張世磊 閆銘 丁子毅 羅卓荊

隨著社會的高速發(fā)展，交通運輸業(yè)和建筑業(yè)也蓬勃發(fā)展，脊柱骨折的病人越來越多。胸腰椎骨折是脊柱損傷中最常見的損傷類型，約占脊柱損傷的90%［1］。傳統(tǒng)的后路切開復位椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折安全、有效［2-3］，但需要廣泛剝離腰背部肌肉，會不同程度造成椎旁肌肉損傷和脊神經(jīng)后支損傷，術后可能會出現(xiàn)腰背部疼痛、無力及肌肉萎縮等相關術后并發(fā)癥，且出血多，術后感染機會相應增加。

隨著脊柱微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展進步，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術應運而生，并且取得了良好的臨床療效。但由于目前主要的微創(chuàng)經(jīng)皮手術技術都需要在導航或“G”型臂X 線機的輔助下置釘，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣。

我們采用純A-P技術是通過只透視置釘椎體的絕對正位，不透視側位來確定進釘位置和方向，減少了透視次數(shù)和手術時間，最大程度地保護了椎旁肌肉，減少了術后腰背部疼痛等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前針對純A-P 微創(chuàng)經(jīng)皮技術的報道較少，本文回顧性分析了2013 年1 月至2016 年1 月采用純A-P技術經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎壓縮性骨折45例病人的臨床資料，并與同期行傳統(tǒng)開放手術的病人進行比較，探討純A-P 技術經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①符合單節(jié)段胸腰椎骨折臨床診斷標準；②經(jīng)術前CT、MRI 檢查診斷為胸腰椎壓縮性骨折合并后方韌帶復合體損傷或可疑損傷；③無神經(jīng)癥狀或者有輕微神經(jīng)癥狀，無需椎管減壓，胸腰椎損傷分型及損傷程度評分系統(tǒng)評分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）≥4分；④隨訪時間＞12個月。

排除標準：①資料不全或難以配合椎弓根螺釘治療者；②合并病理性骨折、嚴重肝腎功能異常及精神異常者；③存在嚴重的脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀及體征者；④陳舊性骨折者。

二、一般資料

共納入85例，根據(jù)手術方法不同將病人分為兩組。觀察組45 例，男24 例，女21 例；年齡為（34.3±10.5）歲（21～56 歲）；骨折節(jié)段：T1215 例，L118 例，L212 例。對照組40 例，男21 例，女19 例；年齡為（35.5±12.2）歲（23～62 歲）；骨折節(jié)段：T1213 例，L117 例，L210 例。所有病人均在傷后5 d 內接受手術治療。兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術方法

（一）觀察組

觀察組運用純A-P技術置入微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘。病人全身麻醉后取俯臥位，用體外定位確定傷椎和上下相鄰椎體，并標記置釘椎體椎弓根體表投影，拍攝置釘椎體絕對正位片（圖1）。

常規(guī)消毒鋪巾，于置釘椎體關節(jié)突體表投影處切開一長約1.0～1.5 cm 小切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，電凝止血。尖刀柄鈍性分離肌肉及軟組織，穿刺針探測關節(jié)突外緣進針點，穿刺針刺入關節(jié)突外緣皮質，“C”型臂X 線機透視確定進針位置和角度，進針點在椎弓根投影的外緣中點，穿刺針與上終板平行。將穿刺針置入椎弓根約2 cm（圖2 a），透視見穿刺針尖部已超過椎弓根投影的1/2，但未超過椎弓根投影內緣。置入導針4 cm，針尖投影超過椎弓根內緣，但未達到兩椎弓根連線中點，再次透視確定導針位置良好，同時以相同的方法在同一椎體另一側椎弓根置入導針。以相同的方法在骨折椎體另一鄰椎置入導絲。透視正側位（圖2 b、c），確定導絲位置良好。絲攻擴大釘?shù)?，分別擰入椎弓根螺釘，該螺釘為冠狀位可擺動，而矢狀位為固定的單平面螺釘。

圖1 置釘椎體絕對正位示意圖 可見椎體上終板位于一條線上，上終板與椎弓根投影呈切線，棘突投影與兩側椎弓根投影距離相等

表1 兩組病人的一般資料比較

圖2 純A-P 技術置入微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘a：穿刺針置入椎弓根約2 cm；b、c：穿入導絲后正側位X線片示導絲位置良好；d、e：復位后正側位X線片可見位置滿意

依據(jù)胸腰椎生理屈度，反向預彎縱行連接棒，穿入縱行連接棒，通過椎弓根釘體外延長桿適度撐開骨折椎體，預擰緊螺帽。透視滿意后（圖2 d、e），鎖緊螺帽，取出螺釘延長桿。沖洗切口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合，無菌包扎。

