莊國紅 黃曉莉 丁力 蔣立宇 丁飚

目前，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呒s1100萬例［1］。冠心病的主要治療手段包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和藥物療法。PCI可有效改善患者預后［2-3］。但作為一種有創(chuàng)治療，PCI術(shù)后仍存在一定風險［4］。面對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者第一步通常是聯(lián)系醫(yī)師辦公室，但大量電話會給臨床醫(yī)師帶來額外的沉重負擔?；颊咭蕾囉趪g(shù)期口頭咨詢和書面指導信息，但不夠充分或不夠清楚的信息以及未知問題反而會增加患者及家屬的擔心［5］。有效的術(shù)后溝通指導對患者來說非常重要［6］。為妥善解決該問題，目前臨床上經(jīng)常通過微信平臺對患者術(shù)后發(fā)生的問題給予溝通和指導［7］。實踐發(fā)現(xiàn)，盡管護理人員于患者發(fā)送微信信息后的24 h內(nèi)予以解疑答惑，但是仍有大量患者于術(shù)后自行給醫(yī)師撥打電話或發(fā)送信息。為減輕醫(yī)師的工作負擔，充分滿足患者出院后的護理需求，有必要探討護患在微信溝通過程中出現(xiàn)的問題。本研究旨在探討PCI術(shù)后患者主動溝通的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2019年2月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院行PCI的1249例冠心病患者作為研究對象。根據(jù)患者是否在術(shù)后90 d內(nèi)主動登錄微信平臺進行溝通，將患者分為主動溝通組（285例）和未主動溝通組（964例）。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）能進行正常的交流；（3）接受使用微信的患者。排除標準：（1）術(shù)后24～72 h內(nèi)由護理人員主動發(fā)起的電話轉(zhuǎn)接；（2）合并精神障礙或認知功能障礙；（3）既往有藥物濫用或成癮史；（4）慢性酒精中毒；（5）合并良、惡性腫瘤；（6）合并嚴重肺、肝、腎疾??；（7）存在自理能力缺陷。

1.2 方法

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院通過專業(yè)人士開發(fā)、設(shè)置了微信平臺《上海市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科》，內(nèi)設(shè)專業(yè)欄目《服務平臺》，由專業(yè)護士在電腦前輪流值班，在患者提出問題的24 h內(nèi)進行解答。在患者術(shù)前、術(shù)后的健康教育中均口頭叮囑患者及其家屬關(guān)注該平臺，護士站內(nèi)墻面上貼有二維碼。在患者出院前的書面指導意見手冊上，亦有平臺二維碼。叮囑患者出現(xiàn)任何身體不適或疑問都可以登錄該平臺咨詢，不需要撥打醫(yī)師辦公室電話。

1.3 觀察指標

1.3.1 微信溝通狀況 對患者術(shù)后90 d內(nèi)主動發(fā)起微信溝通的狀況進行統(tǒng)計。部分患者在某項問題上可能頻繁發(fā)起溝通，例如，某患者在術(shù)后第3天、第17天、第52天均表達感覺不適，則這3次在統(tǒng)計時都計算在內(nèi)。

1.3.2 病歷資料 收集患者病歷資料主要包括：（1）社會人口學資料，具體包括年齡、性別、體重指數(shù)、文化程度、家庭人均月收入、戶籍、工作、婚姻狀況、手術(shù)費用報銷、商業(yè)保險、吸煙、飲酒；（2）既往病史，具體包括冠心病病史、PCI再次手術(shù)史、血管病變支數(shù)、冠心病家族史、高脂血癥、糖尿病、高血壓病、既往卒中病史；（3）治療方案，具體包括擇期手術(shù)、手術(shù)時間、穿刺入徑、應用主動脈內(nèi)球囊反搏。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較應用t檢驗或校正t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率描述，組間比較應用χ2檢驗?；颊逷CI術(shù)后發(fā)起主動溝通的影響因素分析應用非條件logisitic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者主動溝通狀況

主動溝通組術(shù)后90 d內(nèi)共發(fā)起493次交流，其中，308次（62.47%）發(fā)生在早晨8：00至晚上8：00的時間段內(nèi)，185次（37.53%）發(fā)生在晚上9：00時至次日早晨7：00的時間段內(nèi)。

主動溝通組發(fā)起的溝通狀況見表1。溝通問題最多的是穿刺問題（266次），包括穿刺處護理（168次）、感染（29次）、淤血腫脹（23次）、穿刺處疼痛（21次）、其他穿刺處問題（25次），其次是消化系統(tǒng)出血問題，再次是非穿刺處疼痛問題，其他問題包括但不限于拆線、隨訪、預約、單位請假理由、對比劑腎病等全身癥狀、再發(fā)心血管事件等。護理人員對前三項問題的回應分別為：（1）建議隨訪（145例次，占29.41%）；（2）提供醫(yī)療建議（348例次，占70.59%）。

