韋慧徐

[摘要] 隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人類的壽命也越來(lái)越長(zhǎng)，老年精神病患者也越來(lái)越多，由于老年患者生理機(jī)能的退化，加上慢性疾病多、病程多、用藥復(fù)雜等特點(diǎn)，使住院中的精神病老年患者安全風(fēng)險(xiǎn)程度大大增加，給護(hù)理工作造成較大難題，也成為精神科老年住院患者康復(fù)造成極大影響。加強(qiáng)對(duì)精神科老年住院患者護(hù)理安全管理極為重要。該文針對(duì)精神科老年住院患者的特殊人群，分析住院過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，提出有效的護(hù)理措施，提高精神科老年住院患者的住院安全，促進(jìn)老年住院患者早日康復(fù)回歸家庭和社會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 精神科;老年住院患者;護(hù)理安全;護(hù)理管理;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）05（c）-0195-04

Research Progress on Nursing Safety Management of Elderly Inpatients in Psychiatry

WEI Hui-xu

Department of Psychiatry， Hechi Retired Military Hospital， Guangxi， 547021 China

[Abstract] With the progress and development of society， people s living standards and medical technology have improved， human life has also been getting longer， and there have been more and more elderly patients with mental illness. The characteristics of multiple patients， multiple courses， and complicated medications greatly increase the safety risk of elderly patients with psychiatric illness during hospitalization， which causes great difficulties in nursing work， and also has a great impact on the rehabilitation of elderly psychiatric patients. It is extremely important to strengthen the management of nursing safety for elderly psychiatric inpatients. This article is aimed at the special population of elderly psychiatric inpatients， analyzes the safety risk problems existing in the hospitalization process， proposes effective nursing measures， improves the hospitalization safety of elderly psychiatric inpatients， and promotes the early recovery of elderly inpatients to return to home and society.

[Key words] Psychiatry; Elderly hospitalized patients; Nursing safety; Nursing management; Research progress

護(hù)理安全是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作中，嚴(yán)格遵循護(hù)理核心制度及操作規(guī)程，準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施護(hù)理工作計(jì)劃，確?；颊咴谥委熂翱祻?fù)過(guò)程中獲得身心安全[1]。精神?。╬sychosis）是指嚴(yán)重的心理障礙疾病[2]，由于各種有害因素所致人體丘腦、大腦功能的紊亂，而導(dǎo)致患者在感知、思維、情感和行為等方面出現(xiàn)異常[3]，不能正常學(xué)習(xí)、生活及工作?；颊咭蛐睦砘顒?dòng)功能障礙，致使患者歪曲地反映客觀現(xiàn)實(shí)，喪失社會(huì)適應(yīng)能力，或傷害自身和危害他人生命安全及社會(huì)穩(wěn)定。精神病患者是一種特殊性的人群，而老年精神病患者更是這些特殊群體中的特殊人群，在住院治療過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)因素將會(huì)更多更大，主要是由于老年患者的機(jī)體各器官功能的減退，容易出現(xiàn)軀體疾病[4];而老年患者對(duì)痛覺(jué)及感覺(jué)的降低又易掩蓋軀體癥狀，延誤對(duì)疾病的治療。同時(shí)，老年患者伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病，極易突發(fā)心梗、腦血管意外及猝死[5];老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，在住院過(guò)程中有可能因行走不穩(wěn)或活動(dòng)時(shí)用力不均導(dǎo)致跌倒、墜床，出現(xiàn)皮膚及軟組織損傷、骨折，甚至死亡等意外事件;又因精神病所致老年患者易出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、自殺自傷等行為，致使精神科病房意外事件發(fā)生率較高[6]。因此，對(duì)老年精神病患者住院安全管理極為重要，該院精神科根據(jù)老年住院患者的特點(diǎn)及精神癥狀，針對(duì)老年患者特殊人群住院中存在或潛在的護(hù)理安全隱患問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，制定有效的護(hù)理措施，早期防范，消除安全隱患，保障患者住院安全，提高護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)將精神科老年住院患者護(hù)理安全管理研究進(jìn)展綜述如下。

