劉宇雙 李雪梅 翟蕾

[摘要] 目的 探討高位脊髓損傷（SCI）患者進(jìn)行胃部超聲造影的可行性，并評估其胃排空功能。 方法 選擇2019年3—12月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科高位SCI并機(jī)械通氣患者33例（SCI組）和健康志愿者30名（對照組）進(jìn)行胃部超聲造影檢查。觀察胃底、胃體和胃竇的胃壁結(jié)構(gòu)及胃竇蠕動情況，記錄胃竇蠕動頻率和胃排空時間。對兩組的胃竇部蠕動頻率和胃排空時間的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 SCI組31例順利完成超聲造影檢查，胃底、胃體和胃竇部均獲得完整診斷圖像。SCI組胃竇部蠕動頻率低于對照組，SCI組排空時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 超聲造影可以對高位SCI并機(jī)械通氣患者進(jìn)行胃部檢查并評估胃排空功能。高位SCI者胃竇蠕動減少，胃排空時間延長。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;脊髓損傷;胃蠕動;胃排空

[中圖分類號] R445.1;R651.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of contrast-enhanced ultrasound in patients with high-level spinal cord injury （SCI） and to evaluate gastric emptying function. Methods From March to December 2019， 33 patients （SCI group） and 30 healthy volunteers （control group） with high-level SCI and mechanical ventilation in the Department of Critical Care Medicine， Beijing Bo′ai Hospital， China Rehabilitation Research Center were selected for gastric contrast-enhanced ultrasound examination. The gastric wall structure of gastric fundus， gastric body， gastric antrum and gastric antrum peristalsis were observed. The peristalsis frequency and gastric emptying time were recorded. The results of gastric antrum peristalsis frequency and gastric emptying time were statistically analyzed. Results In the SCI group， 31 cases successfully completed contrast-enhanced ultrasound， and obtained complete images of gastric fundus， gastric body and gastric antrum. The peristalsis frequency of gastric antrum in SCI group was lower than that in control group and the gastric emptying time of SCI group was longer than that of control group， with all statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound can perform gastric examination and evaluate gastric emptying function in patients with high-level SCI and mechanical ventilation. Gastric antrum peristalsis is reduced and gastric emptying time is prolonged in patients with high-level SCI.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Spinal cord injury; Gastric peristalsis; Gastric emptying

隨著交通及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，由于交通意外、高空跌落導(dǎo)致的高位脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）己成為常見的疾患之一。文獻(xiàn)報道[1]，46%SCI患者伴有胃腸功能紊亂。高位SCI患者常因鼻飼時留置胃管而出現(xiàn)返流和誤吸致病情加重，病程長、并發(fā)癥多、病死率高[2]。研究表明[3]，胃內(nèi)容物容量越大越容易發(fā)生反流，導(dǎo)致誤吸。因此，監(jiān)測高位SCI患者胃排空（gastric emptying，GE）功能得到臨床工作者的高度重視[4]。

近年來依據(jù)空腔臟器造影原理，完善了向胃內(nèi)填充造影劑，使得胃壁結(jié)構(gòu)和胃蠕動能夠清晰顯示，現(xiàn)已將其應(yīng)用于胃癌[5-6]、胃炎[7]、食管反流[8]、消化不良患者胃動力[9-11]等疾病的診斷和研究。而研究SCI患者胃排空的報道少見。本研究通過口服胃窗聲學(xué)造影劑進(jìn)行超聲造影檢查，研究高位SCI患者的胃部結(jié)構(gòu)顯示情況以及評估其胃排空功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—12月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科收治的高位SCI并機(jī)械通氣患者33例作為SCI組，隨機(jī)選取同期我院健康體檢志愿者30名作為對照組，兩組均進(jìn)行胃部超聲造影檢查。SCI組納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷高位SCI并機(jī)械通氣患者;②意識清，生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①禁食者;②消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者;③近期服用或注射對消化系統(tǒng)有影響的藥物者;④既往有消化系統(tǒng)手術(shù)史者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往健康者;②血生化顯示肝、腎功能正常，心電圖和肺部檢查未見異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性疾病病史者;②近期服用或注射過對消化系統(tǒng)有影響的藥物者。本研究得到了中國康復(fù)研究中心倫理委員會批準(zhǔn)。超聲造影前均獲得患者的知情同意。

