向小龍，蘭勇，胡曉暉，陳洪波，陳蘇，朱圣亮

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科，湖北 恩施 445000）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的一種疾病，常梗阻于輸尿管生理狹窄處，如不能及時有效清除，可能影響腎功能。目前有多種方式可處理，如輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但各有其優(yōu)勢和局限性。碩通鏡作為一種新型碎石設(shè)備，在碎石的同時，通過負壓吸引，可將碎石及時吸出，已用于臨床且取得較好的效果。本研究對輸尿管結(jié)石患者的相關(guān)指標進行觀察、對比，了解碩通鏡相對輸尿管鏡處理輸尿管較大結(jié)石的優(yōu)勢，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年12月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者53例。其中，男性37例，女性16例。術(shù)前通過泌尿系彩超、泌尿系CT 3D 成像檢查診斷為輸尿管結(jié)石（單發(fā)或多發(fā)），其最大徑＞2cm。結(jié)石大小2.0cm×0.9cm ～ 2.7cm×1.2cm?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的腰腹部疼痛、不適或無明顯癥狀。納入標準：既往無相關(guān)結(jié)石手術(shù)及泌尿系手術(shù)病史。排除標準：嚴重心腦血管疾?。荒δ墚惓?；嚴重泌尿系感染；不能耐受手術(shù)者。將入選患者隨機分為碩通鏡組22例及輸尿管鏡組31例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者采用全身麻醉，取截石位。碩通鏡組：將標準鏡（7.5/11.5 F）和硬性輸尿管通道鞘（11.5/13.5 F） 組合后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入鏡體，到達結(jié)石部位后，留置硬性外鞘，退出標準鏡，然后在硬性外鞘的末端接專用的負壓吸引器，并與碩通灌注吸引器連接，形成集合系統(tǒng)和負壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)，碎石鏡經(jīng)負壓吸引器的操作孔從硬性外鞘置入，從碎石鏡的操作通道置入鈥激光光纖碎石，將結(jié)石擊成碎片。碎石過程中同時利用負壓吸引器清除結(jié)石碎片，灌注的液體和細小的碎石通過碎石鏡和硬性外鞘之間的空隙被負壓吸出。檢查無明顯結(jié)石碎片后，停止灌注和負壓吸引。退出碎石鏡，換用標準鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時退出標準鏡和硬性外鞘。輸尿管鏡組：采用直視下進鏡，尋及患側(cè)輸尿管口后置入輸尿管內(nèi)斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進鏡，到達結(jié)石部位后行鈥激光碎石。兩組患者術(shù)畢均常規(guī)留置5 F 雙J 管，1 個月后拔出雙J 管。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：術(shù)中出血（未中出血=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后第1 天血紅蛋白）、手術(shù)時間、住院時間、治療費用、術(shù)后發(fā)熱、Ⅱ期碎石發(fā)生率、術(shù)后1 周及1 個月清石率、輸尿管損傷、Ⅰ期進鏡失敗率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

碩通鏡組有6例（27.3%）因輸尿管狹窄導(dǎo)致進鏡困難而留置雙J 管，1 個月后再次成功施行碩通鏡手術(shù)，術(shù)中有2例（9.1%）患者發(fā)生明顯輸尿管損傷；輸尿管鏡組有2例（6.5%）因輸尿管狹窄而留置雙J 管，1 個月后再次成功實施輸尿管鏡手術(shù)，4例（12.9%）術(shù)后1 個月復(fù)查腹平片提示結(jié)石殘留，再次行輸尿管結(jié)石取石術(shù)，3例（9.7%）因部分結(jié)石進入腎盂內(nèi)而Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，10例（32.3%）患者發(fā)生明顯輸尿管損傷。碎石術(shù)后1 周復(fù)查腹平片，碩通鏡組有20例（90.9%）患者結(jié)石完全排出，輸尿管鏡組有21例（67.7%）結(jié)石完全排出，1 個月后復(fù)查，碩通鏡組患者結(jié)石均完全排出（100.0%），輸尿管鏡組24例（77.4%）患者結(jié)石完全排出，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后碩通鏡組有3例（13.6%）發(fā)生不同程度的發(fā)熱，而輸尿管鏡組有4例（12.9%）發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，但兩組患者均未發(fā)生膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后行積極抗炎治療后均得到治愈。分析術(shù)前及術(shù)后第1 天血常規(guī)變化，碩通鏡組血常規(guī)變化稍大于輸尿管鏡組，兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），碩通鏡組手術(shù)時間短于輸尿管鏡組；兩組患者的住院時間、治療費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 兩組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、治療費用及術(shù)后發(fā)熱比較

