李 潔 周 暢 劉 蓉 陳曉娣 鮑榮輝 廖 磊 徐 亮 王芳園

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科，湖北 宜昌 443003)

心源性卒中常造成腦組織大面積梗死，導(dǎo)致患者死亡或并發(fā)嚴重大腦功能障礙[1]。房顫(atrial fibrillation，AF)是心源性卒中最主要的病因，約占全部卒中病因的15%，AF患者腦卒中風險是正常人的5倍[2]。對AF患者進行血栓檢測是降低其卒中風險的重要手段。

AF患者90%的血栓形成于左心耳(left atrial appendage，LAA)，這與LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且富含疏狀肌密切相關(guān)[3]。傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiograph,TTE)很難顯示LAA結(jié)構(gòu)，目前二維經(jīng)食管超聲心動圖(two-dimensional echocardiography，2D-TEE)是評估LAA結(jié)構(gòu)及功能的主要手段，但2D-TEE圖像只能實時顯示一個切面，有一定局限性[4]。三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional echocardiography，3D-TEE)不僅能全面顯示LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)及任意切割觀察，還可測量其容積和功能改變[5]，從而在左心耳血栓(left atrial appendage thrombus，LAAT)形成之前有效評估AF患者的栓塞風險，區(qū)分高危人群以指導(dǎo)抗凝治療，降低后續(xù)風險。本文旨在探討3D-TEE對LAA功能評估的價值，以期為AF患者的臨床診斷、治療決策及預(yù)后評估提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月～2019年1月在我院心內(nèi)科就診，經(jīng)臨床評估、常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖診斷為非瓣膜性AF患者60例，其中男性33例，女性27例。根據(jù)3D-TEE檢查結(jié)果將AF患者中LAA內(nèi)檢出LAAT和/或自發(fā)性顯影(spontaneous echocardiographic contrast，SEC)現(xiàn)象的21例為LAAT/SEC組，無LAAT和/或SEC現(xiàn)象的39例為NON-LAAT/SEC組。LAAT的診斷標準為LAA內(nèi)實質(zhì)性回聲團；SEC的診斷標準為心腔內(nèi)動態(tài)云霧狀回聲。對照組24例患者來自我院門診及病房，為經(jīng)常規(guī)心電圖、TTE和TEE檢查確定無AF和心臟特殊異常的竇性心律者，其中男性15例，女性9例，排除合并風濕性心臟病、心肌病、心力衰竭、嚴重肝腎功能異常及慢性消耗性疾病的患者。本研究所獲信息與資料均獲得患者及家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 病史采集及實驗室指標

詳細記錄入選患者資料，包括性別、年齡、身高、體重、心率、房顫類型及是否患有高血壓、糖尿病。入院當日查血常規(guī)、凝血功能、腎功能，次日清晨空腹查血糖、血脂及肝功能等。

1.3 儀器與方法

采用Philips iE33超聲診斷儀，經(jīng)胸二維超聲探頭S5-1，頻率為1～5 MHz；實時三維經(jīng)食管純凈波矩陣多平面探頭X7-2t，頻率為2～7 MHz。操作前常規(guī)行TTE檢查，在胸骨旁左室長軸切面測得左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標。TEE檢查前禁水禁食8 h，口含利多卡因膠漿數(shù)分鐘進行充分局部麻醉，患者取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖以確定心動周期時相并進行心電監(jiān)測。探頭進入食管深度為距門齒25～45 cm，通過進退旋轉(zhuǎn)及調(diào)節(jié)前后左右方位以獲得所需切面，主要選擇左心耳切面及心尖四腔切面觀察患者有無LAAT及SEC。調(diào)節(jié)切面角度，顯示完整的LAA與肺靜脈入口，將頻譜多普勒取樣容積置于LAA頸部獲得LAA血流頻譜，基線上方前向最大血流速度即為LAA最大排空速度(peak emptying velocity，PEV)，基線下方最大血流速度為最大充盈速度(peak filling velocity，PFV)，竇性心律者連續(xù)測量3個心動周期，AF心律者連續(xù)測量5個心動周期并計算平均值(見圖1)。將完整的LAA、部分二尖瓣和主動脈瓣通過3D-ZOOM模式取圖并保存，AF組采集5個心動周期圖像，對照組采集3個心動周期圖像，取各心動周期平均值。

