焦靈劍 李淑翠 李淑芬 張東峰

[摘要] 目的 探討不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2017年1—12月在淄博市第一醫(yī)院住院分娩的4 187例妊娠婦女，分別按照2011年和2017年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）推薦的妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠婦女分為甲狀腺功能正常組和妊娠SCH組，比較不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠SCH的檢出率及妊娠SCH對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果 按照2011年標(biāo)準(zhǔn)和2017年標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH檢出率分別為19.7%（824/4 187）、6.4%（268/4 187），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=325.54，P<0.05）。按照2011年標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠SCH組與甲狀腺功能正常組的不良妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;按照2017年標(biāo)準(zhǔn)所確診的妊娠SCH組與甲狀腺功能正常組比較，胎兒窘迫與低出生體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.769、5.127，P<0.05）。結(jié)論 按照2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著提高，建議無法建立本單位或地區(qū)妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)特異參考值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用2017年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 亞臨床甲狀腺功能減退癥;參考標(biāo)準(zhǔn);診斷;妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R173;R714 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0554-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.135 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the influence of subclinical hypothyroidism （SCH） based on different diagnostic criteria on pregnancy outcome. ?Methods A total of 4 187 pregnant women who gave birth in Zibo First Hospital from January to December 2017 were enrolled and divided into normal thyroid function group and pregnancy SCH group according to the diagnostic criteria for pregnancy SCH recommended by American Thyroid Association （ATA） in 2011 and 2017. The groups were compared in terms of the detection rate of pregnancy SCH based on different diagnostic criteria and the influence of pregnancy SCH on pregnancy outcome. ?Results According to the 2011 and 2017 ATA diagnostic criteria， the detection rate of pregnancy SCH was 19.7% （824/4 187） and 6.4% （268/4 187）， respectively （χ2=325.54，P<0.05）. Based on the 2011 ATA diagnostic criteria， there were no significant differences in adverse pregnancy outcomes between the pregnancy SCH group and the normal thyroid function group （P>0.05）; based on the 2017 ATA diagnostic criteria， the pregnancy SCH group had significantly higher risks of fetal distress and low birth weight than the normal thyroid function group （χ2=4.769，5.127;P<0.05）. ?Conclusion Patients with pregnancy SCH diagnosed according to the 2017 ATA criteria have a significant increase in the incidence rates of adverse pregnancy outcomes. Medical institutions which cannot establish specific reference values for thyroid function parameters during pregnancy in this institution or region are recommended to adopt the 2017 ATA diagnostic criteria.

[KEY WORDS] subclinical hypothyroidism; reference standards; diagnosis; pregnancy outcome

亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）是甲狀腺功能減退癥的一種，妊娠期母體對(duì)甲狀腺激素（TH）需求量增加，若其需求無法得到滿足則形成妊娠SCH [1]。由于缺乏特異性臨床癥狀，其診斷主要依靠血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）檢測(cè)[2]。2011年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）發(fā)布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）提出，診斷妊娠SCH有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)血清TSH為2.5～3.0 mU/L（妊娠早期（T1期））、TSH>3.0 mU/L（妊娠中期（T2期）、晚期（T3期））;②依據(jù)單位或地區(qū)建立各自的妊娠期特異TSH參考值[3]。2017年ATA發(fā)布的《指南》將TSH上限提高至4.0 mU/L，即血清TSH>4.0 mU/L診斷為妊娠SCH [4]。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FT4均在正常范圍內(nèi)。隨著妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化和妊娠婦女篩選甲狀腺疾病措施的執(zhí)行，妊娠SCH的合理診斷及對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響成為關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究探討不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期SCH對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期為妊娠SCH的合理診治提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1—12月在淄博市第一醫(yī)院產(chǎn)前檢查（產(chǎn)檢）并建檔的妊娠婦女進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，且均為單胎妊娠;②建卡及接受相關(guān)檢測(cè)的孕周<12周;③在我院建卡、接受產(chǎn)檢、分娩，資料完整[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身有免疫系統(tǒng)疾病或甲狀腺疾病家族史;②孕前或孕期正在進(jìn)行甲狀腺功能治療;③臨床資料不完整[6]。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法

所有孕婦均于妊娠12周前采集晨起空腹靜脈血3 mL，注入含促凝劑和分離膠的真空采血管中，待血液凝固后進(jìn)行離心。采用德國(guó)羅氏公司Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，測(cè)定甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT4和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平。所用試劑盒為德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 2011年ATA妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 妊娠婦女的血清TSH水平為2.5～3.0 mU/L（T1期）、TSH>3.0 mU/L（T2期和T3期），F(xiàn)T4水平在妊娠期正常范圍內(nèi)。

1.3.2 2017年ATA妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] 妊娠婦女血清TSH>4.0 mU/L，F(xiàn)T4水平在妊娠期正常范圍內(nèi)。

