范例 許左雋 陳啟稚 卓楊 王長謙

光學相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）是一種光學成像的新技術(shù)，使用干涉儀記錄不同深度生物組織的反射光，通過計算機重建獲取圖像，是一種新的醫(yī)學層析成像技術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用于冠心病的診斷和治療。OCT最大優(yōu)勢在于它的高分辨率，分辨率大約為10 μm，接近觀察到組織水平，能清楚地顯示組織層面動脈粥樣硬化斑塊的各種特征，這樣有助于準確評價斑塊性質(zhì)。OCT定義了薄帽纖維粥樣斑塊（thin cap fibroatheromas，TCFA），即OCT圖像顯示脂核角度大于或等于兩個象限以及纖維帽厚度小于65 μm的斑塊［1-2］。 OCT能清晰地觀察支架置入術(shù)后支架膨脹、貼壁以及血栓、斑塊的情況，優(yōu)化和指導(dǎo)介入治療。目前通過OCT對急性冠狀動脈綜合征發(fā)病機制的研究較多，但對于冠狀動脈病變特征與斑塊脫垂的關(guān)系研究缺乏。本研究就冠狀動脈病變特征與支架置入術(shù)后斑塊脫垂的關(guān)系做相關(guān)研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析 2017年1月至2019年5月于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，診斷為急性冠狀動脈綜合征的33例患者。入選標準：（1）患者均行冠狀動脈造影；（2）罪犯血管置入支架；（3）支架置入術(shù)前及術(shù)后即刻罪犯血管均行OCT檢查。排除標準：排除既往有惡性腫瘤、嚴重心臟瓣膜疾病、嚴重肝腎功能不全、嚴重肺部感染合并呼吸衰竭、風濕免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、特發(fā)性肺動脈高壓等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影及支架置入術(shù) 主要采用經(jīng)橈動脈入徑的Judkins法，根據(jù)患者病情采用直接支架置入術(shù)或預(yù)擴張支架置入術(shù)，必要時置入臨時起搏器或主動脈內(nèi)球囊反搏。每個冠狀動脈病變至少在 2個投影面進行冠狀動脈造影，冠狀動脈直徑減少≥50%為陽性，冠狀動脈直徑減少50%～74%為輕度狹窄， 75%～89%為中度狹窄，90%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，左主干病變直徑減少≥50%為重度狹窄。有多處病變時以狹窄最嚴重處計算狹窄程度。病變血管包括左主干、左前降支、主要對角支、左回旋支、右冠狀動脈；累及左主干的，按雙支病變計算，累及2支及以上血管病變定義為多支病變。

1.2.2 藥物治療 所有患者術(shù)前常規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，包括阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服或替格瑞洛90 mg、每日2次口服等。術(shù)前抗血小板聚集藥物劑量達阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術(shù)中應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素（100 U/kg）。術(shù)后冠狀動脈血流未達心肌梗死溶栓治療試驗血流分級Ⅲ級給予皮下注射達肝素鈉注射液5000 U，維持3 d，冠狀動脈血栓負荷較重的患者術(shù)后給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥（替羅非班）100 ml以0.15 μg/（kg﹒min）劑量靜脈維持。術(shù)后長期服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，至少服用 1年。對無治療禁忌的患者，常規(guī)給予他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、β阻滯藥。

1.2.3 OCT 本研究使用美國圣猶達醫(yī)療用品有限公司頻域OCT，型號：C7-XRT-MOCT。OCT圖像釆集使用美國Light Lab OCT冠狀動脈成像系統(tǒng)軟件分析。 C7Dragonfl yTM成像導(dǎo)管工作長度為135 cm，外徑2.7 F，采用親水涂層設(shè)計。光纖包裹在中空的金屬旋轉(zhuǎn)絲中，能以100 r/s的速度旋轉(zhuǎn)，在成像導(dǎo)管頭端及距離頭端20 mm處各有一個不透X-ray的標記點，用于定位和評估長度。在進行OCT之前，所有被檢測者都應(yīng)該充分肝素抗凝。在無相關(guān)禁忌證的條件下，應(yīng)在冠狀動脈靶血管內(nèi)給予硝酸甘油100～200 μg，之后獲取圖像，以減少可能存在的血管痙攣。

