吳 磊，沈龍山，朱晶潔，王大巍

顱內(nèi)動脈瘤(IA)是臨床常見的腦血管疾病，因腦動脈內(nèi)腔局限性非正常擴張致動脈壁瘤狀突出。該病是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血重要原因，具有較高致殘率和死亡率。因IA發(fā)生位置較特殊，病情重，使得診斷難度增大，影響到早期治療。瘤體血流動力學變化在IA發(fā)生發(fā)展、破裂中有著重要作用，會引起瘤體和載瘤動脈形態(tài)學發(fā)生改變[1]。所以，IA形態(tài)學改變能夠反映出瘤體的狀態(tài)變化，但對于是否具有預測價值臨床尚無統(tǒng)一看法，因而需更深入研究?，F(xiàn)階段，數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷IA的金標準，但費用較昂貴，且有一定創(chuàng)傷性，操作較為復雜。近年來，隨著影像學技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，CTA作為新型診斷技術(shù)，有著更高分辨率，且操作便捷、無創(chuàng)，在臨床上逐步應(yīng)用開來。本文主要對我院診治的103例IA病人的CTA診斷資料進行回顧性研究，分析破裂和未破裂動脈瘤瘤體的形態(tài)學特征表現(xiàn)，明確風險因素?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年5月診治的103例IA病人臨床資料，開展回顧性研究。本組病人均經(jīng)CTA檢查和DSA或手術(shù)確診，術(shù)前接受影像學檢查。動脈瘤破裂組納入標準：(1)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，滿足并接受CT血管造影檢查，經(jīng)DSA或手術(shù)確診；(2)既往無自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；(3)臨床資料完整，具有典型蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)。未破裂組納入標準：經(jīng)CTA、DSA或手術(shù)確診為未破裂動脈瘤，且無典型蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)。2組排除標準：(1)外傷性動脈瘤；(2) CTA成像質(zhì)量不佳無法評價形態(tài)學特征；(3)難于顯示瘤頸及與載瘤動脈解剖關(guān)系；(4)伴血管畸形。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。103例中，男49例，女44例；年齡37～79歲；單發(fā)動脈瘤94例，多發(fā)動脈瘤9例；破裂組動脈瘤78例(84個瘤體)，未破裂組動脈瘤25例(28個瘤體)。

1.2 方法

1.2.1 DSA檢查 應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的AlluraXper FD20型DSA機進行檢查，并備好高壓注射機，采用改良式Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈完成穿刺，選擇性穿刺超選到雙側(cè)頸內(nèi)動脈、前交通動脈、雙側(cè)椎動脈。在進行造影時，X線C臂需旋轉(zhuǎn)240°/4.1 s，并準確采集每秒30幀圖像，矩陣為1024×1024。

1.2.2 CTA檢查 應(yīng)用荷蘭Philips公司提供的Brilliance 64排128層螺旋CT，掃描方式為螺旋掃描，掃描方案為病人仰臥位，掃描范圍自主動脈弓至顱頂。頭頸部CTA掃重建矩陣512，準直器64×0.625，螺距0.923。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘普羅胺(370)60～80 mL，注射流率為4.0～4.5 mL/s，掃描條件為管電壓120 kV，管電流250 mAs/Slice，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，使用對比劑團注示蹤技術(shù)掃描。

1.2.3 圖像后處理 掃描獲取的容積數(shù)據(jù)傳輸至Philips公司提供的Extended Brilliance Workspace 4.5工作站對所得圖像進行后處理，應(yīng)用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)等行三維重建。為保證動脈瘤有關(guān)指標測量的準確性和一致性，由2名高年資神經(jīng)放射醫(yī)生分別獨立測定動脈瘤病人參數(shù)，將平均值應(yīng)用到后續(xù)分析中。

1.3 觀察指標 觀察并記錄本組病人破裂與未破裂數(shù)量，掌握單發(fā)病例和多發(fā)病例的破裂發(fā)生數(shù)量；同時要掌握本組病人的動脈瘤分布部位，主要是后交通動脈、前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈等，同時掌握動脈瘤數(shù)量、測定瘤體長度(即瘤體深度)、瘤頸寬度，同時計算出瘤體高度和瘤頸寬度比(AR)、瘤體深度和載瘤動脈直徑比(SR)、動脈瘤面積與瘤頸處載瘤動脈面積比值(面積比)的數(shù)值(見圖1)；同時觀察和統(tǒng)計本組病人的子囊數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗以及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 IA破裂發(fā)生情況 本組103例病人經(jīng)CTA檢查和DSA術(shù)中確診，瘤體破裂78例，占比75.73%，未破裂瘤體25例，占比24.27%。典型病例見圖2～3。

