組的術(shù)中出血較少，均未放置引流管。

（三）疼痛輕

常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要外科脫位，都可造成術(shù)后疼痛較劇烈。大量研究表明，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，SuperPATH 微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后通過(guò)口服止痛藥即可有效控制術(shù)后疼痛［10］。

（四）快速康復(fù)

常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)顯露廣泛，需要切斷部分外旋肌，破壞了原有解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患肢功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，假體脫位率高。SuperPATH 整合了SuperCAP技術(shù)的股骨側(cè)準(zhǔn)備技術(shù)和PATH技術(shù)的髖臼側(cè)準(zhǔn)備技術(shù)，利用了臀中肌和梨狀肌間隙，不切斷任何肌肉和肌腱，保留關(guān)節(jié)囊［4］，最大程度地保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍“軟組織封套”的完整性［10］，從而保證了即刻關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺(jué)。提高早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)動(dòng)力是微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速恢復(fù)更大范圍活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)［6］，SuperPATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后無(wú)特殊功能限制（如下蹲穿鞋襪、側(cè)臥），也無(wú)特殊康復(fù)訓(xùn)練要求，可早期下地，明顯減少深靜脈血栓形成及墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中SuperPATH 組病人術(shù)后最快僅6 h 便可下地行走，下地時(shí)間為（1.6±1.2）d、住院時(shí)間為（7.6±1.2）d，均顯著短于常規(guī)組的（8.1±1.4）d、（12.1±1.7）d，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于常規(guī)組。

二、SuperPATH入路的學(xué)習(xí)曲線

圖3 手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)累積量的變化關(guān)系

SuperPATH 技術(shù)采用常規(guī)后入路的一部分，對(duì)于習(xí)慣傳統(tǒng)后入路的醫(yī)師容易上手，而且在手術(shù)過(guò)程中可即時(shí)延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)變成標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，可進(jìn)可退［5］，但SuperPATH 與常規(guī)入路在手術(shù)操作上仍存在較大差異，要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)過(guò)程。規(guī)范化、程序化的手術(shù)方式，100個(gè)以上連續(xù)性病例資料，可被用來(lái)學(xué)習(xí)曲線的基準(zhǔn)的研究［11］。本研究（SuperPATH組102例、常規(guī)組103例）顯示，SuperPATH組的手術(shù)時(shí)間在累積到30例前長(zhǎng)于常規(guī)組，這可能與早期手術(shù)熟練度欠缺有關(guān)。累積到30 例后平均手術(shù)時(shí)間明顯下降，累積到60例后依然持續(xù)下降，說(shuō)明了SuperPATH 技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，并且其學(xué)習(xí)曲線有較強(qiáng)的可擴(kuò)展性［5］。這就要求手術(shù)醫(yī)師不但要有豐富的常規(guī)后入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要熟悉SuperPATH手術(shù)入路、手術(shù)器械和手術(shù)操作，不斷提高手術(shù)技巧。

三、手術(shù)體會(huì)

1.軟組織保護(hù)微創(chuàng)入路的精髓是肌肉、后方軟組織的保護(hù)。肌肉的生理特性顯示，當(dāng)肌肉牽拉延長(zhǎng)超過(guò)原長(zhǎng)度的180%，將遭受不可逆損傷［12］，因此術(shù)中應(yīng)避免軟組織過(guò)度牽拉。如果顯露或復(fù)位困難，可行梨狀肌適當(dāng)松解，術(shù)畢予以縫合［13］。切口縫合時(shí)可行皮膚修整，避免引起皮膚壞死等。

2.股骨側(cè)處理股骨頭保留在原位，根據(jù)原始解剖前傾角度進(jìn)行髓腔成形，置入股骨假體符合生理解剖前傾。擴(kuò)髓過(guò)程中髓腔鉸刀與梨狀肌需靠近，對(duì)線打入股骨柄，以保證位于髓腔中心。

3.髖臼側(cè)處理卵圓窩底是髖臼磨挫深度判斷標(biāo)準(zhǔn)。與常規(guī)手術(shù)不同，常規(guī)小號(hào)銼容易挫太深，特別是骨質(zhì)疏松，適當(dāng)保留軟骨下骨，避免磨挫太深。經(jīng)皮通道磨挫髖臼時(shí)，骨鉤插入髓腔銼將股骨牽向前方，通過(guò)通道，按（前傾角5°～25°、外展角30°～50°）“安全區(qū)”磨挫［14］及置入髖臼假體。本研究中Super-PATH組1例骨鉤插入髓腔銼將股骨向前方牽拉時(shí)，骨鉤滑脫致股骨大粗隆骨折，予以鋼絲環(huán)扎固定，術(shù)后3個(gè)月愈合。

4.試模復(fù)位 SuperPATH組配式假體可以通過(guò)長(zhǎng)短頸（頭），前后傾（8°、15°），內(nèi)外翻（8°、15°）多種試模測(cè)試調(diào)整股骨假體頸長(zhǎng)、前傾角、偏心距。試模復(fù)位后，作各方向大幅度運(yùn)動(dòng)，看有無(wú)撞擊和松緊度或脫位趨勢(shì)，判斷外展角及前傾角是否正確，最終選擇最合適的組配式假體置入。本研究中SuperPATH組1例術(shù)后發(fā)生反復(fù)脫位，考慮軟組織張力偏小，再次手術(shù)短頸改用長(zhǎng)頸（+9 mm），未再脫位。

SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，可實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，但SuperPATH 技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線［5］，要求手術(shù)醫(yī)師循序漸進(jìn)，選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，熟練手術(shù)操作，不斷提高手術(shù)技巧。