1.2.4 觀察指標 記錄患者的一般資料、既往疾病史、心血管危險因素、生活習慣、家族史、臨床資料等。數(shù)據(jù)測量：利用圖像分析軟件對血管內(nèi)影像進行定量分析。分析前需先進行Z偏移校準，支架段定義在OCT下可目及支架小梁的第一幀和最后一幀影像之間的距離，對支架段血管每隔1.0 mm（5 個截面）進行測量分析。測量內(nèi)容包括基礎(chǔ)信息、支架小梁信息及血管內(nèi)斑塊及支架貼壁、夾層、組織脫垂等。所有目測標準的定義均基于2017年《光學相干斷層成像技術(shù)在冠心病介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用中國專家建議》［3］。冠狀動脈支架置入即刻，脫垂的粥樣硬化斑塊組織透過支架小梁之間的空隙突入冠狀動脈管腔，這一現(xiàn)象稱為斑塊脫垂［4］。收集OCT腔內(nèi)影像檢查對支架置入術(shù)前及術(shù)后的斑塊成像指標；術(shù)前病變的最小管腔面積、遠端參考管腔面積、病變長度、脂質(zhì)斑塊的長度、膽固醇結(jié)晶、斑塊破裂、巨噬細胞征象、微血管化、裂縫、潰瘍、鈣化斑塊、纖維帽、TCFA、白色和紅色血栓、脂質(zhì)斑塊的弧度等。術(shù)后評估支架后最小管腔面積、最大管腔面積、支架最小直徑、支架最大直徑、支架長度、合并血栓脫垂等。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻次和比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或 Fisher確切概率法；相關(guān)性分析采用Kendall tau-b相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的基本情況

33例行支架置入術(shù)的患者中男性27例（81.8%），年齡（62.06±10.40）歲，體重指數(shù)（25.25±3.45）kg/m2。33例患者 PCI術(shù)后22例（66.7%）出現(xiàn)斑塊脫垂。

根據(jù)有無斑塊脫垂分為斑塊脫垂組（22例）和無斑塊脫垂組（11例），兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、心率、吸煙史、飲酒史、心血管病家族史、基礎(chǔ)血壓、糖尿病史、高血壓病史、心絞痛病史、心肌梗死史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料情況比較

2.2 兩組患者實驗室檢查情況比較

兩組患者B型腦鈉肽、左心室射血分數(shù)、肌鈣蛋白、 D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。斑塊脫垂組患者C反應(yīng)蛋白［（4.93±3.42）mg/L比（1.36±0.25）mg/L，P＜0.001］、肌紅蛋白［（245.11±349.05） ng/ml比（55.35±51.97）ng/ml，P=0.020］、白細胞計數(shù)［（8.59±2.41）×109/L比（5.90±1.52）×109/L，P=0.002］均大于無斑塊脫垂組，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)前斑塊病變性質(zhì)分析情況

兩組患者病變最小管腔面積、遠端參考管腔面積、病變長度、脂質(zhì)長度、膽固醇結(jié)晶、斑塊破裂、巨噬細胞征象、微血管化、裂縫、潰瘍、鈣化斑塊分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。斑塊脫垂組平均脂質(zhì)弧、白色血栓、紅/混合血栓、夾層及TCFA比例，纖維帽厚度均大于無斑塊脫垂組，而近端參考管腔面積顯著小于無斑塊脫垂組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表3）。

2.4 OCT斑塊特征與斑塊脫垂的相關(guān)性

Kendall tau-b相關(guān)系數(shù)分析顯示，斑塊脫垂與 TCFA（r=0.694，P＜0.001）、纖維帽厚度（r=0.543，P＜0.001）、脂質(zhì)弧度（r=0.304，P=0.028）、夾層（r=0.439，P=0.009）、白色血栓（r=0.533，P＜0.001）、紅色血栓（r=0.466，P＜0.001）均有相關(guān)性，而與膽固醇結(jié)晶無關(guān)（r=0.310，P=0.068）。

2.5 兩組患者支架置入術(shù)后指標情況比較

兩組患者最大管腔面積、支架最小平均直徑、支架最大平均直徑及支架長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。斑塊脫垂組最小管腔面積明顯小于無斑塊脫垂組［（5.73±1.67）mm2比（8.06±2.50）mm2，P=0.003］，但合并血栓脫垂比例（9/22比0.0，P=0.013）顯著高于無斑塊脫垂組，差異均有統(tǒng)計學意義（表4）。

