李勤 宋廣玉 袁揚(yáng)陽(yáng)

(連云港市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 連云港 222002)

目前醫(yī)院感染已成為世界性社會(huì)問(wèn)題，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，因醫(yī)院感染入住ICU治療的危重患者患病率高達(dá)12%，且呈逐年攀升趨勢(shì)〔1〕?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2016》中數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)國(guó)內(nèi)因心血管病危險(xiǎn)因素的流行，心血管疾病患病率仍居高不下，且呈持續(xù)增加的趨勢(shì)，每5位成年人中發(fā)生心血管病的就有2位〔2〕。心內(nèi)科患者多數(shù)伴有不同程度的心功能衰減，機(jī)體免疫力也較健康者低下，故成為醫(yī)院感染高危人群之一〔3〕。心內(nèi)科患者一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅會(huì)加重病情，還會(huì)影響正常治療的進(jìn)度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。

急性心肌梗死是臨床上極為常見(jiàn)且多發(fā)的心血管疾病，具有起病急、病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，部分患者常伴心力衰竭與心律失常，甚至部分伴心源性休克〔4〕。急性心肌梗死是中老年人群高發(fā)病、常見(jiàn)病，多數(shù)患者在發(fā)病期間常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，部分患者因病情危重需要住院治療，住院期間常需要解除各種感染源，因上述免疫力低下、合并基礎(chǔ)疾病等原因，極易發(fā)生醫(yī)院感染，對(duì)其疾病治療與機(jī)體恢復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)可能會(huì)降低患者左心室功能，增加住院治療期間病死率〔5〕。為降低急性心肌梗死患者住院治療期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)誘發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)影響因素給予合理防控，這就需要了解患者醫(yī)院感染的臨床特征及相關(guān)影響因素，但目前與之相關(guān)的研究并不多見(jiàn)，且不同醫(yī)院、不同地域、不同人群醫(yī)院感染情況也存在一定差異〔6〕。本研究對(duì)近5年收治急性心肌梗死患者醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析，旨在觀察急性心肌梗死患者醫(yī)院感染臨床特征，分析醫(yī)院感染可能的危險(xiǎn)因素，為未來(lái)住院治療急性心肌梗死患者醫(yī)院感染合理防控方案的設(shè)計(jì)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇連云港市第一人民醫(yī)院2014年3月至2019年3月接診并住院治療的1 141例急性心肌梗死患者，其中男741例，女400例；年齡50～85歲，平均(72.41±8.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床診斷確診，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔7〕中急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②全部患者接受住院治療；③全部患者及其家屬對(duì)本次研究的內(nèi)容均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙者；③合并其他免疫疾病導(dǎo)致的免疫功能低下者；④住院接受治療前已經(jīng)出現(xiàn)感染或使用其他免疫抑制藥物治療者；⑤家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，但不同意簽署知情同意書(shū)者。

1.2一般資料 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷詢(xún)問(wèn)并記錄患者一般情況，首先記錄患者的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、體重、身高等，同時(shí)記錄患者其他住院治療情況，包括合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕旱?，糖尿病符合《中國(guó)糖尿病防治指南》〔8〕中糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》〔9〕中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)記錄患者是否合并心力衰竭、心律失常，心力衰竭診斷符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》〔10〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心律失常診斷符合《實(shí)用臨床診療規(guī)范——心血管系統(tǒng)疾病(一)第一節(jié)心律失?！贰?1〕中心律失常相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)記錄患者治療情況，包括侵入性操作實(shí)施情況、住院治療期間H2阻滯劑使用情況及住院時(shí)間等。

