宋黃貝 孟晶晶 顏莉莉 劉光輝 常曉彤 黃煜

[摘要] 目的 探討卵巢血管肉瘤的病理特征、診斷及治療。方法 對(duì)1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人的臨床資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 病人為38歲妊娠期婦女，停經(jīng)38 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d，血清CA125升高，影像學(xué)無(wú)特異性改變，人工流產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為卵巢血管肉瘤。術(shù)后予吉西他濱+奈達(dá)鉑兩周期化療。隨訪38個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，病人仍存活。結(jié)論 卵巢血管肉瘤是一種極為罕見(jiàn)的惡性腫瘤，其診斷依賴(lài)于病理檢查結(jié)果，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療是其主要治療方式。

[關(guān)鍵詞] 血管肉瘤;卵巢腫瘤;腫瘤治療方案;妊娠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.31 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0616-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.050 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the pathological features， diagnosis， and treatment of ovarian angiosarcoma. Methods The clinical data of a pregnant patient with ovarian angiosarcoma was analyzed， and related literature was reviewed. Results The patient was a 38-year-old pregnant woman who had a menopause for 38 days. She was found to have a pelvic mass for one day and an increase of serum CA125， but no specific changes in the imaging. After an induced abortion， the patient underwent transabdominal total hysterectomy+right adnexectomy+pelvic lymph node dissection+para-aortic lymph node dissection+greater omentum resection， and was diagnosed with ovarian angiosarcoma after postoperative pathological diagnosis. The patient received chemotherapy with gemcitabine and nedaplatin for two cycles. After follow-up for 38 months， the patient survived without tumor recurrence. ?Conclusion Ovarian angiosarcoma is a rare malignant tumor whose diagnosis depends on pathological examination results. Surgery combined with postoperative adjuvant chemotherapy is the main treatment modality for the disease.

[KEY WORDS] hemangiosarcoma; ovarian neoplasms; antineoplastic protocols; pregnancy

卵巢血管肉瘤是一種罕見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，具有高度侵襲性及轉(zhuǎn)移傾向。原發(fā)性卵巢血管肉瘤發(fā)病率約為卵巢惡性腫瘤的百萬(wàn)分之一[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲女性妊娠合并卵巢癌發(fā)病率僅為1.06/10 000[2]。目前對(duì)該病尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的診療方案，多以手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療為主。2016年9月13日我院收治1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人，本文通過(guò)分析該病人的診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討妊娠期狀態(tài)與卵巢惡性腫瘤進(jìn)展的相關(guān)性及其機(jī)制，并對(duì)卵巢血管肉瘤病人的臨床特點(diǎn)、診斷、病理特征、治療及預(yù)后進(jìn)行探討，為卵巢血管肉瘤的臨床診療提供參考。