表2 兩組患者實驗室檢查情況比較（±s）

表2 兩組患者實驗室檢查情況比較（±s）

注：BNP，B 型腦鈉肽；LVEF，左心室射血分數(shù)；PT，凝血酶原時間； APTT，活化部分凝血酶原時間； TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇

項目 斑塊脫垂組（22 例）無斑塊脫垂組（11 例） T/χ2 值 P 值BNP（pg/ml） 142.23±287.55 38.00±24.86 -1.190 0.243 LVEF （%） 58.89± 10.14 62.39± 4.71 1.083 0.287 C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 4.93± 3.42 1.36± 0.25 -4.865 ＜0.001肌鈣蛋白（ng/ml） 8.87± 22.31 0.00± 0.01 -1.864 0.076肌紅蛋白（ng/ml） 245.11±349.05 55.35±51.97 -2.495 0.020 D-二聚體（mg/L） 0.47± 0.69 0.22± 0.10 -1.229 0.228 PT（s） 11.87± 1.04 11.77± 1.03 -1.547 0.132 APTT（s） 30.30± 11.57 27.56± 2.35 -0.771 0.447白細胞計數(shù)（×109/L） 8.59± 2.41 5.90± 1.52 -3.368 0.002血紅蛋白（g/L） 138.05± 14.50 140.91±18.04 0.493 0.625血小板計數(shù)（×109/L） 226.14± 67.24 213.55±60.25 -0.524 0.604血鉀（mmol/L） 4.12± 0.51 4.04± 0.34 -0.461 0.648糖化血紅蛋白（%） 6.47± 1.11 6.22± 1.11 -0.620 0.540 TC（mmol/L） 4.69± 1.25 3.98± 0.91 -1.650 0.109 TG（mmol/L） 1.82± 1.05 1.51± 0.54 -0.936 0.357 HDL-C（mmol/L） 1.25± 1.52 0.99± 0.31 -0.577 0.568 LDL-C（mmol/L） 3.28± 1.16 2.73± 0.96 -1.367 0.182脂蛋白a（mg/L） 0.39± 1.48 0.10± 0.08 -0.655 0.517

表3 斑塊脫垂組與無斑塊脫垂組術(shù)前病變性質(zhì)分析

表4 支架置入術(shù)后斑塊脫垂與無斑塊脫垂組分析

3 討論

冠心病發(fā)病率逐年增高。每年死于心血管疾病的人數(shù)約占我國總死亡人數(shù)的40%［5］。冠心病的標準化治療包括藥物治療和介入治療，尤其是對于急性冠狀動脈綜合征患者更應(yīng)該及時開通罪犯血管，減少心肌壞死。本研究發(fā)現(xiàn)斑塊脫垂組患者C反應(yīng)蛋白與白細胞計數(shù)均較無斑塊脫垂組顯著增高，預(yù)示著炎癥在斑塊的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。Fracassi等［6］發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的患者C反應(yīng)蛋白常常與OCT定義的易損斑塊有關(guān)，提出抗炎治療也許會在冠心病治療中有突破。冠狀動脈介入治療的方法很多，包括冠狀動脈球囊成形術(shù)、冠狀動脈支架置入術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)等。影響手術(shù)成功的因素也有很多，如圍術(shù)期的準備、術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)后的藥物治療等，其中術(shù)前對冠狀動脈病變的精確評估是非常重要的因素。

