唐文波，都曉英，高 涌，徐 超

肺動(dòng)脈栓塞是急性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成致命性傷害，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-4]。下腔靜脈濾器(vena cava filter，VCF)可以有效地預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，最常用的手術(shù)方法是DSA下放置下腔靜脈濾器，而超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈濾器亦作為一種手術(shù)方式，逐漸成為DSA下放置腔靜脈濾器的有益補(bǔ)充，以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床上逐漸獲得重視和推廣。我院血管外科在超聲引導(dǎo)下放置下腔靜脈濾器21例，取得了良好的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年7月至2019年10月因下肢DVT形成行VCF置入術(shù)病人203例，術(shù)前均經(jīng)彩色超聲確診下肢 DVT，其中在超聲引導(dǎo)下放置VCF 21例(超聲引導(dǎo)組)，右側(cè)肢體7例，左側(cè)肢體14例，DVT病程1～10 d；其余182例行DSA下VCF植入術(shù)(DSA引導(dǎo)組)，右側(cè)肢體21例，左側(cè)肢體161例，DVT病程1～10 d。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 DSA引導(dǎo)組：下肢DVT并發(fā)肺栓塞者；對(duì)應(yīng)用抗凝藥有禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥者；髂股靜脈血栓伴有下腔靜脈漂浮血栓者；凝血功能異常有血栓風(fēng)險(xiǎn)，擬行手術(shù)取栓或?qū)Ч苋芩ㄕ?。超聲引?dǎo)組：除具備DSA引導(dǎo)組入組條件外，更適用于不便被搬動(dòng)的重癥；腎功能不全；造影劑過(guò)敏等病人。

1.3 方法

1.3.1 超聲引導(dǎo)組 超聲檢查：采用美國(guó)SonoSite便攜式彩超M-Turb超聲診斷儀，配備3.5 MHz的低頻凸陣探頭和5～12 MHz的高頻線(xiàn)陣探頭，根據(jù)不同的部位選擇不同頻率探頭，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，在其引導(dǎo)下行VCF置入。DSA引導(dǎo)組：在DSA下行下腔靜脈造影明確髂靜脈、下腔靜脈走行及其通暢情況，確定雙腎靜脈位置，穿刺及濾器置入方式與超聲引導(dǎo)組相似。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)組術(shù)前經(jīng)超聲科醫(yī)師確診下肢DVT形成，進(jìn)行濾器置入前再次明確血栓部位，并經(jīng)多普勒超聲檢查雙下肢靜脈、雙髂靜脈、下腔靜脈及雙腎靜脈。明確術(shù)中靜脈通路和下腔靜脈無(wú)血栓形成，測(cè)量腎靜脈以下段下腔靜脈橫徑和前后徑(<30 mm)[5]。對(duì)腎靜脈匯入下腔靜脈處、雙髂靜脈匯合處做體表標(biāo)記。DSA引導(dǎo)組明確碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，腎功能檢查無(wú)異常。

1.3.3 濾器置入 超聲引導(dǎo)組手術(shù)前一天晚上禁食水，空腹時(shí)間大于 8 h，取平臥位再次對(duì)標(biāo)記進(jìn)行核對(duì)，術(shù)中經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，置入引導(dǎo)絲，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲反射，確定導(dǎo)絲位于下腔靜脈內(nèi)無(wú)誤(見(jiàn)圖1)，然后沿導(dǎo)絲置人相應(yīng)型號(hào)鞘管(見(jiàn)圖2)，使鞘管頭端平腎靜脈入口位置(見(jiàn)圖3)。之后經(jīng)鞘管輸送腔靜脈濾器，當(dāng)濾器頭端在腎靜脈匯入口處下方約0.5 cm 時(shí)，釋放濾器，撤回鞘管，濾器釋放到位(見(jiàn)圖4)。DSA引導(dǎo)組穿刺健側(cè)股靜脈行髂靜脈及下腔靜脈造影術(shù)，明確健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈血流通暢情況，確定雙腎靜脈位置，植入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入輸送鞘管，DSA下觀(guān)測(cè)濾器頭端在腎靜脈匯入口處下方時(shí)，釋放濾器，撤回鞘管，濾器釋放到位。

1.3.4 術(shù)后處理 超聲引導(dǎo)組超聲即刻觀(guān)察濾器放置位置是否在預(yù)定位置，即位于腎靜脈匯入下腔靜脈處與雙髂靜脈匯合處之間；張開(kāi)是否良好。根據(jù)病人實(shí)際病情給予低分子肝素抗凝，或用華法令或利伐沙班(常規(guī)抗凝 6～12個(gè)月),口服華法林病人要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～3.0；同時(shí)應(yīng)用靜脈活性藥物如地奧司明或邁之靈。DSA引導(dǎo)組即刻經(jīng)鞘管行下腔靜脈造影觀(guān)察濾器位置、濾器形態(tài)、張開(kāi)情況、有無(wú)傾斜等。其余治療同超聲引導(dǎo)組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較2組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、濾器傾斜率及手術(shù)成功率。

1.5 術(shù)后隨訪(fǎng) 超聲引導(dǎo)組病人出院后每3～6個(gè)月復(fù)查彩色超聲，觀(guān)察下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈及濾器位置及血流通暢情況。DSA引導(dǎo)組術(shù)后3～6個(gè)月行X線(xiàn)復(fù)查觀(guān)察濾器位置。隨訪(fǎng)期間觀(guān)察2組病人VCF相關(guān)并發(fā)癥(肺栓塞、VCF脫落及移位、死亡等)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，超聲引導(dǎo)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間均低于DSA引導(dǎo)組(P<0.05～P<0.01)。超聲引導(dǎo)組發(fā)現(xiàn)1例濾器傾斜，DSA引導(dǎo)組9例，傾斜角度均小于20°，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、濾器傾斜率及手術(shù)成功率比較