2.2 IA破裂和未破裂形態(tài)學特征對比 通過對破裂組和未破裂組病人CTA分析，瘤體大小、瘤體位置、AR 、SR、面積比及子囊數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IA破裂率以后交通動脈為主，其次是前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈，最后是后循環(huán)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.3 logistic回歸分析 以IA破裂為自變量，以表1存在統(tǒng)計學差異指標作為變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明瘤體大小、AR、SR、面積比是IA瘤體破裂的獨立風險因素(見表2)。

表1 IA破裂組和未破裂組形態(tài)學表現(xiàn)比較

表2 IA病人的形態(tài)學特征指標logistic回歸分析結(jié)果

分組n子囊數(shù)[n;(百分率)%]病灶位置[n;(百分率)%] 后交通動脈 前交通動脈 大腦中動脈 大腦前動脈 后循環(huán) 破裂組7847(60.26)26(33.33)19(24.36)18(20.08)9(11.54)6(7.69)未破裂組256(24.00)3(12.00)4(16.00)5(20.00)6(24.00)7(28.00)t—9.96?11.94?P—<0.01<0.05

3 討論

IA破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是致死致殘率較高的腦血管病，臨床發(fā)病原因主要是腦血管先天缺陷、動脈粥樣硬化等。以單發(fā)為主，多發(fā)相對較少。該病具有較高的死亡率，且在出血性腦血管病變中的死亡率更高，所以必須盡早診治，更好地改善預后[2]。

CTA是一種新型無創(chuàng)性診斷技術(shù)，臨床應(yīng)用日益廣泛，能夠較準確地顯示IA的病變表現(xiàn)，且能更全面、準確地預測病情發(fā)展情況，為臨床治療給予提供針對性的指導，而影響到預后，提升病人生存生活質(zhì)量[3]。CTA成像原理就是經(jīng)靜脈注射對比劑后，在靶血管內(nèi)及循環(huán)血中的濃度達到峰值，再通過CT掃描，將得到影像數(shù)據(jù)通過專業(yè)計算機軟件進行處理建立三維圖像，能夠更清晰地顯示顱內(nèi)動脈主干血管壁及周圍微動脈分支。在檢查中，要控制好對比劑流速，確保靶血管內(nèi)對比劑濃度較高，以提升掃描效果。但要注意的是，空間分辨力和對比劑注射流速直接關(guān)系到結(jié)果準確性[4]。

臨床學者[5]對未破裂IA病人進行5年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，多發(fā)IA的破裂發(fā)生率是6.8%，單發(fā)IA為1.9%，差異有統(tǒng)計學意義；多發(fā)IA破裂風險是單發(fā)IA的近2倍[6]。本研究中，單發(fā)IA破裂72例，多發(fā)IA破裂6例，發(fā)生率無明顯差異，這與有關(guān)研究報道的結(jié)果有所不同，原因可能是因為本研究資料的破裂病例和多發(fā)IA的樣本較少。另外，多發(fā)IA破裂出血臨床預后相比單發(fā)要差，因而早期處理責任瘤體是治療關(guān)鍵，但是對于非責任瘤體的處理當前臨床尚無統(tǒng)一標準。所以，在多發(fā)IA處理時，關(guān)鍵是要準確判斷責任瘤體，特別是在病人無法一次性完成處理時。可通過以下幾點來判斷多發(fā)IA中的責任動脈瘤：(1)CTA圖像中顯示出血量集中位置，尤其是局部血腫部位；(2)病人存在明確的定位體征，如動眼神經(jīng)麻痹；(3)瘤體形態(tài)不規(guī)則或者體積偏大；(4)表現(xiàn)出多分葉形狀、凸起。