1? 精神科老年住院患者存在或潛在護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1? 軀體疾病

精神科老年患者是指老年精神病患者，由于老年患者因年齡較大、體弱多病，機(jī)體各器官功能的衰退，而精神病中往往合并伴軀體疾病[7]，有的患者是合并已知的軀體疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病及腦萎縮等，住院期間需要嚴(yán)密觀察及護(hù)理;有的老年患者是未知的軀體疾病，雖然平時(shí)無(wú)臨床癥狀，但在某種誘因下或無(wú)明顯誘因下突然發(fā)病，如腦血管意外，可突發(fā)腦缺血、腦栓塞和腦出血，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、昏迷不醒，甚至搶救無(wú)效死亡，這些都是難以防范。

1.2? 進(jìn)食噎嗆

由于老年患者肌體各器官功能衰退，存在食道下括約肌功能低下而出現(xiàn)食道松弛，喉腔黏膜萎縮變薄，喉神經(jīng)反射活動(dòng)減弱，吞咽肌群相互之間活動(dòng)不協(xié)調(diào)，吞咽反射功能低下，進(jìn)食時(shí)容易導(dǎo)致誤吸、易噎、易嗆，造成窒息或吸入性肺炎[8]。其次，老年患者部分牙齒脫落，導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)無(wú)法得到充分咀嚼，極易發(fā)生噎食。同時(shí)，老年患者受其精神病癥狀的支配，情緒極易變得反復(fù)無(wú)常，進(jìn)食過(guò)快容易發(fā)生噎食。再次，老年精神病患者需要服用抗精神失常藥物，因這類藥物許多患者服用之后容易引起錐體外系的反應(yīng)[9]，加重吞咽困難，進(jìn)食時(shí)極易將食物誤入氣管，出現(xiàn)呼吸困難，如搶救不及時(shí)或處理不當(dāng)，致死率較高。

1.3? 跌倒、墜床

跌倒、墜床是精神科老年住院患者發(fā)生率最高的意外事件。主要是老年患者因年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能的退化，如骨質(zhì)疏松、心肺功能、認(rèn)知功能及聽力功能的退化，機(jī)體肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，使患者在移動(dòng)速度和控制能力下降而引起跌倒、墜床事件發(fā)生[10]。其次是環(huán)境設(shè)備因素，老年患者入院后，對(duì)病區(qū)環(huán)境不熟悉，如走道光線不足、地面稍有潮濕、積水、浴池邊無(wú)扶手、床邊未放床護(hù)欄、穿過(guò)大過(guò)長(zhǎng)衣褲、鞋底光滑、鞋子大小不合適等，稍有不慎極易發(fā)生跌倒、墜床。還有藥物的作用，如服用降糖藥，可能會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng);抗精神病藥冬眠靈常會(huì)引起體位性低血壓，服抗心律失常藥，會(huì)出現(xiàn)頭昏眼花等，極易發(fā)生跌倒。再次是護(hù)士人力資源相對(duì)不足，夜晚只有1～2位護(hù)士值班，承擔(dān)整個(gè)病區(qū)患者的治療護(hù)理和病情觀察，不能及時(shí)巡視病房，以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，導(dǎo)致跌倒、墜床事件發(fā)生。

1.4? 自殺、自傷

焦慮、憂郁是老年精神病患者自傷、自殺的主要原因。由于老年精神病患者患有記憶力障礙、認(rèn)知障礙、思維障礙、情感障礙、人格和行為改變等，極易出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神狀態(tài)，在幻覺(jué)、妄想支配下做出沖動(dòng)行為，如果處理不當(dāng)，則可能出現(xiàn)自殺、自傷等行為。其次，老年精神病患者因病程長(zhǎng)、服藥時(shí)間長(zhǎng)，抗精神藥物的不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈等身體不適，增加老年患者身體的痛苦或難受，促使老年精神病患者容易產(chǎn)生自殺或自傷行為[11]。

1.5? 藥物性因素

老年精神病患者因機(jī)體各器官功能的衰退，胃腸道黏膜萎縮，吸收細(xì)胞和吸收表面減少，排空速率減慢，其次是胃酸分泌減少，膽汁和消化酶分泌減少，對(duì)藥物吸收過(guò)程減慢，促使藥物的蓄積，導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)增多或更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)[12]。老年患者的代謝能力減弱，主要表現(xiàn)為藥物的肝臟代謝和腎臟排泄機(jī)能減弱，促使藥物的半衰期延長(zhǎng)、血藥濃度升高等特點(diǎn)。其次是老年精神患者多伴有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，需要服用多種藥物，由于藥物之間的相互作用，會(huì)產(chǎn)生較難以預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)[13]。再次是老年精神病患者因理解能力和記憶力的下降，不能準(zhǔn)確和按時(shí)服藥，造成少服、多服、錯(cuò)服、漏服等現(xiàn)象發(fā)生。