1 病例報(bào)告

病人，女，38歲。因“停經(jīng)38 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d，要求流產(chǎn)”于2016年9月13日收入我院。病人既往健康，2004年順產(chǎn)1男嬰。入院后婦科檢查：子宮前位，如孕40+ d，質(zhì)軟，無(wú)壓痛;左附件區(qū)可捫及直徑約5 cm大小包塊，實(shí)性，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。陰道彩色多普勒超聲（2016年9月13日）示：宮腔內(nèi)探及妊娠囊，大小約33 mm×23 mm×11 mm，妊娠囊張力可，可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胎芽;左側(cè)附件區(qū)探及低回聲團(tuán)，大小約44 mm×26 mm，邊界較清，內(nèi)見(jiàn)較豐富血流信號(hào);子宮直腸陷窩探及游離液性暗區(qū)，深約23 mm;腹腔內(nèi)探及游離液性暗區(qū)，深約49 mm。盆腔增強(qiáng)CT（2016年9月13日）示：左側(cè)附件區(qū)占位，邊界欠清，范圍約3.7 cm×3.4 cm×2.4 cm，增強(qiáng)后部分呈絮狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)迂曲管狀影，管壁明顯強(qiáng)化、邊緣毛糙，血管內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化;右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)迂曲管狀影，管壁亦明顯強(qiáng)化;盆腔未見(jiàn)增大的淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)志物（2016年9月13日）血清CA125檢測(cè)結(jié)果：246.4 kU/L（正常值0～35 kU/L）。因病人要求流產(chǎn)，于2016年9月13日行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)。2016年9月19日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：盆腔內(nèi)血性腹水約400 mL，子宮前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，漿膜光滑;左卵巢見(jiàn)大小約4 cm×3 cm×3 cm菜花樣腫瘤，質(zhì)地脆，包膜破裂，無(wú)明顯正常卵巢組織;雙側(cè)輸卵管及右卵巢未見(jiàn)異常;盆腹腔腹膜光滑，結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜正常;膈下檢查未見(jiàn)異常病灶。切除左側(cè)附件，術(shù)中快速冷凍病理結(jié)果：左卵巢惡性腫瘤，考慮肉瘤。術(shù)中向病人家屬交代病情，因病人無(wú)生育要求，遂行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：左側(cè)卵巢血管肉瘤（大小約6.0 cm×4.5 cm×1.2 cm），侵及左側(cè)輸卵管;免疫組化：EMA（-），CK（-），SMA（±），Desmin（-），MyoD1（-），Myogenin（-），Vimentin（+），CD34（+），CD31（+），Caldesmom（±），HMB（-），MelanA（-），ER（-），PR（-），CA125（-），CollagenⅣ（+），Laminin（-），S-100（-），D2-40（+），Ki67陽(yáng)性率約50%;送檢的大網(wǎng)膜、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均未見(jiàn)腫瘤組織;子宮及右側(cè)附件未見(jiàn)腫瘤組織;腹腔血性積液未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后診斷：原發(fā)性卵巢血管肉瘤Ⅱa期。術(shù)后予兩周期“吉西他濱+奈達(dá)鉑”方案化療，因病人拒絕繼續(xù)化療而出院。術(shù)后每3個(gè)月隨診，復(fù)查婦科超聲未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā);術(shù)后第7天復(fù)查血清CA125為153.1 kU/L，第1周期化療后復(fù)查血清CA125已降至13.7 kU/L，以后隨訪復(fù)查均在正常范圍。現(xiàn)術(shù)后38個(gè)月，病人仍存活，密切隨訪中。

2 討 ?論

2.1 妊娠合并卵巢血管肉瘤臨床特點(diǎn)

血管肉瘤是一種罕見(jiàn)的、具有高度侵襲性的惡性腫瘤，起源于血管或淋巴管內(nèi)皮[3]。其中約有50%的血管肉瘤發(fā)生于頭頸部的皮膚以及全身淺表組織[4]，4%發(fā)生在輸尿管，女性生殖系統(tǒng)的發(fā)生率僅有1%[5]。原發(fā)性卵巢血管肉瘤發(fā)病率為卵巢惡性腫瘤的百萬(wàn)分之一[1]，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足50例。血管肉瘤通常具有侵襲性，局部復(fù)發(fā)率高，有轉(zhuǎn)移傾向[6]。原發(fā)性卵巢血管肉瘤沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為非特異性胃腸癥狀，如腹痛和腹脹[7]，晚期若腫瘤增大或者擴(kuò)散，可以壓迫直腸或膀胱，繼而導(dǎo)致腸梗阻、排尿困難等癥狀;腫瘤標(biāo)志物中血清 CA125水平增高，而血清 CA19-9、甲胎蛋白、癌胚抗原等多為正常[8]。需要注意的是，由于血清 CA125水平受妊娠期狀態(tài)的影響， 在妊娠早期（約6～7周）其水平達(dá)高峰，后逐漸下降至正常值[9]。因此，本例病人術(shù)前血清 CA125水平可能受卵巢腫瘤及早期妊娠狀態(tài)兩方面影響。

妊娠合并卵巢惡性腫瘤較為罕見(jiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲女性妊娠期合并卵巢癌發(fā)病率約為1.06/10 000[2]。對(duì)于妊娠狀態(tài)與卵巢惡性腫瘤病情進(jìn)展是否存在相關(guān)性， 目前尚不清楚。有研究表明， 妊娠狀態(tài)下盆腔內(nèi)的血運(yùn)豐富， 血液中雌、孕激素及β-HCG等激素水平升高， 機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生變化， 加速了卵巢惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移， 從而影響預(yù)后[10]。但也有學(xué)者認(rèn)為， 妊娠狀態(tài)并不會(huì)加速卵巢惡性腫瘤的生長(zhǎng)及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移， 腫瘤的生物學(xué)行為仍與非妊娠期婦女相似， 其生長(zhǎng)速度可能與病理組織學(xué)特征相關(guān)[11]。本例病人卵巢血管肉瘤病變范圍較小，且分期較早，故病人未表現(xiàn)腹脹及膀胱直腸壓迫等癥狀。病人就診時(shí)處于早期妊娠階段，且病人無(wú)生育要求，先行人工流產(chǎn)術(shù)后再行手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，因此病人妊娠狀態(tài)對(duì)腫瘤的進(jìn)展可能未產(chǎn)生明顯影響。