1.2 儀器和造影劑

超聲診斷儀器是日本阿洛卡公司生產(chǎn)的SSD-4000型超聲診斷儀和德國西門子公司生產(chǎn)的Acuson Oxana2型超聲診斷儀。探頭頻率范圍3.5～7.5 MHz，5～12 MHz。造影劑是由杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品名稱是胃窗聲學(xué)造影劑，規(guī)格：48 g/袋。主要組分為食用玉米、大豆、薏苡仁、黃原膠、阿斯巴甜經(jīng)熟化配制而成的淡黃色或黃色粉末狀固體。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 觀察指標(biāo)? 胃竇部橫切面發(fā)生明顯變化且在蠕動的作用下可見造影劑明顯運動判斷為胃竇部蠕動。記錄觀察到胃竇部蠕動的時間為胃竇部蠕動開始時間。計算蠕動較強(qiáng)時連續(xù)3 min的次數(shù)的平均值為胃竇部蠕動頻率。自飲用胃窗聲學(xué)造影劑至觀察到胃底、胃體無造影劑回聲，胃竇部恢復(fù)造影前形態(tài)，胃竇部2 min內(nèi)無造影劑通過的時間為胃排空時間。

1.3.2 檢測方法? 檢查前被檢查者禁食禁飲6 h以上。將胃窗聲學(xué)造影劑用水沖泡至600 mL，攪拌均勻，備用。受試者以30°～40°半臥位平躺在病床上，平靜呼吸。飲用造影劑前先行超聲觀察胃部整體情況，了解胃內(nèi)有無潴留物和器質(zhì)性病變，留存胃竇切面圖像。抽取250 mL已配置的胃窗聲學(xué)造影劑，SCI組經(jīng)鼻飼管注入，對照組經(jīng)口飲入，2 min內(nèi)注入完成。持續(xù)觀察15 min胃底、胃體和胃竇部胃壁結(jié)構(gòu)和胃竇蠕動情況。然后，每隔5 min觀察1次。SCI組胃排空后，用注射器將胃內(nèi)液體盡量抽出，記錄抽取量。兩名醫(yī)師完成觀察判斷。檢查同時觀察患者神態(tài)和生命體征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

SCI組共入組33例，檢查過程中終止2例，剩余31例，其中男22例，女9例，患者均需通過鼻飼管給與腸內(nèi)營養(yǎng)。年齡20～57歲，平均（37.7±10.3）歲。SCI位于頸髓第2節(jié)段5例，SCI位于頸髓第3節(jié)段8例，SCI位于頸髓第4節(jié)段2例，SCI位于頸髓第1節(jié)段和頸髓第2節(jié)段1例，SCI位于頸髓第2節(jié)段和頸髓第3節(jié)段6例，SCI位于頸髓第4和頸髓第5節(jié)段9例。損傷時間3～18個月，平均（8.33±4.07）個月。對照組男21名，女9名;年齡25～47歲，平均（35.9±8.4）歲。兩組年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 胃部超聲造影觀察結(jié)果

SCI組：33例患者，31例完成檢查。其中1例在注入造影劑時，劇烈咳嗽，為防止造影劑誤吸，抽出造影劑，咳嗽停止;另1例造影劑注入后，連續(xù)呃逆并煩躁，立即抽出造影劑，患者呃逆逐漸消失，生命體征平穩(wěn)。后期隨訪顯示，其病情無明顯變化。31例患者檢查過程中神態(tài)自然，生命體征平穩(wěn)。胃底、胃體和胃竇部胃壁各層結(jié)構(gòu)顯示清晰，能夠觀察胃竇部蠕動情況。胃竇部蠕動開始時間最早為420 s，1例患者未觀察到明確的胃竇部蠕動。胃排空后，抽取液體量10～58 mL，平均（31.6±13.1）mL。液體內(nèi)僅見少量造影劑顆粒懸浮。對照組：30名志愿者均順利完成檢查。胃竇部蠕動開始時間4～15 s，平均（8.13±2.49）s。對照組胃竇蠕動見圖1A，SCI組胃竇蠕動見圖1B～C。

A：正常胃竇部蠕動波（箭頭指示胃竇蠕動時收縮部位）;B：某例SCI患者注射造影劑12 min時胃竇部無收縮;C：SCI患者注射造影劑7 min時胃竇部見較低幅度的收縮（箭頭指示胃竇蠕動時收縮部位）。SCI：脊髓損傷

2.3 兩組胃竇部蠕動頻率和胃排空時間比較

SCI組胃竇部蠕動頻率最快1.5次/min，1例患者未觀察到胃竇部蠕動;對照組胃竇部蠕動頻率1.8～3.6次/min。SCI組胃竇部蠕動頻率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。SCI組胃排空時間47～120 min;對照組胃排空時間4.9～12.0 min。SCI組排空時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