1.6? 院內(nèi)感染因素

老年精神病患者因年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力下降，白細(xì)胞吞噬能力減弱，呼吸道防御屏障功能衰退等特點(diǎn)，使精神科老年住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于其他科室，且院內(nèi)感染疾病以上呼吸道感染居首位。

2? 精神科老年住院患者護(hù)理安全管理對(duì)策

2.1? 進(jìn)食噎嗆的安全管理

老年患者因高齡、疾病癥狀、藥物作用等危險(xiǎn)因素，致發(fā)生噎食的危險(xiǎn)性增高。為有效預(yù)防老年住院患者的噎食事件發(fā)生，首先，患者入院時(shí)，認(rèn)真評(píng)估患者病情，并在住院期間，隨著治療及病情的發(fā)展情況，動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者噎食風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，對(duì)于存在噎食風(fēng)險(xiǎn)高的患者，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好患者健康宣教工作，增強(qiáng)患者對(duì)噎食的認(rèn)識(shí)程度。對(duì)于老年精神病患者應(yīng)集體用餐，進(jìn)餐時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的進(jìn)食及吞咽情況，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，不要與人說(shuō)話，安靜吃飯，防止噎食發(fā)生。如患者出現(xiàn)吞咽困難和嗆咳時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理;如患者發(fā)生噎食，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取有效的搶救措施，用手指掏出口咽中的食團(tuán)，清除口咽部食物，疏通呼吸道，促進(jìn)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，專人監(jiān)護(hù)，直至完全恢復(fù)。同時(shí)，囑家屬探視患者時(shí)，不要私自給患者食物，或存留干硬、黏性食物，確保老年患者住院安全[14]。加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士噎食防治知識(shí)培訓(xùn)，提高防范措施及發(fā)生噎食后的搶救處理措施。

2.2? 跌倒、墜床的防范措施

建立住院患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，設(shè)立安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估測(cè)量表，在患者入院時(shí)，全面評(píng)估老年患者發(fā)生跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素，確定是高危人群，應(yīng)重點(diǎn)防護(hù)。住院期間，定時(shí)巡視病房，特別是夜間增加巡視次數(shù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患[15]。巡房時(shí)，檢查床是否安全牢固，是否上床護(hù)欄，發(fā)現(xiàn)老年患者睡到床邊緣時(shí)，應(yīng)將患者調(diào)整到床中央，防止患者墜床。對(duì)于老年患者活動(dòng)范圍內(nèi)，保持燈光明亮，地面無(wú)潮濕無(wú)積水，排除障礙物，當(dāng)障礙物無(wú)法清楚時(shí)，應(yīng)放置醒目的安全警示標(biāo)識(shí)，提示患者注意安全。為患者選擇合適衣服褲子，穿防滑鞋子，預(yù)防跌倒。若患者不慎跌倒、墜床，應(yīng)做好跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案[16]，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，通知醫(yī)師，評(píng)估患者病情，遵醫(yī)囑給予治療及處置，如病情允許可移動(dòng)患者到床鋪及搶救室，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好記錄，做好患者交接班。

2.3? 自傷、自殺行為的安全管理

老年精神病患者因受生理性和病理性雙重因素的作用下，促使他們?nèi)菀桩a(chǎn)生自殺或自傷行為。為防止老年精神病患者自殺或自傷行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從患者入院到出院，都一個(gè)階段或過(guò)程，都要全面觀察評(píng)估患者的言行和神態(tài)，掌握或了解患者的病情，對(duì)于患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀，預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)的后果，及時(shí)采取有效的防范措施。加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)間段的觀察，如中午、午夜及節(jié)假日時(shí)間，因此時(shí)，多數(shù)患者都在休息，值班護(hù)士少，查房間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者常選擇為自殺時(shí)間。所以，加強(qiáng)巡視病房，尤其是在自殺發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)間段應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，防止患者自傷、自殺行為[17]。加強(qiáng)危險(xiǎn)患者的監(jiān)管，密切觀察患者活動(dòng)范圍，讓高?；颊咴谝暰€范圍之內(nèi)活動(dòng);加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所檢查，如衛(wèi)生間、病房等，防止患者接觸到可用于自殺的物品，如繩子和剪刀等物品，以免成為自殺工具，防止患者自傷、自殺行為。