（二）對照組

對照組采用傳統(tǒng)開放手術置入椎弓根螺釘。病人全身麻醉后取俯臥位，體表定位標記傷椎及上下椎體。

常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心，取后正中直切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露椎板及關節(jié)突，先置入1枚定位針，透視確定目標椎體。于傷椎上下各一個椎體分別置入定位針，透視確定定位針位置良好。如有定位針位置不佳，則調整釘?shù)?，再次透視確定位置良好后再行椎弓根螺釘置入。絲攻擴大釘?shù)?，擰入椎弓根螺釘，該螺釘為單向螺釘，再次透視內固定位置良好。

反向預彎縱向連接棒，穿入縱向連接棒，適度撐開骨折椎體椎體復位，預擰緊螺帽。透視見復位滿意，鎖緊螺帽，安裝橫聯(lián)。沖洗切口，徹底止血，放置引流管1根，逐層縫合，無菌包扎。

四、術后處理

觀察組術后無引流，術后第1 天復查X 線片及CT，如無特殊情況則支具保護下地活動。對照組根據(jù)術后引流管引流情況拔除引流管，術后復查X 線及CT，支具保護下地活動。

五、術后觀察指標

（一）圍術期一般資料

記錄并比較兩組病人的總切口長度、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術中透視次數(shù)。

（二）臨床療效相關指標

收集并比較兩組病人入院時、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、術后末次隨訪的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分。

通過X線片或CT測量傷椎椎體前后緣高度、矢狀面后凸Cobb's角。由于傷椎之前椎體高度無法測量，則以傷椎上下椎體高度平均值作為原傷椎椎體高度。傷椎椎體高度=傷椎椎體實際高度/原傷椎椎體高度，矢狀位后凸Cobb's 角度即矢狀位X 線片傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板的夾角。

（三）置釘精確的評價

按Mobbs-Raley 簡易分級標準［4］評估置釘精確度。0級：椎弓根螺釘位于椎弓根皮質內；1級：椎弓根螺釘突破椎弓根壁≤2 mm；2級：椎弓根螺釘突破椎弓根皮質＞2 mm，但無神經(jīng)損傷癥狀；3 級：椎弓根螺釘突破椎弓根皮質并伴有并發(fā)癥，包括椎弓根骨折，螺釘穿透導致前側血管、神經(jīng)損傷，穿透導致內側或外側神經(jīng)損傷后遺留癥狀。0 級和1 級為精確置釘，2級和3級為不精確置釘。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk檢驗正態(tài)性。計量資料以均數(shù)±標準差形式表示。計量資料采用獨立樣本t 檢驗比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、圍術期一般資料

觀察組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間均顯著低于對照組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05，表2），但兩組的術中透視次數(shù)無顯著性差異（P＞0.05）。

二、臨床療效

病人出院后進行了1～1.5 年隨訪，平均隨訪時間為14個月。

兩組病人術后3 個月、術后末次隨訪時的VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、矢狀位后凸Cobb's 角與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但兩組術后3個月和末次隨訪時的各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表3。

三、置釘精確度

觀察組共置入180 枚椎弓根螺釘，0 級166 枚、1 級10 枚、2 級4 枚、3 級0 枚，置釘精確率為97.8%；對照組共置入160 枚椎弓根螺釘，0 級142 枚、1 級11 枚、2 級7 枚、3 級0 枚，置釘精確率為95.6%。兩組的置釘精確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組有1枚椎弓根螺釘突破椎弓根內側皮質，其余均為突破椎弓根外側皮質（圖3）。對照組有3 枚椎弓根螺釘突破椎弓根內側皮質，其余均為突破椎弓根外側皮質（圖4）。兩組均未出現(xiàn)螺釘穿透導致內側或外側神經(jīng)損傷，以及螺釘穿透導致前側血管、神經(jīng)損傷后遺留癥狀而需要翻修的情況。

討 論

傳統(tǒng)開放手術治療胸腰椎骨折對于胸腰段肌肉軟組織損傷較大，且不同程度地損傷后方韌帶結構復合體，易導致術后腰背部疼痛及無力癥狀，其對椎旁肌醫(yī)源性損傷，甚至抵消手術本身應有的效果［5］。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定手術能使骨折椎體快速愈合且能達到和開放手術相似的功能狀態(tài)［6-7］，操作相對簡單，廣泛應用于治療胸腰椎壓縮性骨折［8］。但由于目前主要的微創(chuàng)經(jīng)皮技術都需要在導航或“G”型臂X 線機輔助下進行，很大程度上限制了微創(chuàng)經(jīng)皮技術的推廣及應用；且由于需要反復調整進釘點及進釘方向，延長了手術時間，增加了病人的組織創(chuàng)傷，同時也因為需要反復透視增加了病人和醫(yī)生的輻射損傷。