表2 兩組Ⅱ期碎石發(fā)生率及清石率、輸尿管損傷率及Ⅰ期進鏡失敗率比較 例（%）

3 討論

治療輸尿管上段結(jié)石。常用經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡切開取石，前者雖然碎石快，碎石率高，但是可能出現(xiàn)大出血、感染、損傷周圍器官等；后者創(chuàng)傷較大，術(shù)后輸尿管狹窄等，兩者在臨床都有一定的局限性[1]。因此，經(jīng)自然通道的輸尿管鏡技術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的青睞。但由于輸尿管鏡手術(shù)視野較小，操作空間局限，尤其是對輸尿管內(nèi)較大結(jié)石，碎石時間較長，易造成結(jié)石逃逸、輸尿管黏膜損傷等[2-3]。結(jié)石逃逸不僅延長手術(shù)時間，甚至需再次手術(shù)，增加患者的負擔(dān)，且結(jié)石殘留可能會造成感染、腎絞痛、加重腎積水等，影響治療效果。因此，減少結(jié)石逃逸、提高Ⅰ期 清石率對臨床治療具有重要的意義[4]。隨著技術(shù)的發(fā)展，取石籃、封堵器等裝置被應(yīng)用于臨床，且取得一定的效果[5]，但取石籃為一次性使用材料，價格相對較高，如果結(jié)石完全梗阻，該裝置不能順利通過結(jié)石部位而導(dǎo)致治療失敗。近年來，一種借助于負壓吸引裝置的輸尿管鏡設(shè)備被逐漸應(yīng)用于臨床，其通過負壓吸引裝置，在碎石過程中，灌注液體和細小的碎石可以通過碎石鏡和鞘之間的空隙被負壓吸引，在取石的同時，明顯降低輸尿管及腎盂內(nèi)壓力，可減少出血及術(shù)后感染的發(fā)生，亦可有效預(yù)防結(jié)石向腎盂內(nèi)逃逸，提高碎石的效率。另外有研究顯示，碩通鏡對2 cm 左右的上尿路結(jié)石具有Ⅰ期清石率高、并發(fā)癥較少的優(yōu)點，且可降低鈥激光對輸尿管黏膜的損傷。但隨著腎結(jié)石直徑的增大，Ⅰ期清石率下降，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率升高[6-7]，提示碩通鏡對直徑相對較小的上尿路結(jié)石療效較好。

本研究中使用的碩通鏡分為標準鏡和碎石鏡。麻醉成功后，先組合標準鏡和硬性輸尿管通道鞘后，置人輸尿管觀察，如遇輸尿管狹窄，進鏡困難，則直視下留置5 F 輸尿管D-J 管；如成功上行至結(jié)石部位，則退出標準鏡，留置硬性輸尿管通道鞘，置入碎石鏡，置入鈥激光光纖沿結(jié)石邊緣采用蠶食法擊碎結(jié)石。在碎石過程中用左手調(diào)節(jié)負壓吸引器上的旋鈕來控制負壓大小，達到主動控制引流液和碎石的吸出速率，直至將結(jié)石完全清除。

本研究發(fā)現(xiàn)，運用碩通鏡碎石可明顯提高Ⅰ期碎石效率，且均為進鏡失敗導(dǎo)致Ⅱ期碎石。而輸尿管鏡組因結(jié)石逃逸需再次碎石者高于碩通鏡組。碩通鏡Ⅰ期進鏡失敗率高于輸尿管鏡組，這與碩通鏡鏡體直徑普遍大于輸尿管鏡，進鏡過程對手術(shù)醫(yī)生的熟練程度及輸尿管管徑的要求較高，且輸尿管迂曲、輸尿管息肉等均影響進鏡的成功率有關(guān)。本研究碩通鏡組清石率高于輸尿管鏡組，且手術(shù)時間短于輸尿管鏡組，可能是由于負壓吸引，提高了手術(shù)的視野清晰度；輸尿管鏡由于灌注液回流欠通暢，在碎石的同時，需不斷調(diào)整進水及出水閥，延長了手術(shù)時間。出血是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，無論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石，還是開放取石術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均可發(fā)生不同程度的出血[8]，且出血為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡最為重要且危急的并發(fā)癥，究其原因為建立碎石通道過程中導(dǎo)致腎損傷，因此，經(jīng)自然通道的輸尿管鏡技術(shù)受到青睞。本研究中碩通鏡及輸尿管鏡患者術(shù)后均有不同程度的失血，前者輸尿管損傷的發(fā)生率低于后者，這可能與術(shù)中前者的負壓吸引作用，使術(shù)中視野清晰，手術(shù)時間較短，且術(shù)中碎石操作位于硬鞘內(nèi)，減少激光對輸尿管黏膜的損傷有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱可由多種原因?qū)е?，術(shù)中灌注壓較高為一重要的因素。本研究發(fā)現(xiàn)，碩通鏡組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率稍高于輸尿管鏡組，且高于王樹聲等[7]報道的11.1%，這可能與本研究中，輸尿管上段結(jié)石均較大，結(jié)石嵌頓及手術(shù)時間相對較長有關(guān)，同時也可能與樣本量較小有關(guān)。結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗，認為碩通鏡應(yīng)盡量由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，且應(yīng)避免盲目進鏡，一方面需在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下小心進鏡，另一方面，如進鏡較困難，不可強行進鏡，可留置雙J 管，擇期手術(shù)治療，一方面可減少輸尿管的損傷，另一方面可減少出血的發(fā)生，同時，要運用左手調(diào)節(jié)負壓吸引器上的旋鈕控制負壓大小，負壓過大可能導(dǎo)致輸尿管黏膜及息肉的吸引牽拉，影響手術(shù)，負壓過小可能達不到清石的效果。

綜上所述，對于輸尿管上段較大結(jié)石，碩通鏡具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)時間短、輸尿管損傷小、清石率高等優(yōu)點，值得臨床推廣。