1.3.3 不良妊娠結(jié)局的診斷標(biāo)準(zhǔn) 不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)旱热焉锵嚓P(guān)疾病，診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]第9版標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠SCH檢出率比較

研究期間在我院產(chǎn)檢并建檔孕婦4 187例，按照2011年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)和2017年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH的檢出率分別為19.7%（824/4 187）、6.4%（268/4 187），不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠SCH檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=325.54，P<0.01）。

2.2 2011年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH孕婦的不良妊娠結(jié)局

選取符合以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的妊娠婦女3 476例，按照2011年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為妊娠SCH組（B組，714例）和甲狀腺功能正常組（A組，2 762例），兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。妊娠SCH組早產(chǎn)、胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)?、產(chǎn)后出血的發(fā)生率與甲狀腺功能正常組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.3 2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH孕婦的不良妊娠結(jié)局

按照2017年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)將3 476例妊娠婦女分為妊娠SCH組（B組，213例）和甲狀腺功能正常組（A組，3 263例），兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩方式等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。妊娠SCH組胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率顯著高于甲狀腺功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.769、5.127，P<0.05）;兩組早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、4。

3 討 ?論

妊娠期SCH是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期參考區(qū)間上限而FT4水平在妊娠期參考區(qū)間內(nèi)[8]。由于妊娠SCH缺乏特異的臨床體征和癥狀，且易被妊娠本身具有的嗜睡、乏力、活動(dòng)量減少、體質(zhì)量上升等非特異癥狀掩蓋，故妊娠SCH容易被忽視[9]。妊娠SCH的診斷主要依賴于TSH監(jiān)測(cè)，其有兩個(gè)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為2011年和2017年ATA發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化和妊娠婦女篩選甲狀腺疾病措施的實(shí)施，妊娠SCH的合理診斷及對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響成為研究的熱點(diǎn)。

大量研究表明，妊娠SCH與病人的年齡、甲狀腺疾病家族史等相關(guān)[10-11]。本研究嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選妊娠婦女，結(jié)果顯示，不同標(biāo)準(zhǔn)下妊娠SCH組和甲狀腺功能正常組的孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩方式等差異均無顯著性，這可能與樣本量大小及孕產(chǎn)婦生活習(xí)慣等有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究;按照2017年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH的檢出率為6.4%（268/4 187），而按照2011年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH的檢出率則高達(dá)19.7%（824/4 187），即按照2011年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH檢出率為按2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷的3.1倍。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-13]，提示采用2011年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠SCH檢出率明顯高于采用2017年ATA診斷標(biāo)準(zhǔn)的妊娠SCH檢出率，對(duì)妊娠婦女進(jìn)行妊娠SCH的合理診斷是非常必要的。

正常孕婦在妊娠期間通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)維持妊娠期體內(nèi)TH水平穩(wěn)定[14]。妊娠期婦女對(duì)TH需求量不斷增加，甲狀腺處于高度代謝狀態(tài)，產(chǎn)生一系列代謝變化，如甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TGB）糖基化增加、人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平增加、TSH分泌受到抑制以及自身對(duì)碘需求量增加等，故SCH易發(fā)生于妊娠期[15-17]。而TH是維持胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育不可或缺的激素，胎兒在孕20周前TH均由母體提供[18]。相關(guān)臨床研究證實(shí)，若妊娠期婦女體內(nèi)TH不能滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，且不及時(shí)進(jìn)行有效治療，則會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局以及新生兒甲狀腺功能造成不良影響[19-20]。妊娠期婦女甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒生長(zhǎng)受限等[21-23]。但目前妊娠SCH與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性報(bào)道仍存在爭(zhēng)議。已有研究結(jié)果表明，妊娠期SCH與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局有關(guān)[24-27];但也有研究指出，妊娠SCH不會(huì)增加胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、低出生體質(zhì)量?jī)杭霸绠a(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28-31]。本研究通過對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠SCH組與甲狀腺功能正常組不良妊娠結(jié)局比較顯示，2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH組胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率均明顯高于甲狀腺功能正常組;而2011年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH組不良妊娠結(jié)局（包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量?jī)骸a(chǎn)后出血等）發(fā)生率與甲狀腺功能正常組無明顯差異。因此，2011年ATA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠SCH存在過度診斷;按照2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠SCH不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

綜上所述，采用2017年ATA《指南》推薦的妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠有效避免妊娠SCH過度診斷。對(duì)于無條件建立本單位或地區(qū)妊娠期特異TSH參考值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采用2017年ATA推薦的妊娠SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照2017年ATA標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠SCH不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)妊娠婦女要及時(shí)進(jìn)行妊娠SCH的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 夏瓊. L-T4治療妊娠亞甲狀腺功能減退對(duì)孕婦甲狀腺功能及妊娠結(jié)局的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)， 2019，39（2）：106-108.