2.2 原發(fā)性卵巢血管肉瘤的病理特點(diǎn)

原發(fā)性卵巢血管肉瘤的診斷依賴(lài)于常規(guī)病理檢查及免疫組化檢測(cè)結(jié)果。卵巢血管肉瘤光鏡下病理圖像復(fù)雜多樣，以充滿(mǎn)紅細(xì)胞的大小不等的囊腔、相互溝通的不規(guī)則管道、大部分由梭形細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性區(qū)域?yàn)樘卣鱗12]。免疫組化檢測(cè)顯示：內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31均為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性;CD34有時(shí)呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，有時(shí)為局灶陽(yáng)性;肌源性細(xì)胞標(biāo)記物SMA、Actin及HHF35在血管肉瘤中可呈局灶陽(yáng)性（各種梭形細(xì)胞腫瘤包括癌均有可能呈陽(yáng)性表達(dá)）， 但Desmin通常不表達(dá);CK表達(dá)可呈陰性或者為局灶陽(yáng)性， EMA、CEA、AFP表達(dá)均為陰性[12-15]。

2.3 原發(fā)性卵巢血管肉瘤治療及預(yù)后

目前，對(duì)于原發(fā)性卵巢血管肉瘤的病人仍采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療的方式治療。手術(shù)范圍需根據(jù)病人是否有生育要求以及不同的分期決定。對(duì)于無(wú)生育要求的病人，可行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)以便于治療及明確診斷。對(duì)于年輕希望保留生育功能的早期病人，可在病人充分知情同意后行保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢手術(shù)[16]。由于卵巢血管肉瘤罕見(jiàn)，以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，尚未有充分證據(jù)證明何種化療方案療效最佳。原發(fā)性卵巢血管肉瘤的常用化療方案包括：MAID方案[17]、AC（環(huán)磷酰胺+多柔比星）[18-22]及GP（吉西他濱+鉑類(lèi)）方案等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用治療子宮平滑肌肉瘤的多西他賽聯(lián)合吉西他濱化療方案后，病人出現(xiàn)了30個(gè)月的疾病無(wú)進(jìn)展期[23]。KUMAR 等[24]研究顯示，采用長(zhǎng)春新堿、表柔比星和環(huán)磷酰胺化療也有利于延長(zhǎng)病人無(wú)進(jìn)展生存期。另有研究表明，對(duì)于晚期卵巢血管肉瘤病人，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療的方案可以作為一種新的選擇，但其療效需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證[25]。目前認(rèn)為，手術(shù)病理分期仍是影響卵巢血管肉瘤病人預(yù)后的重要因素。卵巢血管肉瘤病人的預(yù)后較差，非轉(zhuǎn)移性血管肉瘤的5年生存率低于30%。KUDELA等[7]報(bào)道29例卵巢血管肉瘤病人的5年生存率為27%，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人總生存期僅為8個(gè)月左右[26]。多數(shù)卵巢血管肉瘤病人明確診斷時(shí)已為晚期，特別是處于卵巢癌FIGO Ⅲ期及以上病人的總生存期不到9個(gè)月[27]。本例病人分期較早，且及時(shí)接受了手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，現(xiàn)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但仍需繼續(xù)隨訪。

綜上所述， 原發(fā)性卵巢血管肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤， 診斷主要依靠病理檢查，手術(shù)病理分期是影響其預(yù)后的最重要因素。目前無(wú)明確證據(jù)證明該疾病病人病情進(jìn)展與妊娠狀態(tài)存在相關(guān)性。而此類(lèi)病人的治療現(xiàn)仍采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療的方式。本文病人為原發(fā)性卵巢血管肉瘤Ⅱa期，術(shù)后行兩周期化療，至今預(yù)后良好。對(duì)于卵巢血管肉瘤的診治尚需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 尋找提高卵巢血管肉瘤檢出率的檢測(cè)手段， 尋求最有效的治療方案， 以提高病人生存率， 改善病人預(yù)后。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）