朱理輝，楊燁瑋，陳衛(wèi)挺，桂培根，張鷹，吳正茂，張群峰，羅勇

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001；2.臺州市中西結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫嶺 317523）

近年來，隨著城市化與道路交通的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推測，2020年后，顱腦損傷將成為影響人類健康及導(dǎo)致殘疾的主要原因，將給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。 重型顱腦損傷常并發(fā)肺部感染，重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷所引起的腦功能障礙，導(dǎo)致生理性氣道保護機制受損，常伴有氣道不暢或誤吸綜合征、低氧血癥，所以必須建立人工氣道以改善患者氧合[2]。此外，患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，代謝分解活躍，能量消耗增加，營養(yǎng)支持在此時就顯得十分重要。近年來，隨著重型顱腦損傷研究的深入，發(fā)現(xiàn)氣管切開可以改善氧合，縮短呼吸機使用時間，促進患者更快實現(xiàn)自主呼吸，同時能夠更有效地改善患者神經(jīng)功能[3]。在營養(yǎng)支持方面，國內(nèi)外普遍采取鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。但長期臥床的顱腦損傷患者鼻飼容易發(fā)生反流性食管炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。相對于鼻腸管鼻飼，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）可通過胃造瘺管行胃腸減壓，經(jīng)小腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時可減少誤吸，最終改善患者預(yù)后[4]。因此，本文對比40例顱腦外傷患者是否接受氣管切開聯(lián)合PEG，觀察2 種治療方案對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 的顱腦外傷患者40例。其中，男性37例， 女性3例；年齡18 ～73 歲，平均47 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～75 歲，全部患者傷前均體健，入院時GCS評分3 ～8 分，CT/MRI 滿足重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙不能自主吞咽。所有患者具有行PEG適應(yīng)證，且排除相關(guān)禁忌證。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者行重型顱腦損傷常規(guī)治療，予以早期手術(shù)（24h 內(nèi)）后行抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對癥支持處理。在血壓等生命體征平穩(wěn)的情況下，分別對兩組患者做相應(yīng)處理。

1.2.1 經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后行皮膚麻醉，作1.0 ～1.5 cm 切口，待切開皮膚后穿刺針向劍突方向斜行穿刺，隨后拔除針芯置入導(dǎo)絲，將擴管器置于氣管開口處擴至適度大小，置入氣管套管，予以吸痰及吸氧處理，最后將氣管套管固定。

1.2.2 PEG患者術(shù)前予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，取平臥位，常規(guī)消毒皮膚、戴手套、助手持胃鏡經(jīng)口逐步插入胃內(nèi)，充分暴露胃竇部，確定穿刺點后，用2%利多卡因局部麻醉，持套管針逐層穿刺胃壁，胃鏡下引導(dǎo)置入導(dǎo)絲，將胃造瘺管沿導(dǎo)絲逆行經(jīng)胃壁穿出皮膚，確定長度和位置后，拔出胃鏡，卡夾固定胃造瘺管。再次經(jīng)胃造瘺管置入小空腸管，在胃鏡引導(dǎo)下順利將空腸管置入幽門遠(yuǎn)端55 cm 處。

1.2.3 鼻胃管置管按常規(guī)護理方法經(jīng)鼻腔插入鼻 胃管。

1.2.4 氣管插管術(shù)常規(guī)喉鏡下氣管插管術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

入院28 d 后分別觀察患者的肺部感染率、總蛋白和白蛋白變化，統(tǒng)計兩組患者GCS 評分＞8 的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況

28 d 后兩組患者均有肺部感染發(fā)生，觀察組肺部感8例（40%），對照組肺部感染16例（80%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組肺部感染率高于觀察組。見表1。

2.2 血清總蛋白和白蛋白的變化

兩組患者28 d 后血清總蛋白均有下降，對照組血清總蛋白下降程度與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組血清總蛋白下降幅度大于觀察組。兩組患者28 d 后血清白蛋白均呈上升趨勢，觀察組上升程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血清白蛋白上升程度大于對照組。見表1。

2.3 腦功能恢復(fù)情況

統(tǒng)計兩組患者入院28 d 后GCS 評分＞8 分的例數(shù)。觀察組患者28 d 后滿足GCS 評分＞8 分有12例，對照組5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組多于對照組。見表1。

3 討論

表1 兩組患者28 d 后各項指標(biāo)的比較 （n =20）

重癥顱腦損傷患者多存在不同程度的意識障礙和氣道保護性反射損害，且腦損傷多對機體構(gòu)成較為嚴(yán)重的應(yīng)激刺激，患者經(jīng)常出現(xiàn)下丘腦功能障礙，大量兒茶酚胺被釋放到血液中，肺血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致腦性肺水腫[5]，氣道自潔能力降低，極易發(fā)生肺部感染，加重病情，影響預(yù)后。早期加強氣道清潔有利于減少肺部感染。相比氣管插管，氣管切開有利于降低患者誤吸率,便于及時排痰,減少肺部感染,控制病死率[6]。

入住重癥監(jiān)護病房的顱腦外傷患者，由于中樞系統(tǒng)受損、意識認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)元性胃腸功能紊亂等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入困難，營養(yǎng)風(fēng)險增加。營養(yǎng)不良可加重原發(fā)疾病，引發(fā)更多并發(fā)癥，積極合理的營養(yǎng)支持尤為重要[7]。重型顱腦損傷患者早期應(yīng)急反應(yīng)導(dǎo)致整個機體分解代謝增加，糖代謝和脂肪代謝紊亂，蛋白大量分解，若此時啟動持久可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)，可以滿足機體高代謝需要，減少蛋白質(zhì)流失，對患者病情恢復(fù)具有重要意義。目前臨床上一般采用鼻胃管喂養(yǎng)。但鼻胃管管腔易發(fā)生堵塞，患者鼻飼過程舒適度差。并且由于鼻胃管破壞正常的賁門功能而經(jīng)常發(fā)生胃食管反流，頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎[8]。有研究顯示，長期留置鼻胃管的患者，均有不同程度的食管、胃黏膜損傷糜爛，反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)67.2%[9]。在本研究觀察組28 d 后肺炎感染例數(shù)為8例（40%）；而對照組中，28 d 后肺炎感染例數(shù)為16例（80%），多于觀察組。

GAUDERER 等[10]在1980年首先報道PEG。該技術(shù)經(jīng)過不斷的改進與完善，目前已經(jīng)相對成熟，且被各地醫(yī)院廣泛應(yīng)用。PEG 相比于傳統(tǒng)外科胃造瘺操作便捷，麻醉簡單，在ICU 病房床邊即可實施，對患者創(chuàng)傷小，減少患者痛苦。本研究中觀察組患者接受PEG，使得腸內(nèi)營養(yǎng)輸注得以穩(wěn)定進行，血清白蛋白上升程度大于對照組。此外，氣管切開聯(lián)合PEG 治療能夠改善患者腦功能恢復(fù)情況，觀察組患者28 d 后GCS 評分＞8 分例數(shù)為12例，多于對照組5例。

綜上所述，氣管切開聯(lián)合PEG 治療效果確切，有利于患者的氣道管理，并減少住院期間肺炎發(fā)生率。提供持續(xù)可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者的預(yù)后。