1.4 圖像分析

在Philips QLab工作站完成脫機后圖像處理分析。QLab軟件打開LAA三維圖像，采用自由切割方法切割圖像，顯示LAA內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察LAA內(nèi)LAAT形成情況(見圖2)。采用QLab軟件中3DQ GI插件對圖像進行實時測量。當圖像處于LAA最大容積幀時，調(diào)節(jié)紅、綠、藍3個平面，測量LAA開口寬度指數(shù)(left atrial appendage width index，LAA-WI)、LAA長度指數(shù)(left atrial appendage length index，LAA-LI)、LAA 開口面積指數(shù)(left atrial appendage open area index，LAA-OI)、LAA 最大容積指數(shù)(left atrial appendage maximum volume index，LAA-VImax)、在容積最小幀時測量LAA 最小容積指數(shù)(left atrial appendage minimum volume index，LAA-VImin)。軟件自動計算出LAA射血分數(shù)(left atrial appendage ejection fraction，LAA-EF)。竇性心律患者，以心電圖上T波終末為LAA最大面積/容積，QRS波起始為LAA最小面積/容積；AF患者，在同一心動周期取5～6幀多次測量其面積/容積，取最大、最小面積/容積分析(如圖3)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

AF組與對照組性別、年齡、BMI、心率、高血壓及糖尿病患病率等指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；LAAT/SEC組持續(xù)性房顫比例更高(P<0.05)(見表1)。

表1 受檢者一般臨床資料

2.2 超聲心動圖參數(shù)

各組超聲心動圖參數(shù)見表2。各組間LVEF、LAA-LI無明顯統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。房顫組LAD、LAA-WI、LAA-OI、LAA-VImax、LAA-VImin較正常對照組增大，LAAT/SEC組更為明顯(均P<0.05)。房顫組PEV、PFV、LAA-EF較正常組均降低，LAAT/SEC組降低更為顯著(均P<0.05)。

表2 各組超聲心動圖指標對比

2.3 相關(guān)性分析

LAA-EF與PEV呈正相關(guān)(r=0.53，P<0.01)，LAA-EF與LAA-OI呈負相關(guān)(r=-0.37,P=0.01)，見表3。

表3 LAA-EF與PEV、LAA-OI的相關(guān)性

3 討論

AF發(fā)病率隨年齡增加逐漸升高，由其導(dǎo)致的心源性卒中發(fā)病率也隨年齡逐漸增高[6]。LAA在房顫導(dǎo)致的心血管相關(guān)事件中扮演重要角色，LAA功障礙與血栓栓塞并發(fā)癥密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)并明確LAA結(jié)構(gòu)及功能異常、控制相關(guān)危險因素、避免心血管危險事件的發(fā)生是臨床干預(yù)的關(guān)鍵。

臨床上常用CHADS2和CHA2DS2-VASc評分來評估患者的卒中風險，此外，部分影像學參數(shù)也可提供有效信息來預(yù)測心源性卒中風險。既往大量研究表明，房顫時TTE發(fā)現(xiàn)LAAT、SEC及血流速度改變[7,8]。房顫時形成的SEC代表左心房、LAA內(nèi)血流動力學及凝血機制的改變，與LAAT形成關(guān)系密切，有研究表明其致腦栓塞事件概率高達22%，是血栓事件的獨立預(yù)測因子[9]。

