紀(jì)岳軍 劉 妍

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是目前臨床最常見的引起腰腿痛的原因之一，是針灸科常見病、多發(fā)病。又因?yàn)檠挡煌?jié)段生理功能的原因，其中L4-5、L5-S1發(fā)生率約在90%～96%，占了該病的絕大多數(shù)[1]。并且隨著現(xiàn)代人們生活習(xí)慣、工作習(xí)慣的變化，長期久坐、缺乏科學(xué)有效的鍛煉導(dǎo)致發(fā)病年齡年輕化趨勢明顯，給患者的身體健康、工作和生活質(zhì)量帶來了不利影響。目前該病主要有手術(shù)和非手術(shù)2種治療措施，臨床除10%～20%的患者外，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)療法治愈，而以針灸為代表的中醫(yī)療法是首選[2]，臨床上針灸治療該病時(shí)，在選穴、療效穩(wěn)定性等方面還有許多不足之處。筆者臨床采用芒針沿皮透刺的方法治療該病，具有取穴少，見效快，針刺安全的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月—2019年10月在我院針灸科門診就診患者80例，按照就診順序，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組中男23例，女17例；年齡最大者72歲，最小25歲；病程最短3 d,8年；單側(cè)腰腿痛30例，雙側(cè)10例。治療組中男25例，女15例；年齡最大者75歲，最小者22歲；病程最短5 d，最長7年；單側(cè)腰腿痛32例，雙側(cè)8例。2組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。以上患者均行腰椎CT或者M(jìn)RI檢查以明確病變節(jié)段。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診腰椎間盤突出癥病變?cè)贚4-5、L5-S1椎間盤的患者；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除各種風(fēng)濕性疾病、椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核等疾病患者。

1.4 排除標(biāo)椎①有嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重皮膚病，長期服用抗凝血藥物的患者；②突出物巨大，髓核脫入椎管伴有馬尾神經(jīng)受壓癥狀患者；③不能堅(jiān)持治療，中途退出者。

1.5 治療方法治療組給予芒針沿皮透刺治療。①體位:患者取俯臥位或者患肢在上側(cè)臥位。②取穴： 督脈取命門，足太陽膀胱經(jīng)取腎俞、殷門、承山，足少陽膽經(jīng)取環(huán)跳、四瀆、絕骨。③操作方法:針具采用華佗牌直徑0.40 mm、長度為150 mm的一次性針灸針。進(jìn)針要領(lǐng)：碘酊常規(guī)消毒針刺穴位局部皮膚和施術(shù)者雙手指皮膚，以壓手輕輕提捏起進(jìn)針部位皮膚，刺手捏無菌棉球捏持針身下半部，針尖與皮膚呈15°角快速刺入皮下，進(jìn)入皮下后壓低針身，將針灸針沿皮下緩慢刺入。針刺方向：命門穴進(jìn)針后向腰陽關(guān)方向皮下透刺，腎俞向膀胱俞方向皮下透刺，殷門向承扶穴方向皮下透刺，承山向合陽穴方向皮下透刺，環(huán)跳穴向秩邊穴方向或者胞肓穴方向皮下透刺，四瀆向風(fēng)市穴方向皮下透刺，絕骨向陽陵泉穴方向皮下透刺。進(jìn)針深度：根據(jù)患者體型，皮下進(jìn)針5寸左右。行針手法操作：可以小幅度捻轉(zhuǎn)，不做提插，中間隔15 min行針一次。留針時(shí)間:常規(guī)30 min，疼痛程度嚴(yán)重的患者留針45 min。取穴原則：下肢外側(cè)疼痛明顯者，在腰部穴位基礎(chǔ)上，下肢重點(diǎn)取足少陽經(jīng)環(huán)跳、四瀆、絕骨，后側(cè)疼痛明顯者在腰部穴位基礎(chǔ)上重點(diǎn)取足太陽膀胱經(jīng)腎俞、殷門、承山；下肢外側(cè)、后側(cè)均疼痛者，取兩經(jīng)穴位。單側(cè)下肢痛取單側(cè)下肢穴位，雙側(cè)下肢痛取雙側(cè)。療程：每天針刺1次,10次為一個(gè)療程，療程中間休息2 d進(jìn)行下一療程。首次治療第5天統(tǒng)計(jì)一次療效，以后每療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)一次療效。對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療。①體位:患者取俯臥位或者患肢在上側(cè)臥位。②取穴： 腰陽關(guān)、腎俞、膀胱俞、關(guān)元俞、小腸俞、殷門、承山、環(huán)跳、四瀆、絕骨、昆侖、委中、居髎、阿是穴。③操作方法:針具采用華佗牌直徑0.30 mm、長度為40～60 mm的一次性針灸針；進(jìn)針要領(lǐng)：碘酊常規(guī)消毒針刺穴位局部皮膚和施術(shù)者雙手指皮膚，垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針深度：根據(jù)針刺部位不同，結(jié)合患者胖瘦、體質(zhì)分別進(jìn)針1～3寸。手法操作：用捻轉(zhuǎn)提插行針法，得氣后留針，中間隔15 min行針一次。留針時(shí)間:常規(guī)30 min，疼痛程度嚴(yán)重的患者留針45 min。取穴原則：下肢外側(cè)疼痛明顯的患者在腰部穴位基礎(chǔ)上，下肢重點(diǎn)取足少陽經(jīng)穴，后側(cè)疼痛明顯者，在腰部穴位基礎(chǔ)上重點(diǎn)取足太陽膀胱經(jīng)穴。下肢外側(cè)、后側(cè)均疼痛者，取兩經(jīng)穴位。單側(cè)下肢痛取單側(cè)下肢穴位，雙側(cè)下肢痛取雙側(cè)。療程：每天針刺1次,10次為一個(gè)療程，療程中間休息2 d進(jìn)行下一療程。首次治療第5天統(tǒng)計(jì)一次療效，以后每療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)一次療效。注意事項(xiàng)：芒針進(jìn)針、透刺過程中盡量避開肉眼可見的皮下血管，起針時(shí)注意按壓針孔，避免出血。所有患者治療期間注意適當(dāng)休息，避風(fēng)寒。

