韋艷萍

[摘要]危重癥患者的身體功能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，患者的血液循環(huán)功能、神經(jīng)功能、代謝功能等均會(huì)受到不同程度的影響，進(jìn)而容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。急性腎損傷是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者的腎臟功能會(huì)快速出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致患者無(wú)法將身體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)排出體外，進(jìn)而嚴(yán)重危及患者的生命安全。臨床上在對(duì)危重癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，主要采取連續(xù)性血液凈化的方式，以代替腎臟功能，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素排出，改善患者的身體功能。本文主要對(duì)連續(xù)性血液凈化在危重癥患者急性腎損傷中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

[關(guān)鍵詞]危重癥;急性腎損傷;連續(xù)性血液凈化;進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0020-04

Progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients

WEI Yan-ping

Department of Critical Care Medicine， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530199， China

[Abstract] The body function of critically ill patients will have severe dysfunction， and the blood circulation function， nerve function and metabolic function of the patient will be affected to varying degrees， which will be prone to a variety of complications. Acute kidney injury is a common complication in critically ill patients. Patients′ kidney function will quickly appear dysfunction， resulting in patients being unable to excrete metabolites and toxic substances from the body， which seriously endangers the lives of patients. In the clinical treatment of patients with severe acute kidney injury， continuous blood purification is mainly used to replace kidney function， excrete metabolites and toxins in the body， and improve patients′ physical function. This article reviews the progress of clinical application of continuous blood purification in acute kidney injury in critically ill patients.

[Key words] Critical illness; Acute kidney injury; Continuous blood purification; Progress

危重癥患者的病情較為嚴(yán)重，身體各項(xiàng)器官均會(huì)受到不同程度的損傷而出現(xiàn)多種功能障礙[1]。危重癥患者在疾病治療期間，容易出現(xiàn)急性腎損傷的并發(fā)癥，此時(shí)患者的腎臟功能嚴(yán)重受損，并且病情的進(jìn)展較快，患者會(huì)出現(xiàn)液體平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂等癥狀，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙、神經(jīng)功能障礙、循環(huán)功能障礙、血液系統(tǒng)障礙等現(xiàn)象，對(duì)患者的身體健康和生命安全均造成嚴(yán)重的影響[2-3]。當(dāng)危重癥患者出現(xiàn)急性腎損傷疾病后，需要及時(shí)的對(duì)患者實(shí)施血液凈化治療，以有效代替患者的腎臟功能，改善其病情。血液凈化治療可分為間歇性血液凈化治療和連續(xù)性血液凈化治療，其中常用的治療方法為連續(xù)性血液凈化治療，此種治療方式能夠持續(xù)性的對(duì)患者行治療干預(yù)，有效減少疾病對(duì)患者造成的影響[4-5]。本文主要對(duì)連續(xù)性血液凈化在危重癥患者急性腎損傷中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

1危重癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制

危重癥患者在發(fā)病期間，其全身的器官功能均會(huì)受到影響，并且代謝功能、循環(huán)功能等會(huì)出現(xiàn)不同程度的障礙。

1.1危重癥患者的腎臟微循環(huán)出現(xiàn)障礙

危重癥患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)較多的炎癥因子和炎癥介質(zhì)，這會(huì)對(duì)患者內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，引起血管活性物質(zhì)失衡，導(dǎo)致全身性微循環(huán)功能障礙，使患者微循環(huán)血流量減少甚至消失;腎臟因豐富的血流量和濾過(guò)功能能夠接觸更多的致病原和炎癥介質(zhì)，此外當(dāng)腎臟出現(xiàn)微循環(huán)障礙時(shí)，會(huì)引起腎臟組織缺血、缺氧現(xiàn)象，最終出現(xiàn)腎損傷[6-8]。

1.2免疫炎癥性損傷

危重癥患者容易受到病菌的侵襲而出現(xiàn)組織損傷，免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等通過(guò)模式受體識(shí)別病原相關(guān)分子模式與危險(xiǎn)相關(guān)分子模式，進(jìn)而啟動(dòng)天然免疫炎癥反應(yīng)，這時(shí)會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)，增加毛細(xì)血管的通透性，其免疫系統(tǒng)被持續(xù)激活，引起組織水腫和炎性損傷[9]。