2.4? 用藥安全管理

老年精神病患者由于身體各器官功能的退化，服用某些藥物中毒的危險(xiǎn)性增加[18]。因此，在患者服藥時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要全面評(píng)估患者用藥情況、服藥能力及給藥途徑等，遵循科學(xué)的給藥原則，選擇合理的用藥方法，盡可能地降低其危險(xiǎn)性，確保藥物達(dá)到既有效又安全，使藥物發(fā)揮最佳療效，減少其毒副作用。護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)服藥過(guò)程的監(jiān)督，密切觀察老年患者用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)給予處理。如服用降壓藥時(shí)，提醒老年患者注意起床、直立時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免出現(xiàn)直立性低血壓;服用硝苯地平治療心絞痛，會(huì)誘發(fā)心律失常，用藥后要細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)停藥，并報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師妥善處理。老年患者因胃腸功能不穩(wěn)定，影響對(duì)緩釋藥物的吸收，所以不宜服用緩釋劑。老年精神病患者服藥依從性較差，在發(fā)藥時(shí)，要看清患者服藥，并檢查患者確定吞服后方能離開病房。在安排用藥時(shí)間和用藥間隔時(shí)間，要考慮老年患者的作息時(shí)間，又能保證有效的血液藥濃度，提高治療效果，促進(jìn)患者早日回歸家庭。

2.5? 加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染的控制

建立醫(yī)院內(nèi)感染控制三級(jí)管理網(wǎng)，制定嚴(yán)格的預(yù)防院內(nèi)感染的管理制度、操作規(guī)范。強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)和預(yù)防意識(shí)。加強(qiáng)日常院感的監(jiān)控和督查。加強(qiáng)慢性疾病的患者管理，鼓勵(lì)咳痰，防止呼吸道感染。合理使用抗生素，加強(qiáng)支持治療，提高老年患者自身免疫功能。

2.6? 加強(qiáng)護(hù)理人員管理及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高服務(wù)能力

精神科老年住院患者因高齡、體弱多病，機(jī)體各器官功能的退化，并伴有軀體疾病，且病情復(fù)雜多變，護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素多[19]。因此，護(hù)理人員在工作中要有高度責(zé)任心，有慎獨(dú)精神，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，良好的自我管理能力，嚴(yán)格遵循護(hù)理核心制度要求，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，按時(shí)巡視病房，對(duì)老年患者，要經(jīng)常或不定時(shí)地巡視病房，密切觀察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取有效的防范措施，防止意外事件發(fā)生。建立良好的護(hù)患關(guān)系，精神科老年住院患者因精神疾病相關(guān)因素，性格孤僻、猜疑心重，有些想法不愿意跟別人訴說(shuō)或刻意隱瞞，護(hù)理人員不易發(fā)現(xiàn)。因此，護(hù)理人員要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)與患者交流溝通，取得患者的信任[20]。在交流過(guò)程中，要掌握交流技巧，密切觀察患者的表情及心理動(dòng)態(tài)，給予正確引導(dǎo)。同時(shí)，認(rèn)真聆聽患者的傾訴，對(duì)老年患者提出的要求，在不影響病情及安全的前提下，盡量滿足患者的要求。每月定期進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，讓患者發(fā)表意見(jiàn)，不斷地改進(jìn)或完善護(hù)理工作，在提高患者滿意度同時(shí)，也密切了解護(hù)患之間的關(guān)系。加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，重點(diǎn)是精神病相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等，對(duì)于新入院老年患者，護(hù)理人員要掌握患者病情，熟練地評(píng)估患者存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，給予相對(duì)的護(hù)理措施。對(duì)于高危險(xiǎn)因素患者要安置在近護(hù)士站病房，必要時(shí)專人看護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，嚴(yán)密觀察患者病情的變化，掌握識(shí)別精神癥狀及軀體疾病，提高患者安全管理[21]。

綜上所述，護(hù)理安全管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，保障老年患者住院安全是護(hù)理工作的重點(diǎn)。加強(qiáng)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)老年患者的存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，給予有效的防范措施，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理人員管理及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，提高服務(wù)能力，在護(hù)理工作中有效避免意外事件的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-02-26）