食道超聲探頭成像頻率較高，且距心臟解剖位置較近，與普通經(jīng)胸超聲心動圖相比能提供更高的圖像質(zhì)量及分辨率。此外，3D-TEE在心臟整體結(jié)構(gòu)觀察及功能定量分析上比2D-TEE更有優(yōu)勢。3D-TEE可提供獨特的三維視角觀察LAA開口，直接測量LAA開口面積、深度等參數(shù)，在經(jīng)皮LAA封堵術(shù)中協(xié)助臨床醫(yī)生選擇合適的封堵傘，其準確性得到廣泛認可[10]。目前主要依靠多普勒技術(shù)測量LAA開口處排空及充盈速度從而評估LAA功能[11]。竇性心律者頻譜多普勒測量LAA峰值速度具有特征性血流頻譜，臨床操作簡單易得，但易受心律、LAA大小及左室功能等因素影響。LAA排空分數(shù)是反映LAA機械功能的最佳指標，可利用面積變化率估測排空分數(shù)從而評估左心耳功能，但這種基于二維平面法測得的排空分數(shù)存在一定誤差[12]，而準確測量心動周期中LAA體積變化才能更精確評估LAA的排空分數(shù)。本研究應(yīng)用3D-TEE技術(shù)采集LAA三維圖像后，客觀顯示心動周期中LAA體積及形態(tài)變化。且3D-TEE獲取容積及LAA-EF等參數(shù)不受LAA多形性運動的影響，能更加客觀評價LAA功能。

本研究中，AF患者LAA-WI、LAA-OI、LAA-VImax、LAA-VImin值比正常人高，而PEV、PFV、LAA-EF較正常人低，表明房顫時LAA形態(tài)及功能均發(fā)生了明顯改變。LAA具有主動舒縮功能，對緩解左心房壓力、保證左室充盈起重要作用。AF時心房不能有效舒縮，導(dǎo)致左房內(nèi)血液瘀滯，為緩解左心房壓力LAA順應(yīng)性增大，長期血流動力學紊亂導(dǎo)致LAA排空功能下降，表現(xiàn)為LAA擴大，其內(nèi)血液流速減慢，PEV明顯減低，進而出現(xiàn)SEC或LAAT[13]。而在LAAT/SEC組患者中這種改變更為顯著，表明這些參數(shù)的改變與LAAT/SEC的形成密切相關(guān)。LAA-LI在各組間無明顯統(tǒng)計學差異，說明AF患者LAA容積增大主要表現(xiàn)為開口擴大而非深度增加。

本研究結(jié)果還顯示，AF組患者LAD明顯增大，且LAAT/SEC組更顯著，表明左心房大小與LAAT/SEC形成相關(guān)。有研究表明，孤立性AF患者心房活檢結(jié)果示明顯間質(zhì)纖維增生，伴器質(zhì)性心臟病的AF患者心房增大且間質(zhì)纖維化[14]。心房肌細胞超微結(jié)構(gòu)改變、心肌間質(zhì)纖維化和膠原纖維重分布可能導(dǎo)致局部心肌電活動傳導(dǎo)異常，使激動傳導(dǎo)減慢、路徑曲折，從而促進AF的發(fā)生和維持。Goldman等[15]、田兵等[16]證實，左心房增大可導(dǎo)致LAAT及SEC形成概率增加。本研究中，LAA-EF與LAA-OI和PEV有良好的相關(guān)性，說明LAA-EF可作為定量評價LAA功能的可靠指標。3D-TEE獲取的LAA容積參數(shù)為我們提供了一個新的角度，臨床中結(jié)合3D-TEE及多普勒技術(shù)可以更加全面準確地評估LAA功能。同時，這些功能參數(shù)也能用來預(yù)測心源性腦卒中的風險[17]。本研究表明應(yīng)用3D-TEE提供的容積參數(shù)定量評估LAA功能可行，此方法可用以評估AF患者危險分層，以及為臨床實施LAA封堵術(shù)提供依據(jù)。

本研究也有一定的局限性。3D-TEE時間分辨率較低，尤其在AF患者中無心電圖作為參考，可導(dǎo)致無法獲取最大及最小容積。此外，本研究樣本量有限，還需更大樣本量的研究來證實3D-TEE數(shù)據(jù)評估LAA功能的有效性。