1.3凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活

危重癥患者體內(nèi)的毒素，會(huì)誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活外源性凝血途徑，形成微血管內(nèi)栓，進(jìn)而加重免疫炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙，最終會(huì)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，對(duì)腎臟造成損傷。

1.4腎小管上皮細(xì)胞的適應(yīng)性反應(yīng)

危重癥患者體內(nèi)的炎癥因子和氧化應(yīng)激損傷可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞線粒體功能異常、能量代謝障礙，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)G1-S阻滯，最終出現(xiàn)細(xì)胞凋亡癥狀[10]。

2危重癥急性腎損傷的治療

對(duì)于危重癥急性腎損傷患者的防治，主要在于預(yù)防為主、早期診斷、合理治療[11-12]。臨床上在對(duì)危重癥急性腎損傷患者治療時(shí)，主要給予其連續(xù)性血液凈化治療，主要包括去除誘因、藥物治療、血液凈化治療。急性腎損傷患者在接受連續(xù)性血液凈化治療前，要停止腎毒性藥物的應(yīng)用，應(yīng)積極的采取治療原發(fā)病，給予患者維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早的使用血管擴(kuò)張劑、改善微循環(huán)、擴(kuò)張腎血管、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、治療并發(fā)癥等治療干預(yù)[13-14]。目前連續(xù)性血液凈化治療是對(duì)急性腎損傷患者治療的常用方法，也是腎臟病學(xué)和危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、焦點(diǎn)，急性腎損傷患者何時(shí)接受連續(xù)性血液凈化治療、連續(xù)性血液凈化治療的模式和劑量、何時(shí)終止治療等問(wèn)題仍缺乏相應(yīng)的科學(xué)規(guī)范，目前臨床上在開(kāi)展連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，主要依據(jù)醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的實(shí)際條件以及患者的經(jīng)濟(jì)條件等因素，這種治療模式下會(huì)影響連續(xù)性血液凈化治療的臨床效果，并直接影響患者的預(yù)后。

2.1危重癥急性腎損傷患者的藥物治療

臨床上在對(duì)危重癥急性腎損傷患者治療時(shí)，會(huì)給予其積極的補(bǔ)充液體治療，通過(guò)補(bǔ)充液體能夠起到良好的治療作用;同時(shí)會(huì)給予患者相應(yīng)的利尿劑、多巴胺等藥物治療。

2.2危重癥急性腎損傷連續(xù)血液凈化治療時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)急性腎損傷連續(xù)血液凈化治療的指征包括血容量負(fù)荷過(guò)大且利尿劑治療無(wú)效、難治性高鉀血癥、難治性代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，這些指征對(duì)連續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)的選擇有較大影響;臨床研究表明，不同時(shí)機(jī)實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，會(huì)有不同的治療效果，但是越早實(shí)施治療，其效果越好[15];隨著連續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)的推遲，其治療時(shí)間也會(huì)不斷增加，同時(shí)住院時(shí)間也會(huì)增加，導(dǎo)致治療費(fèi)用增高。何時(shí)開(kāi)始實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是及時(shí)的發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，并積極的開(kāi)展連續(xù)性血液凈化治療，已成為腎臟病學(xué)界的共識(shí)[16-18]。

2.3危重癥急性腎損傷連續(xù)性血液凈化治療特點(diǎn)

連續(xù)性血液凈化治療具有緩慢、持續(xù)、等滲、清除水和溶質(zhì)的特點(diǎn)，在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，晶體滲透壓改變緩慢，細(xì)胞外容量變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更有利于疾病治療的安全性[19]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療，不利于維持其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，甚至可加重患者病情，嚴(yán)重影響治療效果，因此臨床應(yīng)用受到局限。對(duì)于危重癥患者，尤其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，連續(xù)性血液凈化治療具有較高的應(yīng)用價(jià)值[20]。通過(guò)連續(xù)性血液凈化治療，能夠有效清除溶質(zhì)、消除炎癥介質(zhì)、改善組織氧代謝;更利于患者的容量管理，可很好地為患者提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持;較好地維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，并且能夠有效控制酸中毒，加快患者身體功能恢復(fù)等。連續(xù)性血液凈化治療可根據(jù)病情需要對(duì)患者實(shí)施抗凝治療、局部抗凝或無(wú)肝素治療，此種治療的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠得到廣大患者的認(rèn)可。

