張士剛

尿路結(jié)石有原發(fā)性結(jié)石與繼發(fā)性結(jié)石兩種，臨床常見的為繼發(fā)性結(jié)石，多來源于膀胱結(jié)石[1]。尿路結(jié)石為泌尿外科常見的疾病，也稱泌尿系統(tǒng)結(jié)石，臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、排尿疼痛等癥狀，可對(duì)生殖系統(tǒng)造成不良影響，引發(fā)性交痛，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響[2]。鈣代謝異常、低蛋白、低磷酸鹽飲食、尿道畸形、膀胱感染、膀胱內(nèi)異物等因素均可導(dǎo)致尿路結(jié)石的產(chǎn)生[3]。上段尿路結(jié)石主要是指發(fā)生于腎及輸尿管上段的結(jié)石，在我國(guó)尿道結(jié)石的患者中，約有90%以上患者為上段尿路結(jié)石。受到飲食習(xí)慣及生活方式的影響，該病的發(fā)病率逐年上升[4]。對(duì)于部分直徑較小的結(jié)石，多數(shù)通過多飲水、多運(yùn)動(dòng)可自行排出。對(duì)于直徑較大的結(jié)石，臨床常用藥物配合手術(shù)治療。手術(shù)方式能有效清除結(jié)石，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[5]。因此，本研究基于中醫(yī)論治理論，探究上段尿路結(jié)石患者以排石湯治療的排石效果及癥狀改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年1月—2019年11月收治的上段尿路結(jié)石患者84例，按照入院順序尾數(shù)的單雙數(shù)，分為排石組和常規(guī)組，每組42例。常規(guī)組：男22例，女20例；年齡23～67歲，平均(35.69±6.12)歲；結(jié)石直徑0.5～1.5 cm，平均(1.05±0.94)cm；病程1～6年，平均(2.19±1.67)年；結(jié)石部位：腎結(jié)石19例，輸尿管結(jié)石20例，混合結(jié)石3例。排石組：男26例，女16例；年齡27～70歲，平均(39.76±6.71)歲；結(jié)石直徑0.5～1.4 cm，平均(0.94±0.85)cm；病程2～5年，平均(2.07±1.43)年；結(jié)石部位：腎結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石15例，混合結(jié)石7例。2組患者結(jié)石大小、發(fā)病部位、患病時(shí)間等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)MRI檢查及臨床病理學(xué)檢查，符合上段尿路結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)結(jié)石；③最大結(jié)石直徑<1.5 cm；④臨床資料完整，可參與研究；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病；②合并代謝性疾病；③合并肝腎等重要器官器質(zhì)性障礙；④合并妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法常規(guī)組給予常規(guī)西藥治療。口服腎石通顆粒(廠家：福建省泉州羅裳山制藥廠；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z35020112；規(guī)格：15 g×10袋)，溫開水沖服，每次1袋，每日2次。對(duì)出現(xiàn)下腹絞痛、惡心嘔吐的患者，加用布洛芬(廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022761；規(guī)格：0.1 g×100片)止痛。口服，0.2～0.4 g/次，間隔4～6 h用藥。成人每日最大用量不超過2.4 g。排石組給予自擬排石湯治療。自擬方參照壯族地區(qū)排石方，藥物組成：黃芪50 g，金錢草25 g，白芍25 g，海金沙(包煎)5 g，穿山甲珠25 g，雞內(nèi)金20 g，牛膝20 g，核桃仁20 g，地龍15 g，郁金15 g，木香4 g。伴有濕熱蘊(yùn)結(jié)者，添加石韋20 g，黃柏15 g；伴有瘀血內(nèi)阻者，添加桃仁15 g，赤芍15 g；伴有肝郁氣滯者，添加香附10 g；伴有血尿者，添加小薊15 g，白茅根15 g；伴有肝腎不足者，添加黨參15 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂20 g。水與藥比例為2∶1。先大火燒沸，后小火熬煮至300 ml，早晚溫服，2次/d。3劑為一個(gè)療程，連服3個(gè)療程。所有入組患者除上述藥物治療外，醫(yī)生還需叮囑其平時(shí)多飲水、多排尿、多活動(dòng)以促進(jìn)結(jié)石排出，結(jié)石排出以后要多飲水、勤復(fù)查，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.5 觀察指標(biāo)觀察腎功能指標(biāo)、結(jié)石排出時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間、治療效果，比較結(jié)石排出率、腎絞痛發(fā)生率。隨訪1年，了解疾病復(fù)發(fā)率。①腎功能指標(biāo)：分別于治療前及治療后7 d，清晨采集患者空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min離心15 min，使用免疫比濁法測(cè)定血清中肌酐(Scr)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)值及腎小球?yàn)V過率(GFR)。②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則》。治愈：腹痛、排尿不盡等癥狀及體征消失，CT檢查，結(jié)石完全排出，腹部X線檢查無結(jié)石陰影顯現(xiàn)；顯效：腹痛、排尿不盡等癥狀及體征基本消失或明顯改善，CT檢查，結(jié)石排出率85%～90%，腹部X線檢查，結(jié)石明顯縮小，或下移；有效：腹痛、排尿不盡等癥狀及體征有所改善，CT檢查，結(jié)石排出率60%～80%，腹部X線檢查，結(jié)石直徑較治療前縮小，或下移；無效：治療前后癥狀及體征無明顯改變，或加重，CT檢查，結(jié)石排出率<30%或結(jié)石直徑增大。治療總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/病例總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比治療后7 d，2組患者的NGAL、Cys-C水平與治療前相比均明顯上升(P<0.05)，其GFR水平與治療前相比明顯下降(P<0.05)。治療前，2組患者Scr、NGAL、Cys-C、GFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，排石組患者的GFR水平均高于常規(guī)組(P<0.05)，其Cys-C、NGAL水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比 (例，