1.3分組方法 住院期間注意觀察患者生命體征及臨床表現(xiàn)，對(duì)可疑感染者應(yīng)參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其是否屬于醫(yī)院感染，并對(duì)確診為醫(yī)院感染者實(shí)施病原菌培養(yǎng)，醫(yī)院感染的診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔12〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染，各部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸道感染：①上呼吸道感染：a臨床診斷：持續(xù)發(fā)熱>2 d，有鼻旁竇、鼻咽、扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)；b病原學(xué)診斷：在獲得臨床診斷后，分泌物培養(yǎng)或涂片結(jié)果顯示存在有意義的病原微生物(應(yīng)排除非感染性病因及普通感冒導(dǎo)致的急性炎癥)。②下呼吸道感染：a臨床診斷：出現(xiàn)痰黏稠、咳嗽，肺部濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱，嗜中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)升高，X線片結(jié)果顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性改變；b病原學(xué)診斷：在符合臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下列條件之一：篩選痰液培養(yǎng)連續(xù)2次分離同一種病原體，痰液樣本細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果分離出原菌數(shù)超過(guò)106cfu/ml，血培養(yǎng)或合并胸腔積液者胸液分離樣本培養(yǎng)出病原體，經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物檢出原菌數(shù)超過(guò)105cfu/ml，痰液或下呼吸道樣本分離出非呼吸道定植細(xì)菌或其他特殊病原菌，有組織病理學(xué)、免疫血清學(xué)病原學(xué)診斷證據(jù)。(2)泌尿道感染：臨床診斷：患者出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，或伴腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，伴或不伴高熱，且具備以下情況之一：①尿檢白細(xì)胞女性/男性高于10個(gè)/5個(gè)高倍視野，插導(dǎo)尿管患者結(jié)合其尿培養(yǎng)結(jié)果；②臨床確診為泌尿道感染，或抗菌治療有效判定為泌尿系統(tǒng)感染；病原學(xué)診斷：在符合臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列條件之一：①導(dǎo)尿或中段尿留取尿液培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺取尿培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性；③新鮮尿液樣本離心后顯微鏡檢結(jié)果顯示可見(jiàn)細(xì)菌；④患者雖然沒(méi)有癥狀，但在7 d內(nèi)留置導(dǎo)尿與內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示細(xì)菌檢出結(jié)果均為陽(yáng)性。將全部診斷為醫(yī)院感染的患者納入感染組，其余患者納入非感染組。

1.4觀察指標(biāo) 診斷并記錄1 141例急性心肌梗死患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，對(duì)比兩組一般情況，觀察并記錄感染患者臨床特征，將所有可能的危險(xiǎn)因素納入，并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，對(duì)其賦值后，將患者住院期間是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析找出可能的影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染臨床特征 1 141例急性心肌梗死患者住院治療期間發(fā)生醫(yī)院感染70例(6.13%)。其中包括52例(4.56%)呼吸道感染；泌尿系統(tǒng)感染18例(1.58%)。

2.1.1呼吸道感染臨床特征 52例呼吸道感染患者多伴發(fā)熱〔37例(71.15%)〕、呼吸道急性炎癥癥狀〔34例(65.38%)〕，22例(42.31%)痰黏稠，出現(xiàn)咳嗽等癥狀22例(42.31%)，肺部聽(tīng)診聞及濕啰音21例(40.38%)，經(jīng)X線片結(jié)果顯示可見(jiàn)18例(34.62%)炎性浸潤(rùn)性病變，18例(34.62%)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高，17例(32.69%)嗜中性粒細(xì)胞比例升高。

2.1.2泌尿道感染臨床特征 18例泌尿道感染患者中15例(83.33%)表現(xiàn)出尿痛，13例(72.22%)尿急，11例(61.11%)尿頻等尿路刺激癥狀，5例(27.78%)伴發(fā)熱，10例(55.56%)下腹觸痛，10例(55.56%)腎區(qū)叩痛。

2.2急性心肌梗死患者醫(yī)院感染影響因素單因素分析 年齡、心力衰竭、導(dǎo)尿管留置、氣管插管、住院時(shí)間可能是急性心肌梗死患者醫(yī)院感染影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 急性心肌梗死患者醫(yī)院感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3急性心肌梗死患者醫(yī)院感染影響因素多因素分析 將初次證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入并賦值(年齡：1=>70歲，0=≤70歲；心力衰竭：1=有，0=無(wú)；導(dǎo)尿管留置：1=有，0=無(wú)；氣管插管：1=有，0=無(wú)；住院時(shí)間：1=≥20 d，0=<20 d)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、心力衰竭、留置導(dǎo)尿管、氣管插管、住院時(shí)間長(zhǎng)可能是急性心肌梗死患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死患者醫(yī)院感染影響因素多因素分析

3 討 論

心血管內(nèi)科患者多存在年齡大、病程長(zhǎng)、抵抗力低下、伴不同程度的心力衰竭等特點(diǎn)，多數(shù)患者常因心功能不全誘發(fā)肺水腫、肺瘀積、器官組織灌注不全等不良情況，對(duì)器官及組織的正常功能產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，特別是隨著現(xiàn)代介入器械手術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，諸多有創(chuàng)操作的實(shí)施不僅沒(méi)有減少醫(yī)院感染的發(fā)生，反之還增加了諸多危重患者住院治療期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。