隨著冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)的發(fā)展，人們對粥樣硬化斑塊的認識更深入。OCT是利用近紅外線進行橫斷面成像的影像學手段，其最大的優(yōu)勢是空間分辨率高，可以較準確地反映罪犯血管的斑塊性質(zhì)。蔡恒煊等［7］認為那些存在TCFA、較多脂質(zhì)負荷以及狹窄管腔的斑塊將來發(fā)生主要不良心血管事件的風險增加，通過腔內(nèi)影像對于易損斑塊的評估來預(yù)測主要不良心血管事件的風險具有可行性。本研究對入選的急性冠狀動脈綜合征患者行OCT檢查明確病變斑塊的情況，包括參考管腔面積、病變長度、脂質(zhì)斑塊弧度、膽固醇結(jié)晶、斑塊破裂、巨噬細胞征象、TCFA等細微的結(jié)構(gòu)。OCT指導(dǎo)我們更好地預(yù)處理病變，選擇合適大小的支架；術(shù)后再一次行OCT檢查，評估支架的貼壁、膨脹情況，觀察組織脫垂、邊緣夾層等現(xiàn)象，做到優(yōu)化介入治療。Prati等［8］回顧性研究中發(fā)現(xiàn)在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠狀動脈綜合征患者中，OCT定義的罪犯病變處支架內(nèi)殘留斑塊及血栓突出與不良心血管事件相關(guān)。 Sanuki等［9］研究表明，在第二代藥物洗脫支架置入后8個月隨訪中發(fā)現(xiàn)支架后斑塊脫垂與新動脈粥樣硬化形成有關(guān)。不管是術(shù)后即刻繼發(fā)血栓還是遠期的支架內(nèi)再狹窄都與斑塊脫垂有關(guān)，從而導(dǎo)致再次發(fā)生心血管事件，所以評估哪些患者更易發(fā)生斑塊脫垂非常重要。 Miyoshi等［10］研究通過血管鏡發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后在斑塊越大的區(qū)域更易發(fā)生斑塊脫垂［（2.35±0.67）比（1.40±0.67），P＜0.001］，同時發(fā)現(xiàn)斑塊脫垂處更易形成血栓（60.0%比22.7%，P=0.041）。本研究發(fā)現(xiàn)斑塊脫垂組合并血栓脫垂的更多，這可能與斑塊脫垂組患者斑塊易損性更高，同時合并血栓的情況更多見有關(guān)。Uzu等［11］發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后發(fā)生斑塊脫垂取決于脂質(zhì)斑塊指數(shù)（平均脂質(zhì)弧長 ×脂質(zhì)長度）（r=0.583，P＜0.001）。這與本研究一致。本研究通過OCT發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)斑塊弧度大、斑塊夾層以及TCFA等特征的病變，支架置入術(shù)后斑塊脫垂發(fā)生的可能性更高。Bryniarski等［12］發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇水平較高的患者更易發(fā)生斑塊脫垂。此外，更大的斑塊負荷、更大的脂質(zhì)含量和更高的血栓發(fā)生率被確定為支架置入后斑塊脫垂的預(yù)測因素。

對于大脂質(zhì)核和富含血栓的病變，在支架置入術(shù)前更需要選擇合理的方案以避免斑塊脫垂，如強化抗栓藥物的治療、他汀類藥物的充分使用等。Katayama等［13］發(fā)現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征患者行冠狀動脈造影術(shù)前給予普拉格雷可顯著減少經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后即刻支架內(nèi)血栓形成及斑塊脫垂的發(fā)生。Amano等［14］發(fā)現(xiàn)高斑塊易損性、高低密度脂蛋白膽固醇水平、他汀類藥物使用頻率低、參考血管直徑大的患者發(fā)生斑塊脫垂的可能性更高，同時也觀察到斑塊脫垂患者在支架置入術(shù)后更易發(fā)生血流緩慢和1年不良臨床結(jié)果（死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征或靶病變血運重建）的發(fā)生率較高（12%比0）。本研究也發(fā)現(xiàn)斑塊脫垂組支架置入術(shù)后最小管腔面積明顯小于無斑塊脫垂組，這與支架內(nèi)突出的斑塊組織使獲得的管腔面積變小有關(guān)。斑塊脫垂增加了支架置入術(shù)即刻血栓的風險，導(dǎo)致慢血流發(fā)生，可通過非順應(yīng)性球囊再次充分擴張以及強化抗栓治療改善。同時斑塊脫垂遠期也增加了新生動脈粥樣硬化的風險，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，甚至需要再次靶病變血運重建。低密度脂蛋白膽固醇達標可以顯著減少新生動脈粥樣硬化發(fā)生風險，相對強化的他汀類藥物治療策略可以預(yù)防新生動脈粥樣硬化發(fā)生。

總之，急性冠狀動脈綜合征行介入治療時，斑塊脫垂的發(fā)生率并不低，增加了再發(fā)心血管事件的風險，所以如何避免介入術(shù)后發(fā)生斑塊脫垂尤為重要。