2.2 2組患者結(jié)石排出時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間對(duì)比排石組的結(jié)石排出時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者結(jié)石排出時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間對(duì)比 (例，

2.3 2組患者治療效果對(duì)比排石組的治療總有效率比常規(guī)組高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療效果對(duì)比 (例，%)

2.4 2組患者結(jié)石排出率、腎絞痛發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比排石組的結(jié)石排出率高于常規(guī)組(P<0.05)，其腎絞痛發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者結(jié)石排出率、腎絞痛發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)將尿道結(jié)石歸為“石淋”“砂淋”“血淋”范疇，臨床表現(xiàn)為尿頻尿急、排尿困難、尿不盡、腹痛、血尿、砂石尿等癥狀。從其發(fā)病原因來看，體內(nèi)正氣不足，腎氣功能衰退，水液代謝失衡，致使代謝廢物滯留于體內(nèi)，結(jié)石聚集，此為尿路結(jié)石形成的內(nèi)因，而影響尿路結(jié)石的外因主要包括飲食、水質(zhì)、運(yùn)動(dòng)、藥物等[6]。中醫(yī)認(rèn)為，下焦?jié)駸醿?nèi)結(jié)、血?dú)馐軠?、氣虛?nèi)熱致使雜質(zhì)沉積于體內(nèi)，形成砂石。治療時(shí)應(yīng)以清熱化濕、活血益氣、化瘀鎮(zhèn)痛為主。不同地區(qū)都有其特色治療尿路結(jié)石的藥方。李瑞國(guó)等[7]認(rèn)為，腎氣虧虛，致使人體代謝受阻，最終產(chǎn)生尿路結(jié)石。若腎氣充盈，則尿渣容易排出；腎氣虧虛，尿渣推動(dòng)無力，則沉積于體內(nèi)，形成結(jié)石。因此，治療時(shí)應(yīng)辨證論治，內(nèi)外兼攻。