急性心肌梗死是常見(jiàn)且多發(fā)的心血管內(nèi)科疾病，患者因心功能減退，全身各重要組織灌注不足，致使機(jī)體抵抗力降低，為致病菌的侵入提供有利條件，尤其是部分合并心力衰竭者其常伴不同程度的肺水腫、肺瘀血、支氣管黏膜水腫充血等合并疾病，這將對(duì)患者的呼吸道防御功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，為病原菌的生長(zhǎng)繁殖提供條件，這些因素均增加了急性心肌梗死患者住院治療期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。急性心肌梗死患者一旦在住院治療期間發(fā)生醫(yī)院感染，將加重患者病情，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上還會(huì)增加患者住院期間病死風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死患者在住院治療期間醫(yī)院感染發(fā)生率為14.80%～27.27%〔15〕。本研究結(jié)果較上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果低，究其原因可能與我院近幾年對(duì)醫(yī)院感染防控工作展開(kāi)的重視度有關(guān)，醫(yī)院感染防控管理質(zhì)量提高，故醫(yī)院感染發(fā)生率也隨之下降，但依然呈高發(fā)趨勢(shì)。在分析醫(yī)院感染主要類(lèi)型方面結(jié)果顯示，70例患者中有52例屬于呼吸道感染，其他18例均為泌尿道感染，該結(jié)果與寧國(guó)強(qiáng)等〔16〕研究結(jié)果一致，提示呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治療期間主要醫(yī)院感染類(lèi)型，在臨床醫(yī)院感染防控工作開(kāi)展中應(yīng)引起重視。

隨著年齡的增加，老年人群機(jī)體抵抗力減弱，自身免疫功能降低，身體素質(zhì)明顯不及青壯年，且老年人群多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，加之臟器功能呈進(jìn)行性減退，相較于其他年齡較輕的患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染，預(yù)后受到的影響也更為嚴(yán)重。心力衰竭帶來(lái)的醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)可能與心力衰竭發(fā)生后導(dǎo)致的全身組織灌注不佳有關(guān)，患者全身組織器官灌注減少后，會(huì)影響機(jī)體抵抗力，隨著機(jī)體抵抗的降低，將為病原菌的侵入創(chuàng)造有利條件，從而增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管、留置導(dǎo)尿管等均屬于侵入性操作，急性心肌梗死患者多為中老年人群，這類(lèi)患者一旦發(fā)生往往病情危急嚴(yán)重，需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息接受治療，對(duì)于部分呼吸困難的患者在治療期間需要給予其氣管插管輔助通氣，同時(shí)部分無(wú)法自主排尿者需要給予其導(dǎo)尿管留置，此時(shí)病原菌可經(jīng)氣管插管及導(dǎo)尿管侵入患者機(jī)體內(nèi)，從而增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，且醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)隨著氣管插管、留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加?？梢?jiàn)醫(yī)院住院治療期間盡可能減少侵入性操作實(shí)施或縮短侵入性操作時(shí)間對(duì)減少醫(yī)院感染發(fā)生的重要意義〔17〕。醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，是諸多病原菌集合場(chǎng)所，部分患者病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者暴露在病原菌環(huán)境中的時(shí)間也延長(zhǎng)，故醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)升高〔18〕。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素提出如下對(duì)策：(1)在患者住院期間，除常規(guī)治療、對(duì)癥治療外，還應(yīng)積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，給予其合理的營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)能夠自行進(jìn)食者應(yīng)給予其具有針對(duì)性且合理的飲食指導(dǎo)，并指引患者盡可能每日進(jìn)行適當(dāng)體能鍛煉，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力及免疫力；(2)針對(duì)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的積極治療，盡可能在控制基礎(chǔ)疾病的條件下處理原發(fā)疾病，以縮短患者住院時(shí)間，若有必要可給予易感患者隔離治療及針對(duì)性保護(hù)；(3)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌意識(shí)、手衛(wèi)生意識(shí)；(4)盡可能減少患者住院期間侵入性操作的實(shí)施，若必須接受侵入性操作，應(yīng)積極做好感染防控工作，盡可能縮短侵入性操作開(kāi)展時(shí)間，以減少感染發(fā)生。因受研究樣本、研究條件等限制，本研究并未對(duì)各感染患者的病原菌特征及耐藥情況進(jìn)行分析，且未對(duì)不同感染患者的危險(xiǎn)因素單獨(dú)分析，得到的結(jié)果可能有一定偏差，所得結(jié)論的真實(shí)性還應(yīng)在未來(lái)展開(kāi)前瞻性、多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以證實(shí)。

綜上，呼吸道感染、泌尿道感染是急性心肌梗死患者住院治療期間主要醫(yī)院感染類(lèi)型，高齡、伴心力衰竭、導(dǎo)尿管留置、氣管插管、住院時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)增加急性心肌梗死患者住院治療期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這類(lèi)患者臨床應(yīng)提前做好防控工作，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，改善預(yù)后。