周曉琳 王 靜 覃慧敏 賀中云

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 感染性疾病科，湖北 宜昌 443003)

發(fā)熱是急性傳染病的常見首發(fā)癥狀，把發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者分診到相對(duì)獨(dú)立的單元即發(fā)熱門診就診，可以早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，從而減少傳染病的傳播和院內(nèi)交叉感染[1]。我國(guó)的發(fā)熱門診于2003年傳染性非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)流行下開始廣泛設(shè)立，專門用于排查疑似傳染病患者[2]。甲型流感H1N1、H7N9禽流感等不同呼吸道傳染病相繼傳染流行，對(duì)發(fā)熱門診在我國(guó)傳染病防治中的工作也提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。

2019年底，符合突發(fā)急性傳染病特征的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情爆發(fā)[3]，發(fā)熱門診作為這場(chǎng)戰(zhàn)役的前沿哨所，在新冠肺炎的防控中起到重要作用[4]。由于新冠肺炎是一種新型傳染病，對(duì)它的認(rèn)識(shí)尚在不斷的完善中，且患者流量短期劇增，原有的發(fā)熱門診設(shè)置、人員、防護(hù)、流程等不適于當(dāng)前情況，必須根據(jù)疫情的不同階段特征進(jìn)行改進(jìn)，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。本文探討了我院發(fā)熱門診在這次突發(fā)急性傳染病流行時(shí)的一些應(yīng)對(duì)策略。

1 發(fā)熱門診的基本情況

我院作為綜合性醫(yī)院，發(fā)熱門診歸口于感染性疾病科管理，是感染性疾病科門診的一部分，位于醫(yī)院門診大樓最右側(cè)的一樓，面積300 m2左右，位置醒目，相對(duì)獨(dú)立。發(fā)熱門診分區(qū)清楚，設(shè)有清潔區(qū)、潛在污染區(qū)(緩沖區(qū))及污染區(qū)，有醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道及污物通道，2間診室，搶救室和觀察室各1間，有獨(dú)立的衛(wèi)生間和污物間，還設(shè)有掛號(hào)收費(fèi)室、藥房、化驗(yàn)室及放射室(平時(shí)不安排人員)，完全符合國(guó)家對(duì)發(fā)熱門診的設(shè)置要求[5]。自2016年來，我院發(fā)熱門診全年24 h開診，一醫(yī)一護(hù)，24 h值班制，冬季平均每天接診患者25人次。

2 此次突發(fā)急性傳染病的特征及面臨的挑戰(zhàn)

2.1 對(duì)疾病的認(rèn)知不足

突發(fā)急性傳染病新冠肺炎是一種新型傳染病，傳播速度快，流行規(guī)模廣，危害范圍大。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布2020年1號(hào)公告，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[6]。我們對(duì)COVID-19的傳播途徑、病情發(fā)展過程與轉(zhuǎn)歸等有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過程，在1個(gè)多月時(shí)間里新冠肺炎的診療方案更新7次[7]，特別是診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化以及流行病學(xué)史較難把握，這對(duì)一線醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)別疑似患者增加了難度。

2.2 具有突發(fā)性

此次疫情突如其來，沒有給我們準(zhǔn)備的機(jī)會(huì)和時(shí)間，患者短時(shí)間劇增，每日就診人次持續(xù)攀升，由平時(shí)的30人次增加到300人次。發(fā)熱門診的原有設(shè)置、人員安排及物資準(zhǔn)備無法滿足增長(zhǎng)的患者需求。同時(shí)，疫情初期流程不夠優(yōu)化，存在忙亂現(xiàn)象，大量人員的集聚，增加了患者之間、患者與家屬之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間傳播的可能性，院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。

2.3 疫情爆發(fā)時(shí)間特殊性

新冠肺炎疫情爆發(fā)正值春節(jié)期間，這一特殊時(shí)期存在人口流動(dòng)性大、人員調(diào)配不順暢的問題。臨時(shí)補(bǔ)充的醫(yī)護(hù)人員來自醫(yī)院不同的專業(yè)，傳染病方面的知識(shí)薄弱，加上對(duì)傳染病的恐懼及對(duì)防護(hù)流程的不熟悉，易出現(xiàn)過度防護(hù)和不正確防護(hù)的現(xiàn)象。

2.4 具有階段性

新冠肺炎疫情發(fā)展具有明顯階段性，每一階段有其特點(diǎn)。初期(2周內(nèi))發(fā)熱門診就診患者多，疑似病例多，且暫無確診手段(暫不能查新型冠狀病毒核酸及抗體)，疑似病例的診斷主要依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)、血常規(guī)及肺部CT表現(xiàn)來診斷。這一時(shí)期疑似病例等待轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)，患者情緒波動(dòng)較大[8]。隨著政府部門的管控、新冠病毒核酸及抗體檢測(cè)的完善，有明顯癥狀的患者經(jīng)診斷并集中收治。中期(2周～4周)時(shí)，發(fā)熱門診就診患者明顯減少，病情相對(duì)較輕，有典型新冠肺炎CT表現(xiàn)的明顯減少。后期(4周后)，隨著小區(qū)解封復(fù)工及新冠肺炎出院患者增多，發(fā)熱門診就診患者數(shù)量反彈，大部分為新冠肺炎出院復(fù)查患者，以及因各種原因需要排查新冠肺炎的人員。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 后勤保障