3危重癥急性腎損傷的預(yù)后

通過(guò)臨床治療證明[21]，通過(guò)連續(xù)性血液凈化治療，能夠有效提升治療效果，減少患者的死亡率。對(duì)于死亡的危重癥急性腎損傷患者，其往往存在一定的慢性疾病、心功能衰竭、敗血癥、少尿等癥狀，因此在對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療期間，要了解患者的基礎(chǔ)疾病，并采取合理的干預(yù)措施，以提高疾病的治療效果。

4危重癥急性腎損傷的劑量管理

有研究團(tuán)隊(duì)在2000年進(jìn)行了里程碑的試驗(yàn)，將連續(xù)性血液凈化治療的劑量制定為35 ml/（kg·h），并且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[22-23]。對(duì)于病情嚴(yán)重的急性腎損傷患者，多會(huì)增加一定的劑量，以快速消除患者體內(nèi)的炎性因子[23]。但是有研究表明[24]，炎癥因子標(biāo)志物濃度持續(xù)增加與連續(xù)性血液凈化治療依賴性和死亡有關(guān)聯(lián)，因此在連續(xù)性血液凈化治療時(shí)要根據(jù)患者的具體情況，為其制訂針對(duì)性的治療方案。為了提高連續(xù)性血液凈化治療的有效性，就需要借助更好的技術(shù)，比如通過(guò)監(jiān)測(cè)不同生物標(biāo)志物的濃度來(lái)調(diào)節(jié)連續(xù)性血液凈化治療的劑量[25]。

5危重癥急性腎損傷的停止時(shí)機(jī)

目前臨床上對(duì)于連續(xù)性血液凈化治療的停止時(shí)機(jī)研究較少，主要根據(jù)患者尿量、血肌酐以及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡綜合判斷[26-27]。患者尿量本身并不總是與腎臟清除溶質(zhì)的能力成正相關(guān)，且尿量受補(bǔ)液及利尿劑使用的影響，因此尿量并不能完全反映腎功能;肌酐在連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中被清除，其水平用于直接評(píng)價(jià)腎功能恢復(fù)情況亦有待考證;急性腎損傷的生物標(biāo)志物如血液及尿液中的血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、尿液中的腎損傷分子1（KIM-1）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）等，作為評(píng)估腎功能指標(biāo)，但無(wú)法作為停機(jī)時(shí)機(jī)的判斷指標(biāo)，在臨床不常規(guī)應(yīng)用。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)[28]，患者的尿量在預(yù)測(cè)CRRT患者成功停機(jī)中具有重要作用，但成功停機(jī)的尿量閾值的設(shè)定還需更進(jìn)一步研究證實(shí)。

6小結(jié)

危重癥是臨床上治療的難點(diǎn)，這主要是由于患者身體功能已受到較大損傷，在疾病治療期間容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。急性腎損傷是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，急性腎損傷患者的腎臟功能會(huì)出現(xiàn)快速的功能衰退，進(jìn)而無(wú)法發(fā)揮正常功能，甚至?xí)霈F(xiàn)腎功能喪失的現(xiàn)象。急性腎損傷患者的腎臟功能出現(xiàn)較大損傷，使得身體內(nèi)的有毒物質(zhì)和代謝產(chǎn)物無(wú)法及時(shí)的排出體外，進(jìn)而會(huì)對(duì)身體各器官、系統(tǒng)造成持續(xù)性的損傷，對(duì)于其疾病的治療和康復(fù)造成較大影響，因此需要對(duì)患者實(shí)施合理的治療干預(yù)措施。目前臨床上對(duì)急性腎損傷患者治療時(shí)，主要采取連續(xù)性血液凈化治療，此種治療方法能夠提高患者的治愈率。連續(xù)性血液凈化治療能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，清除各種炎癥介質(zhì)，使身體內(nèi)皮細(xì)胞和免疫系統(tǒng)恢復(fù)，進(jìn)而改善病情。

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（收稿日期：2020-03-11）