1.6 觀察指標(biāo)①采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)對(duì)治療前后疼痛程度進(jìn)行觀察記錄，由患者自行標(biāo)記對(duì)應(yīng)數(shù)值。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 0分，無痛；3分以下有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; 7～10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲，影響睡眠。②測量腰部活動(dòng)度。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者腰腿痛等臨床癥狀消失，直腿抬高角度>70°為顯效; 患者腰腿痛等臨床癥狀有所緩解，直腿抬高角度60°～70°為有效;患者腰腿痛等臨床癥狀沒有減輕或加重，直腿抬高角度<60°為無效[4]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前VAS評(píng)分比較治療前2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療5 d后2組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療5 d，治療組疼痛緩解程度明顯好于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者療效比較3個(gè)療程結(jié)束后，治療組總有效率85.0%，對(duì)照組總有效率75.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)屬于中醫(yī)學(xué)的“腰腿痛”“筋骨痹”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病機(jī)理多是外有風(fēng)寒濕邪痹阻，內(nèi)有肝腎氣血不足，外邪客于經(jīng)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)脈不暢，不通則痛，治療原則多為補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、散寒除濕、疏通經(jīng)脈，痛則不通。研究認(rèn)為[5]，腰椎間盤突出癥除病理改變，還存在氣滯血瘀等“氣”的變化，突出物對(duì)周圍神經(jīng)的壓迫，致充血水腫；脊柱旁軟組織痙攣、僵硬、麻木為經(jīng)絡(luò)氣血不和，不通則痛所致。傳統(tǒng)毫針針刺治療以其穩(wěn)定的療效，且無藥物所致的毒副作用成為臨床最常用的治療方法，但是在臨床實(shí)施過程中，由于對(duì)針灸理論的學(xué)習(xí)程度不同，對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)角度不同，導(dǎo)致在該病在針刺過程中選穴龐雜，醫(yī)生針刺手法參差不齊，因此臨床效果個(gè)體差異較大，臨床治療療程過長。特別是有些針灸醫(yī)生每次選穴多達(dá)三四十穴，甚或采用“插秧式”密集針灸，增加了患者的痛苦，臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。

《靈樞·官針》言：“九針之宜，各有所為；長短大小，各有所施也，不得其用，病能弗移”，說明在古代古人就意識(shí)到不同的疾病需要不同的針具，據(jù)情選用，方可祛病。對(duì)于一些頑固性疾病，因“邪氣入深”，需“深入而久留之”方可見效。腰椎間盤突出癥(LDH)患者大多疼痛程度較重，病程反復(fù)發(fā)作，病程較長，實(shí)屬“邪氣入深”。常規(guī)毫針針刺難免“邪深而刺淺”，療效難以實(shí)現(xiàn)。芒針是由古代九針之一的“長針”發(fā)展而來，針體細(xì)長，擅長治療“深邪遠(yuǎn)痹”者,補(bǔ)充了毫針的不足。芒針刺法主要有直刺和沿皮下透刺，芒針深部直刺患者針感強(qiáng)烈，有些患者難以忍受，腰部針刺過深，如果解剖知識(shí)欠缺，容易刺傷臟器，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛，有一定風(fēng)險(xiǎn)。而芒針沿皮下透刺，具備了芒針刺激量大，一針可以透刺多穴，能夠強(qiáng)有力地激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到“深入而久留之”，充分發(fā)揮了芒針治療“深邪遠(yuǎn)痹”的特長，提高了臨床效果,又因?yàn)槊⑨樒は峦复提槾涛恢迷谄は聹\筋膜層，避免了芒針直刺的風(fēng)險(xiǎn)。芒針沿皮下透刺可以一刺透多穴，減少了進(jìn)針數(shù)量，患者容易接受，也提高了患者治療依從性。

芒針沿皮透刺法借鑒了《靈樞·官針》中“浮刺”法和現(xiàn)代浮針療法(符仲華教授發(fā)明)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論、芒針自身的特點(diǎn)而形成。芒針沿皮透刺治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)毫針直刺有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①見效快：本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療5 d后2組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對(duì)照組治療后，可以明顯看出芒針治療組較對(duì)照組疼痛程度有明顯好轉(zhuǎn)，疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組，而且遠(yuǎn)期療效也有明顯優(yōu)勢。②選穴簡單，手法要求簡單，不需要復(fù)雜的行針手法，只做簡單的捻轉(zhuǎn)，醫(yī)生容易掌握，不容易出現(xiàn)個(gè)體差異，保證了療效的穩(wěn)定性。③安全系數(shù)高：芒針雖然針身較粗、長，但是針刺是在皮下淺筋膜層操作，除偶爾刺破皮下小血管出血外，幾乎無任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。④患者痛苦小：芒針針尖直徑雖較粗，但熟練之后，只要快速刺入皮下，患者一般無明顯疼痛，針入皮下后，除偶爾刺破皮下小血管疼痛外，一般無明顯疼痛。行針手法簡單，只用輕微捻轉(zhuǎn)，沒有強(qiáng)烈的酸麻脹感，患者接受程度高。存在的不足:受基層客觀條件限制，該療法目前缺乏生理病理研究的支持，尚待完善。

綜上所述：用芒針沿皮透刺治療腰椎間盤突出癥具有見效快、療效確切，選穴簡單，手法要求簡單，安全系數(shù)高，患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。