超聲引導(dǎo)組14例左下肢深靜脈血栓形成病人經(jīng)右側(cè)股靜脈置入，7例右下肢深靜脈形成病人左側(cè)股靜脈置入。術(shù)后即刻超聲顯示VCF均位于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈開(kāi)口處至雙髂靜脈匯合處之間，濾器張開(kāi)完全、無(wú)變形。CDFI血流通過(guò)良好，腎靜脈血流匯入通暢。DSA引導(dǎo)組右側(cè)肢體DVT 20例，經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺置入VCF，左側(cè)肢體DVT 160例，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置入VCF；2例失敗，1例嚴(yán)重肥胖病人，穿刺時(shí)形成動(dòng)靜脈瘺而停止手術(shù)，1例為下腔靜脈閉塞而停止手術(shù)。2組均無(wú)穿刺點(diǎn)紅腫、血腫形成及穿刺血管血栓形成。經(jīng)抗凝祛聚等治療后病人臨床癥狀緩解，患肢腫脹消退。隨訪(fǎng)期間無(wú)VCF相關(guān)并發(fā)癥，2組均無(wú)術(shù)后發(fā)生肺栓塞，無(wú)死亡病例，無(wú)VCF脫落及移位情況出現(xiàn)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.32，P>0.05)。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是急性下肢DVT的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成致命性傷害，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。VCF可以有效地預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，最常用的手術(shù)方法是DSA下放置VCF，具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，不足之處如需要大型DSA儀器，醫(yī)患雙方均受到X線(xiàn)輻射傷害，對(duì)腎衰、造影劑過(guò)敏及搬動(dòng)困難的病人使用受限，因而超聲引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)作為一種手術(shù)方式，漸成為下放置VCF的有益補(bǔ)充，以其有明顯優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸獲得重視和推廣[3-8]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組置入VCF的成功率為100%(21/21)，傾斜率為4.76%(1/21)，與DSA引導(dǎo)下腔靜脈置入術(shù)的成功率98.90%(180/182)、傾斜率4.94%(9/182)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)組VCF置入術(shù)可達(dá)到DSA引導(dǎo)組水平，可為臨床治療提供一種新的選擇。

與DSA引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)比較，在彩色超聲引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)尤其適用于不便被搬動(dòng)的重癥病人，如重癥監(jiān)護(hù)室中需要呼吸機(jī)輔助呼吸的病人或伴有嚴(yán)重脊柱骨折、脫位或骨盆骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人。對(duì)于腎功能不全及造影劑過(guò)敏的病人亦是最佳選擇[9]，在床旁經(jīng)彩色多普勒超聲定位施行VCF置入術(shù)安全、方便[10-14]。進(jìn)行必要的胃腸道準(zhǔn)備，如術(shù)前禁食水8 h以上，必要時(shí)行導(dǎo)瀉和灌腸都是減少腸脹氣的方法[15]。同時(shí)，我們認(rèn)為腹部有開(kāi)放性創(chuàng)傷、因?yàn)檫^(guò)度肥胖和嚴(yán)重的腸脹氣，而導(dǎo)致彩色多普勒超聲探察下腔靜脈不滿(mǎn)意的病人不建議使用超聲引導(dǎo)。

我們開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一個(gè)階段，對(duì)已行VCF置入術(shù)的病人進(jìn)行超聲觀(guān)察，了解濾器在下腔靜脈的位置、回聲，其與左右腎靜脈的關(guān)系等，這個(gè)階段觀(guān)察了40例左右的病例。熟練地掌握了超聲掃查手法，對(duì)如何獲得最佳的下腔靜脈掃查圖像、如何準(zhǔn)確分辨鞘管及鞘頭的位置，以及血管中導(dǎo)絲的回聲特點(diǎn)、濾器軸位等積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。第二階段，超聲下觀(guān)察DSA引導(dǎo)放置下腔靜脈濾器的過(guò)程，觀(guān)察在超聲下導(dǎo)絲在下腔靜脈的回聲情況，觀(guān)察濾器具體定位時(shí)的超聲表現(xiàn)，釋放濾器時(shí)的超聲圖像，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)DSA下腔靜脈濾器置入時(shí)的導(dǎo)絲位置、鞘管位置、濾器定位與釋放過(guò)程，觀(guān)察超聲下與DSA下VCF釋放二者之間的對(duì)比；觀(guān)察約30例病人。第三階段，在前兩個(gè)階段的基礎(chǔ)上，行超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器植入術(shù)，并經(jīng)DSA下進(jìn)行驗(yàn)證，腔靜脈的直徑，濾器的位置，濾器的形態(tài)等，觀(guān)察約35例。第四階段，在床旁行超聲引導(dǎo)下VCF置入，常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中定位并做體表標(biāo)記，分別經(jīng)腹部進(jìn)行左右腎靜脈體表定位，同時(shí)于體表模擬濾器大致放置位置，并標(biāo)記濾器輸送鞘尾部位置，在沿導(dǎo)絲將輸送鞘放入體內(nèi)后，在原標(biāo)記點(diǎn)部位向前推進(jìn)2～3 cm,是比較適合的位置。在熟練掌握 DSA引導(dǎo)下VCF置入術(shù)后，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下VCF置入術(shù)，能有效提高手術(shù)成功率[16-18]。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)是可行和安全的，是DSA引導(dǎo)下VCF置入術(shù)的有益補(bǔ)充，值得臨床推廣。