表2 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 40--切口長度（cm）6.18±0.57 11.86±2.33-14.194＜0.001術中出血量（ml）40.70±18.37 206.54±55.56-17.667＜0.001手術時間（min）60.70±8.38 94.98±8.56-8.861＜0.001術后住院時間（d）2.86±0.61 5.08±1.02-11.955＜0.001透視次數(shù)（次）11.32±2.16 10.88±2.08 1.436 0.155

表3 兩組術前、術后3個月和末次隨訪的臨床療效相關指標（±s）

表3 兩組術前、術后3個月和末次隨訪的臨床療效相關指標（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

矢狀面后凸Cobb's角20.51°±6.13°6.76°±2.92°*7.16°±3.62°*21.26°±5.15°6.03°±3.37°*7.87°±3.06°*組別例數(shù)時間觀察組45對照組40術前術后3個月末次隨訪術前術后3個月末次隨訪VAS評分（分）8.60±0.86 3.42±1.43*3.22±0.75*8.21±0.84 3.57±1.26*3.18±0.20*ODI（%）65.96±7.14 10.07±2.71*8.55±3.71*63.47±6.65 11.52±4.92*10.74±4.87*傷椎椎體前緣高度（%）63.72±17.65 95.34±6.58*94.14±7.33*58.98±20.35 94.33±8.06*93.32±7.66*傷椎椎體后緣高度（%）92.05±4.55 99.02±2.25*98.57±2.38*91.32±4.36 99.42±3.20*99.33±2.57*

圖3 觀察組置釘影像資料 a：純A-P技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根內側皮質1級；b：純A-P技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側皮質1級；c：純A-P技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側皮質2級

圖4 對照組置釘影像資料 a：傳統(tǒng)開放技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側皮質1級；b：傳統(tǒng)開放技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根內側皮質2級；c：傳統(tǒng)開放技術置入椎弓根螺釘突破椎弓根內側皮質1級和突破椎弓根外側皮質1級

純A-P 技術只需要在“C”型臂X 線機下透視絕對正位片，不需要專門的設備，操作簡單，手術技術易于掌握。我們的研究選擇傳統(tǒng)開放腰椎手術作為對照組。

在圍術期相關指標方面，本研究中觀察組的總切口長度、術中出血量、手術時間、術后住院時間明顯低于對照組，提示純A-P 技術用于胸腰椎骨折病人有助于減輕病人因手術創(chuàng)傷造成的損傷，縮短了術后恢復時間，更利于病人術后恢復。兩組X 射線透視次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明純A-P技術并沒有因透視而增加醫(yī)生和病人的X線輻射損害。

臨床療效方面，兩組術后3個月、術后末次隨訪時的VAS評分、ODI、矢狀面后凸Cobb's角均較術前明顯降低（P＜0.05），傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度較術前明顯升高（P＜0.05），但兩組術后上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明純A-P經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術能達到跟傳統(tǒng)開放手術一樣的療效。

目前評估椎弓根螺釘置釘?shù)姆椒ㄝ^多，通過CT評估椎弓根螺釘置釘準確率的Mobbs-Raley 簡易分級標準結合了神經(jīng)癥狀和螺釘位置，易于學習，簡單實用［9-10］。Raley等［4］的一項回顧性研究表明，純A-P技術置釘準確率在90.3%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)置釘組。而本研究中觀察組與對照組的置釘準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明純A-P技術置釘準確率和傳統(tǒng)手術準確率相當，甚至高于傳統(tǒng)手術，表明純A-P技術手術安全可靠。

純A-P 技術作為一種脊柱微創(chuàng)手術技術，通過投射技術和進釘深度相結合，來判斷進釘?shù)臏蚀_性。進釘點的選擇應該是在椎弓根投影的外緣中點，穿刺針與上終板平行。穿刺針進針2 cm，針尖已超過椎弓根投影的一半，但不超過椎弓根內緣為宜。導針置入4 cm，針尖投影超過椎弓根內緣，但未達到兩椎弓根連線中點。因為需要透視置釘椎體絕對正位，因此對于透視要求較高，這樣在手術過程中能夠通過減少透視次數(shù)來降低X射線輻射帶來的損害。另外，術者需要有豐富開放手術經(jīng)驗，并且對胸腰椎解剖非常熟悉，這樣才能夠精確找到進釘點和進釘方向。純A-P 技術不僅僅適用于胸腰段，對于下腰椎壓縮性骨折同樣適用，可廣泛應用于胸腰段及腰椎壓縮性骨折。

純A-P微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎壓縮性骨折在恢復椎體高度、改善骨折后凸畸形方面均取得良好的療效，置釘準確率與開放手術相當，且具有創(chuàng)傷小、術后功能恢復快等優(yōu)點，可以在大多數(shù)醫(yī)院推廣運用，尤其適用于基層醫(yī)院。但該技術要求醫(yī)生有較高的解剖知識和開放手術經(jīng)驗，具有一定的學習曲線。