IA破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要原因，有著很高死亡率和致殘率。從臨床實際情況看，大部分病例是因出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血行CTA檢查檢出動脈瘤，在瘤體發(fā)生破裂后會造成嚴重后果，但并不是所有未破裂瘤體都會破裂，同時加上各種預防性干預醫(yī)療風險和IA自然破裂率相近，所以未破裂IA治療策略是神經(jīng)外科一個爭議所在?，F(xiàn)階段，尚無簡單、便捷、準確、易行的未破裂IA破裂風險預測指標。預測IA破裂風險的指標主要是通過IA瘤體的位置、瘤壁形態(tài)，IA位于后交通動脈和不規(guī)則瘤壁的破裂風險明顯增加；但破裂動脈瘤中有很大一部分并非發(fā)生于后交通動脈與不規(guī)則瘤壁。本研究中，IA破裂率以后交通動脈最高，占到33.33%，其次是前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及后循環(huán)，分別為24.36%、20.08%、11.54%、7.69%。IA位于后交通動脈時的破裂風險增加，但是IA位于后交通動脈與不規(guī)則瘤壁并非一定會破裂[6-7]。

雖然諸多研究發(fā)現(xiàn)IA破裂病人和未破裂病人間瘤體大小、AR、SR能有效預測IA破裂的風險，但這類研究結(jié)果仍未達成共識，存在很大的爭議。此種不一的研究結(jié)果可能是因為這幾方面導致的:(1)預測IA發(fā)生破裂時，未調(diào)節(jié)病人的個體性影響因素；(2)臨床學者應(yīng)用現(xiàn)代多種影像技術(shù)(CTA、MRA、DSA) 以及相應(yīng)的圖像測量和后處理方法[8-9]。本研究中，以瘤體形態(tài)學指標和病人臨床情況作為調(diào)節(jié)變量，通過多因素logistic回歸分析計算,結(jié)果顯示，瘤體大小、AR和SR均為動脈瘤破裂的獨立風險因素(P<0.05)。對于面積比值不但考慮動脈瘤自身因素(瘤體的高度與寬度)，且還需考慮載瘤動脈直徑以及瘤頸。對相關(guān)變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明面積比和IA破裂具有相關(guān)性。另外，破裂組病例的動脈瘤面積比大于未破裂病例。伴隨動脈瘤瘤體的進展增大，瘤內(nèi)的血流變緩，瘤壁的剪切力也會減小，而動脈瘤更易破裂[10]。基于這些研究結(jié)果，本研究從血流動力學角度對面積比進行系統(tǒng)論述。本研究將動脈瘤面積(A1)表示在單位時間內(nèi)動脈瘤可以容納血容量，對于瘤頸處載瘤動脈面積(A2)意味著載瘤動脈在單位時間內(nèi)可通過瘤頸供給動脈瘤血容量。如在A1相同的條件下，A2越小表示載瘤動脈單位時間內(nèi)可通過的瘤頸供給動脈瘤血量越少，其瘤內(nèi)血流速度會逐步變緩，瘤體內(nèi)壁面切應(yīng)力整體會變低，IA越易出現(xiàn)破裂[11]。在A2相同條件下，A1越大表示單位時間內(nèi)動脈瘤能容納血容量就會越大，IA瘤內(nèi)血流速度會隨著變，瘤內(nèi)平均壁面切應(yīng)力就會越低，動脈瘤更易發(fā)生破裂[12]。

近年來，子囊逐步成為破裂動脈瘤一個判斷的重要根據(jù)，同時可及時傳遞出破裂的危險信號。國外研究學者指出子囊形成對于動脈瘤的破裂存在影響[13]。本研究結(jié)果顯示，破裂組病人的子囊存在率為60.26%，高于未破裂組的24.00%(P<0.01)。所以，子囊形成是動脈瘤破裂一個危險因素，據(jù)統(tǒng)計，存在子囊的IA破裂風險是無子囊形成的5.6倍，但是子囊存在數(shù)和分布與IA破裂不具相關(guān)性[14]。

綜上所述，CTA能夠準確、清晰地顯示出IA的形態(tài)學特征，其中瘤體大小、AR、SR及面積比等形態(tài)學表現(xiàn)是IA破裂風險的獨立評估指標。但因樣本數(shù)量影響，本研究結(jié)論存在一定不足，未來需開展大樣本的課題研究，以保證結(jié)果的準確性。