我院作為綜合性醫(yī)院，人流量大、人員復(fù)雜。在突發(fā)急性傳染病流行之初，我院發(fā)熱門診的各項(xiàng)工作成了醫(yī)院工作的重中之重，一切以保障醫(yī)務(wù)人員安全、科學(xué)高效防控疫情出發(fā)，人、才、物等有求必應(yīng)。在人員上，安排保安24 h值守，維護(hù)就診秩序，安排專車接回休假的工勤人員，保持三區(qū)的清潔衛(wèi)生。在物質(zhì)上，總務(wù)科安排專人駐守發(fā)熱門診，所有的防護(hù)物資優(yōu)先滿足發(fā)熱門診。在飲食上，生活科安排品種多樣、營(yíng)養(yǎng)豐富的工作餐，送餐到科。通過強(qiáng)有力的后勤保障，使發(fā)熱門診從最初的慌亂迅速走向有序、高效。

3.2 正確恰當(dāng)防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員安全

正確防護(hù)是保證醫(yī)務(wù)人員在工作中不被感染的重要前提，醫(yī)務(wù)人員安全，患者才有保障[9]。醫(yī)院成立了由感染科護(hù)士為主導(dǎo)的防護(hù)培訓(xùn)組，所有發(fā)熱門診的醫(yī)務(wù)人員必須由專人進(jìn)行防護(hù)培訓(xùn)合格才能上崗。清潔區(qū)物品的擺放順序即穿戴順序，安排專人協(xié)助、檢查、督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及工勤人員的防護(hù)穿戴，穿戴流程圖見圖1A。為了讓醫(yī)務(wù)人員正確脫防護(hù)用品避免感染，在污染區(qū)、緩沖區(qū)的出口醒目位置都張貼了脫防護(hù)用品的流程，見圖1B。經(jīng)規(guī)范防護(hù)，發(fā)熱門診自疫情爆發(fā)至今無醫(yī)務(wù)人員感染。

3.3 優(yōu)化流程，有效縮短傳染病患者暴露時(shí)間

冬春季節(jié)是呼吸道傳染病的高發(fā)季節(jié)，導(dǎo)致常見的呼吸系統(tǒng)疾病與COVID-19感染互相混雜，癥狀相似，明顯增加了醫(yī)患雙方在診療過程中發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。為減少患者就診等待及暴露時(shí)間，我們采取下列措施優(yōu)化流程：首先，所有陪診家屬不得進(jìn)入發(fā)熱門診，減少被感染的機(jī)會(huì)；其次，實(shí)行二次預(yù)檢分診，護(hù)士詢問流行病學(xué)史，有流行病學(xué)史者分診到專門診室，相對(duì)分開可能感染及非感染患者；第三，嚴(yán)格執(zhí)行一醫(yī)一患一診室，較少交叉感染；第四，增加醫(yī)生和診室，高峰期3名醫(yī)生坐診，縮短患者等待就診時(shí)間；第五，在診療區(qū)域內(nèi)完成收費(fèi)、抽血、采樣，安排專人運(yùn)送標(biāo)本，盡量較少患者外出接觸其他人員的機(jī)會(huì)；第六，發(fā)熱門診不能完成的CT檢查，安排專人陪同，走專門的路線及電梯，到專門的CT室檢查，避免患者到處穿行，節(jié)約時(shí)間，較少暴露機(jī)會(huì)；第七，血常規(guī)及肺部CT均在半小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，肺部有明顯改變立即電話通知醫(yī)生，使接診醫(yī)生早期識(shí)別、早期隔離疑似患者，降低傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 人員組織及培訓(xùn)

新冠肺炎疫情初期，發(fā)熱門診每日就診人數(shù)達(dá)平時(shí)10倍，為了縮短患者等待時(shí)間，減少集聚傳播，一線醫(yī)生由原來的3人增加到30人，由醫(yī)院各專業(yè)的臨床醫(yī)生組成。為了讓他們快速投入有序工作，醫(yī)院制定了新冠肺炎疫情防控期間發(fā)熱患者門診診療流程并進(jìn)行培訓(xùn)，見圖2。根據(jù)國(guó)家診療方案的更新及時(shí)調(diào)整診療流程，提煉出診療方案的更新點(diǎn)，特別是診斷標(biāo)準(zhǔn)上的異同點(diǎn)，通過企業(yè)微信的工作群傳達(dá)給發(fā)熱門診一線醫(yī)生。一線醫(yī)生根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)就診患者進(jìn)行初篩，對(duì)篩查的可疑患者再由二線專家組(來自感染、呼吸、急重癥專業(yè)的高級(jí)職稱醫(yī)生)審查確定是否為疑似患者或確診患者，再?zèng)Q定患者的處治和去處，既增加了篩查的準(zhǔn)確性，又保障了醫(yī)療安全。