[2] 王小菊，龍燕，藺莉. 不同TSH水平妊娠期亞臨床甲減孕婦妊娠結(jié)局的前瞻性隊(duì)列研究[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志， 2019，20（5）：410-413.

[3] STAGNARO-GREEN A， ABALOVICH M， ALEXANDER E， et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum[J]. Thyroid： Official Journal of the American Thyroid Association， 2011，21（10）：1081-1125.

[4] ANAGNOSTIS P， LEFKOU E， GOULIS D G. Re：“guidelines of the American thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum” by Alexander et al. （thyroid 2017;27：315-389）[J]. Thyroid， 2017，27（9）：1209.

[5] 王潔，陳曉娟. 妊娠期甲狀腺疾病篩查和干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2015，12（23）：71-74.

[6] SU P Y， HUANG K， HAO J H， et al. Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development：a prospective population-based cohort study in China[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2011，96（10）：3234-3241.

[7] 謝幸，孔北華，段濤. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2018：70-213.

[8] 方曉荷，嚴(yán)玉君. 亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒甲狀腺功能的影響[J]. 中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志， 2019，10（3）：87-89，97.

[9] ALCZAR LZARO V， LPEZ DEL VAL T， GARCA LACALLE C， et al. Slightly elevated thyrotropin levels in pregnancy in our clinical practice[J]. Endocrinol Diabetes Y Nutr， 2019，66（10）：620-627.

[10] 許婧. 妊娠合并臨床甲減及亞臨床甲減經(jīng)激素替代治療的效果觀察[J]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版）， 2018，5（23）：40，42.

[11] 游正銘. 妊娠期亞甲減患者血清葉酸維生素B12和同型半胱氨酸水平的相關(guān)性分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2017，19（6）：1102-1104.

[12] 劉成程，鞏振華，岳欣. 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)病率及對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2019，23（6）：995-998.

[13] 王小菊，龍燕，藺莉. 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2019，18（11）：1194-1198.

[14] 鄭嵐琳. 妊娠期甲減發(fā)生情況及其對(duì)妊娠結(jié)局和母嬰的影響[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2019，35（12）：91-92.

[15] 王莉，李鳳英. 甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠晚期孕婦血糖、血脂代謝及妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2018，33（14）：3147-3150.

[16] 楊書琴，李娜. 妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及圍生兒結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2018，33（14）：3188-3190.

[17] DUNN D， TURNER C. Hypothyroidism in women[J]. Nur-sing for Womens Health， 2016，20（1）：93-98.

[18] 李秀娟. 甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2018，29（17）：2741-2743.

[19] 史寧芳，張志芳，哈迎春. 160例妊娠晚期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦的妊娠及胎兒結(jié)局分析[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2017，32（18）：4388-4391.

[20] 倪懿，張西愿，陳必良. 妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)子代腦發(fā)育的影響[J]. 中國(guó)婦幼健康研究， 2017，28（2）：216-219.

[21] 顧成敏，陳妍華，馮敏，等. 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2017，32（19）：4631-4633.

[22] CHEN L M， CHEN Q S， JIN G X， et al. Effect of gestational subclinical hypothyroidism on early neurodevelopment of offspring[J]. J Perinatol： Off J Calif Perinat Assoc， 2015，35（9）：678-682.

[23] 羅璇. 妊娠期甲狀腺功能減退癥的防治研究進(jìn)展[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2019，19（34）：35-36.

[24] 童穎劍. 亞臨床甲減對(duì)妊娠不良結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2019，35（3）：24-26.

[25] ZHANG Y B， WANG H Y， PAN X F， et al. Patients with subclinical hypothyroidism before 20 weeks of pregnancy have a higher risk of miscarriage：a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One， 2017，12（4）：e0175708.

[26] 徐惠琴. 妊娠合并亞臨床型甲狀腺功能減退孕婦的分娩結(jié)局研究[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2016，8（9）：24-27.

[27] 閆桂玲，胡薇，吳育壽，等. 甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要影響因素分析[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017，38（10）：1267-1272.

[28] MARAKA S， OSPINA N M， OKEEFFE D T， et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy：a systematic review and meta-analysis[J]. Thyroid：Official Journal of the American Thyroid Association， 2016，26（4）：580-590.

[29] SHEEHAN P M， NANKERVIS A， ARAUJO JNIOR E， et al. Maternal thyroid disease and preterm birth：systematic review and meta-analysis[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2015，100（11）：4325-4331.

[30] 梁琳，楊慧霞，王少為. 亞臨床甲狀腺早衰癥與不良妊娠結(jié)局[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)， 2019，17（2）：45-48.

[31] 王艷芳，尤麗，馬俊蓮，等. 妊娠期合并亞臨床甲減患者的TSH、FT3、FT4水平與血壓變異性及妊娠結(jié)局相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2019，27（2）：226-229.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）