臨床根據(jù)尿路結(jié)石直徑、部位及癥狀表現(xiàn)的差異，將其分為不同科室，其中，結(jié)石超過1 cm，腹部絞痛，大便不暢或梗阻，腎功能嚴(yán)重?fù)p害的歸外科，臨床治療以手術(shù)方式，如震波碎石、微創(chuàng)取石等方式治療[8]。而對(duì)于結(jié)石直徑<1 cm，無明顯癥狀表現(xiàn)的，則以保守治療為主。臨床常用治療結(jié)石的藥物有促排石藥和抑制結(jié)石生長(zhǎng)的藥物兩種[9]。促排石藥物又包括中成藥和西藥兩種，中成藥如熱淋清膠囊、排石顆粒、凈石靈膠囊等，西藥如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、黃體酮等，主要是促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)；針對(duì)泌尿系結(jié)石所引起的疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可使用對(duì)癥治療藥物，如止痛藥、復(fù)方雙氯芬酸鈉、布洛芬等。針對(duì)預(yù)防結(jié)石生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)的 藥物，根據(jù)不同的結(jié)石成分，藥物也有所差異，常用的藥物有枸櫞酸氫鉀鈉顆粒等[10]。

本研究參照中醫(yī)尿路結(jié)石常用治療方案，依照《諸病源候論·淋病諸候》思路，自擬排石湯以養(yǎng)陰滋腎、清熱利濕、補(bǔ)腎行水、通淋排石、利尿通淋為目的[11]。排石湯中包含金錢草、雞內(nèi)金、黃芪、白芍、穿山甲珠等藥物成分，以黃芪、金錢草、白芍為君藥，雞內(nèi)金、牛膝、核桃仁、地龍、郁金、木香為臣藥。其中，穿山甲珠可搜風(fēng)活絡(luò)、散結(jié)潰石；白芍可養(yǎng)血斂陰，緩急止痛；金錢草、雞內(nèi)金可利尿通淋，清熱除濕；核桃仁可補(bǔ)腎益氣，固精養(yǎng)血；黃芪可扶正固本，補(bǔ)氣行水?，F(xiàn)代藥理試驗(yàn)亦證實(shí)，黃芪、金錢草具有刺激平滑肌活力，促進(jìn)其蠕動(dòng)，提升腎上腺素水平，改善微循環(huán)等作用[12]。諸藥合用，可起到祛濕滋腎、潰堅(jiān)活絡(luò)、行氣補(bǔ)腎，邪正兼顧，共起排石之效。趙煜輝等[13]研究指出，以金錢草、白芍、黃芪、牛膝、雞內(nèi)金等藥物成分為主的排石湯，可顯著降低毛細(xì)血管通透性，改善炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)腎氣運(yùn)行功能，松解粘連，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速結(jié)石排出的作用。但需注意的是，尿路結(jié)石致病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，不同部位及大小的結(jié)石其治療手段均不相同。因此，在治療時(shí)應(yīng)辨證施治，分型論治，合理選擇治療手段，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果[14]。

在本次研究中，常規(guī)組給予腎石通顆粒治療，排石組給予自擬排石湯治療，結(jié)果顯示，排石組治療后的GFR水平高于常規(guī)組，其SCys-C、NGAL水平均低于常規(guī)組，提示自擬排石湯對(duì)腎功能具有更好的保護(hù)作用。排石組的結(jié)石排出時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間均低于常規(guī)組，提示排石湯排石效果較為顯著，可有效縮短結(jié)石排出時(shí)間，改善血尿癥狀。在治療效果方面，排石組的治療總有效率比常規(guī)組高，進(jìn)一步肯定排石湯的有效性。排石組的結(jié)石排出率高于常規(guī)組，其腎絞痛發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率低，表明排石湯可提高結(jié)石清除率，且預(yù)后及遠(yuǎn)期療效較好。考慮與排石湯中的藥物成分有關(guān)[15]。

綜上所述，排石湯治療上段尿路結(jié)石效果顯著，可有效改善腎功能指標(biāo)，縮短結(jié)石排出時(shí)間及癥狀改善時(shí)間，提高結(jié)石排除率，且遠(yuǎn)期療效好，疾病復(fù)發(fā)率較低，值得推廣。