3.5 根據(jù)疫情的階段特點(diǎn)調(diào)整工作思路

早期階段，患者就診量大，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，排班時(shí)間由8 h縮短到6 h，再到4 h；沒有病原學(xué)檢查的手段，需結(jié)合患者流行病學(xué)史、癥狀、血常規(guī)及肺部CT檢查來判斷。中期階段，隨著本地確診患者的增多，流行病學(xué)史對(duì)診斷的價(jià)值有限，對(duì)于肺部沒有典型新冠肺炎表現(xiàn)的輕癥患者，給予新型冠狀病毒核酸檢測(cè)后，建議居家隔離觀察，若結(jié)果陽性，由醫(yī)院專車接送患者到定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。這樣減少了患者在發(fā)熱門診的滯留時(shí)間，從而減少了病毒傳播的機(jī)會(huì)。隨著患者減少，醫(yī)生值班時(shí)間可延長(zhǎng)到6 h。晚期及后期階段，經(jīng)前期的應(yīng)收盡收及政府部門的嚴(yán)格管控，國(guó)內(nèi)新增病例以輸入型為主。截至3月28日，本地已連續(xù)30 d無新增確診及疑似病例。此期就診患者以新冠肺炎出院2周、4周隨訪復(fù)查為主，以及其他需要篩查新冠肺炎的患者。雖然就診患者較前增多，但多日未發(fā)現(xiàn)疑似病例。此時(shí)仍不能松懈或掉以輕心，需嚴(yán)格按照新冠肺炎診療方案進(jìn)行甄別，為醫(yī)院恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序提供有力保障。

4 小結(jié)及體會(huì)

在突發(fā)急性新型傳染病新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，我院發(fā)熱門診承擔(dān)了大量發(fā)熱患者的篩查診治工作，截至3月28日，發(fā)熱門診接診發(fā)熱患者4 000余例。發(fā)熱門診原有的人員及物質(zhì)儲(chǔ)備等無法滿足疫情防控需求，必須集合綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，一切以“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告、早治療”的四早原則及保障醫(yī)務(wù)人員安全為出發(fā)點(diǎn)，不斷優(yōu)化流程。從最初的忙亂無序，短期內(nèi)形成了一套較為健全的發(fā)熱門診工作流程，使得此次新冠肺炎防控工作順利有效推進(jìn)，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染。盡管目前疫情已得到有效控制，但發(fā)熱門診工作仍不能松懈，這也是恢復(fù)醫(yī)院正常、安全醫(yī)療秩序的保障。

發(fā)熱門診是疫情防控的起點(diǎn)和前沿陣地，既可以對(duì)傳染病進(jìn)行預(yù)警監(jiān)測(cè)，是防止傳染病流行的第一道屏障，又是減少院內(nèi)感染事件發(fā)生的橋頭堡[3]。經(jīng)歷這次新冠肺炎疫情，我們有以下體會(huì)：①綜合醫(yī)院的發(fā)熱門診常年開診有其必要性，當(dāng)新型傳染病來臨時(shí)，傳染病?？漆t(yī)生的職業(yè)敏感性可以起到早期預(yù)警作用，對(duì)早期控制源頭、防止疫情擴(kuò)散有重要意義；②隨著新型傳染病的不斷出現(xiàn)，防護(hù)物資的儲(chǔ)備要有一定基數(shù)，以備不時(shí)之需；③重大疫情來臨時(shí)，一個(gè)科室的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須依靠多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作；④感染性疾病科是新發(fā)、突發(fā)傳染病及其他重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，沖在第一線的科室，需要加大對(duì)感染性疾病科的投入和建設(shè)，以提高對(duì)疑難、危重癥患者的處置能力，從而提高戰(zhàn)斗力。同時(shí)，當(dāng)重大疫情發(fā)生時(shí)，感染性疾病科應(yīng)積極參與公共衛(wèi)生政策的決策；⑤綜合醫(yī)院發(fā)熱門診的設(shè)置布局即使是符合國(guó)家規(guī)范的，但在重大疫情爆發(fā)時(shí)，其布局與配置可能需要重新考慮，以標(biāo)準(zhǔn)化、信息化來建設(shè)傳染病的防控網(wǎng)絡(luò)，以“平戰(zhàn)結(jié)合”模式滿足不同時(shí)期的需求。