口服鋇餐進(jìn)行X線造影法是胃排空常用的檢查方法。放射性核素顯像法一直以來被認(rèn)為是測定胃排空功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12-13]。但該方法具有放射性且檢查價格昂貴。高位SCI患者存在不同程度的SCI，伴有不同程度的軀體活動和感覺功能障礙，不宜長時間站立;部分SCI患者呼吸肌疲勞，需要持續(xù)機(jī)械通氣。這些限制了高位SCI患者進(jìn)行X線檢查和放射性核素檢查。普通床旁超聲診斷儀能夠滿足口服胃窗聲學(xué)造影劑進(jìn)行超聲造影檢查對診斷儀器的要求，可以直接在床旁進(jìn)行胃排空功能檢查。

胃排空過程是由多種因素之間復(fù)雜的相互作用而完成[14]。胃排空的直接動力是幽門兩側(cè)的壓力差，胃運動產(chǎn)生的胃內(nèi)壓增高是胃排空的原始動力[15]。研究表明[16]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸活動起著非常重要的協(xié)調(diào)、調(diào)整及監(jiān)控作用。胃腸還受植物性神經(jīng)系統(tǒng)、消化道腸神經(jīng)叢及節(jié)神經(jīng)叢的自我調(diào)控。與此同時，胃腸平滑肌還受自身內(nèi)在肌源性自律活動的調(diào)控。SCI后交感神經(jīng)失去脊髓上的控制，交感神經(jīng)張力降低。在早期，副交感神經(jīng)的活動相對占優(yōu)勢，經(jīng)過一段時期的調(diào)整后，機(jī)體為維持穩(wěn)態(tài)，副交感神經(jīng)的活動也相對減弱[17]。Yoo等[18]在研究SCI患者對插管的反應(yīng)中提出，高位SCI患者的自主神經(jīng)活動能力較低位SCI患者差。另外，實驗研究表明[19-20]，SCI可以導(dǎo)致胃腸排空時間延長。本研究結(jié)果也顯示高位SCI患者的胃排空時間延長。

經(jīng)過調(diào)查臨床工作中實際給與高位SCI患者鼻飼營養(yǎng)液量和有關(guān)文獻(xiàn)[21]，確定了造影劑的使用劑量和患者體位。通過多角度、多切面掃查，獲得的圖像能夠滿足觀察胃壁的層次結(jié)構(gòu)以及胃竇部蠕動情況的目的。文獻(xiàn)報道[22-25]，用生理鹽水充當(dāng)造影劑的研究受到聲波很難穿過軟組織與氣體形成的界面的限制，當(dāng)胃竇存在大量氣體時可能導(dǎo)致臟器結(jié)構(gòu)顯示不清晰。并且其通常采用胃竇截面積作為測量胃容量的替代指標(biāo)，進(jìn)而推測出胃排空時間。本研究在確定胃排空后，僅抽出較少的漂浮造影劑顆粒的液體，所以結(jié)果中的胃排空時間更直接可靠。胃窗聲學(xué)造影劑主要成分均可消化吸收，患者可以在短期內(nèi)進(jìn)行多次檢查。因為胃排空受內(nèi)容物理化性質(zhì)[26]的影響，而胃窗聲學(xué)造影劑組分較生理鹽水和鋇餐更接近腸內(nèi)營養(yǎng)液的理化性質(zhì)，所以可以推斷胃窗聲學(xué)造影劑和腸內(nèi)營養(yǎng)液的胃排空時間應(yīng)該更接近。這些為選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式[13]和確定藥物治療[27]、針灸[28]等治療方案提供了更可靠依據(jù)。

檢查過程中可以實時觀察患者反應(yīng)，提高了安全性。高位SCI患者有感知障礙，受刺激后可發(fā)生自主反射異常，損傷平面越高越易發(fā)生自主反射異常[17]。SCI患者檢查時出現(xiàn)咳嗽、呼吸加深、出汗、呃逆、血壓升高等情況，可以立即抽出造影劑，降低胃內(nèi)壓，避免誤吸性肺炎[29-32]的發(fā)生;也可緩解胃腸道刺激，使生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。本研究中有2例患者進(jìn)行了類似處理。

今后，在后續(xù)研究中要加大樣本量來研究不同節(jié)段SCI患者的胃排空功能，探索更合理的造影劑的使用劑量，確定診斷SCI患者胃排空延遲的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果提示，通過口服胃窗聲學(xué)造影劑，可以對高位SCI并機(jī)械通氣患者的胃排空進(jìn)行超聲造影檢查。檢查結(jié)果可以指導(dǎo)高位SCI患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式、藥物治療以及給予針灸等治療措施;也可以通過超聲造影評估治療措施的效果。胃部超聲造影是一個具有方便、可重復(fù)、安全和實時診斷特點的檢查方法，為檢查和研究高位SCI患者胃排空功能提供了新工具。

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（收稿日期：2020-04-30）