表1 主動溝通組患者的常見溝通問題

2.2 兩組各項指標比較

與未主動溝通組患者比較，主動溝通組患者的年齡較大［（63.28±16.54）歲比（52.23±14.62）歲］，女性占比高（50.18%比17.32%），家庭人均月收入低［（4052.62±789.31）元比（4344.82±795.67）元］，再次PCI史占比高（25.61%比18.98%），擇期手術(shù)占比高（78.60%比71.16%），手術(shù)時間短［（82.81±19.72）min比（86.55±26.93）min］，血管病變2支及以上占比多（87.02%比70.02%），主動脈內(nèi)球囊反搏應用比例多（5.61%比0.93%），高脂血癥占比多［28.77%比21.99%），吸煙占比少（10.18%比16.18%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2）。

2.3 影響患者主動溝通的因素分析

建立非條件logistic回歸模型，以患者是否主動溝通為因變量，賦值0=主動溝通，1=不主動溝通。以“2.2”項中P＜0.1的9個指標為自變量，各變量賦值見表3。將該9個變量分別納入至logistic回歸模型，單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡＜50歲（OR1.432，P=0.004）、男性（OR1.783，P＜0.001）、初次進行PCI手術(shù)（OR1.331，P=0.011）、急診手術(shù)（OR2.035，P＜0.001）、單支血管病變（OR1.552，P=0.031）、吸煙（OR1.163，P=0.042）與患者不主動溝通相關(guān)；應用主動脈球囊內(nèi)反搏（OR0.512，P=0.006）、高脂血癥（OR0.594，P=0.032）與患者主動溝通相關(guān)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡＜50歲（OR1.256，P=0.023）、男性（OR1.304，P=0.018）、單支血管病變（OR1.673，P=0.044）、急診手術(shù)（OR1.783，P=0.005）、吸煙（OR1.457，P＜0.001）為影響患者溝通的獨立危險因素（表4）。

表2 兩組各項指標比較

表3 患者是否主動溝通的影響因素及賦值說明

表4 影響患者是否主動溝通的logistic 回歸分析

3 討論

正常情況下，PCI患者術(shù)后48～72 h就可出院。但患者仍有并發(fā)癥發(fā)生的可能，而這些并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在患者出院以后。本研究中，導致患者主動溝通的第一位原因是穿刺部位問題，其次是消化系統(tǒng)出血問題。穿刺部位問題是導致患者術(shù)后溝通最主要的問題，主要包括傷口護理及對傷口外觀如腫脹、淤血等的關(guān)注。在臨床實際工作中，護士在患者圍術(shù)期及出院前都會進行口頭健康教育，并以書面形式提供一份《術(shù)后注意事項》。然而，患者往往因為手術(shù)本身承擔著極大的心理壓力。因此，可能不能完全理解以上信息。圍術(shù)期出血是冠心病患者PCI圍術(shù)期常見并發(fā)癥，PCI術(shù)后出血包括穿刺點出血和非穿刺點出血。出血的原因可能與患者圍術(shù)期應用抗血小板及抗凝藥物有關(guān)。非穿刺點出血主要以消化道出血為主［8］。非穿刺部位疼痛是導致患者溝通的第三大原因。疼痛是經(jīng)股動脈穿刺行PCI患者預后不良的預測因素［9］。PCI術(shù)后腰背部疼痛會影響患者的護理滿意度［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，低齡、男性、單支血管病變、急診手術(shù)、有吸煙史的患者傾向于不主動溝通。年齡越大，患者術(shù)后穿刺處腫脹、出血、疼痛的可能性越大［11］。冠心病患者PCI術(shù)后全因性死亡及心因性死亡與年齡呈正相關(guān)［12］。多支血管病變、擇期PCI患者預后相對單支血管病變和急診PCI患者較差［13-14］。

相較于男性，女性PCI有更高的出血風險［15］，且預后差于男性［16］。另一方面，與男性相比，女性更加傾向于和護理人員交流，更加關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的可能。國外研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更傾向于到初級保健人員處接受身體和精神檢查［17-18］。吸煙對患者具有兩方面影響：一方面，吸煙是影響PCI手術(shù)患者預后的危險因素［19-20］；另一方面，吸煙人群的健康素養(yǎng)低［21］，可能存在不愿意向醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助的問題。

P C I 可以改善冠心病患者的短期和長期預后［22-23］。有效的溝通指導可以促進PCI術(shù)后患者的護患關(guān)系［24］。針對上述可能影響患者溝通的因素，護理人員可以提供更加有針對性的咨詢，以改善患者的護理體驗，優(yōu)化、節(jié)省醫(yī)師的術(shù)后工作時間，達到減輕醫(yī)療團隊整體負擔的目的。