彭旭導(dǎo) 王美容 陳太新 柳垂亮 何妹儀 鄧軒凱

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院麻醉科（廣東佛山528031）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后收肌管阻滯（ACB）鎮(zhèn)痛可有效地保持股四頭肌肌力，為股神經(jīng)阻滯（FNB）較好的替代方案[1-3]，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)ACB[4-8]。關(guān)于SNB 不同入路技術(shù)的研究國內(nèi)外已有相關(guān)報道[7，9-12]，國內(nèi)研究少見，主要集中于后入路技術(shù)，本研究組早期在外側(cè)入路技術(shù)也做了相關(guān)的報道[13-14]，此研究目的在于比較超聲引導(dǎo)收肌管復(fù)合四種不同入路坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果比較，為優(yōu)化臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院擇期氣管插管全身麻醉下行單側(cè)TKA手術(shù)的患者120例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡＞65歲，體質(zhì)指數(shù)在18.0～29.9 kg/m2之間，術(shù)后行收肌管聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。根據(jù)坐骨神經(jīng)阻滯入路不同，隨機(jī)均分為四組（n=30）：P組（后入路組：側(cè)臥位下于臀下間隙入路坐骨神經(jīng)阻滯）；A組（前入路法：大腿中部大收肌深面坐骨神經(jīng)阻滯）；LG組（大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯組）和LP組（腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯）。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；要求行氣管插管全身麻醉患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、腦卒中及潰瘍病史者；對局麻藥或是阿片類藥過敏者；溝通障礙、精神病病史者。研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉和神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式患者入室開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液5～6 mL/（kg·h），監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：給予舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%的七氟醚，靜脈間斷推注舒芬太尼0.015 μg/（kg·h）及順式阿曲庫銨5 mg/h 維持麻醉，術(shù)畢成功復(fù)蘇后拔除氣管導(dǎo)管，待患者完全清醒后均在超聲引導(dǎo)下行收肌管聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。四組首先均在仰臥位下行ACB，取大腿中部（髂前上棘和髕骨基底之間的中點(diǎn)）為穿刺點(diǎn)，高頻線陣探頭（15～6 MHz）超聲掃查收肌管處的股動脈外側(cè)，引導(dǎo)穿刺針在隱神經(jīng)旁注入0.25%羅哌卡因藥液10 mL，見圖1。

1.2.2 分組與處理

1.2.2.1 側(cè)臥位下于臀下間隙后入路坐骨神經(jīng)阻滯（P組）在仰臥位下收肌管阻滯完成后，在兩位工作人員協(xié)助下將患者體位重置于側(cè)臥位，患側(cè)朝上，稍屈髖屈膝，選擇擇臀橫紋下入路，以高頻線陣探頭（15～6 MHz）掃查坐骨神經(jīng)，聯(lián)合神經(jīng)刺激針引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺，起始電刺激電流1.5 mA，當(dāng)電流刺激坐骨神經(jīng)引發(fā)腓腸肌收縮，足趾跖屈時，降低刺激電流至0.5 mA，若仍有收縮，回抽無血推注0.25% 羅哌卡因藥液10 mL。見圖1。

1.2.2.2 仰臥位下大腿中部前路坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）患者在仰臥位下收肌管阻滯完成后，更換低頻凸陣探頭（5～2 MHz）于收肌管同一進(jìn)針點(diǎn)在大收肌深面掃查坐骨神經(jīng)，并聯(lián)合神經(jīng)刺激針平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺，余操作同P組。見圖2。

1.2.2.3 仰臥位大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯組（LG組）患者行收肌管阻滯后保持仰臥位，小腿墊一薄枕，在轉(zhuǎn)子下約2 cm 做一標(biāo)記，以低頻凸陣探頭（5～2 MHz）縱軸掃查坐骨神經(jīng)，同時聯(lián)合神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行平面外穿刺，余操作同P組。見圖3。

1.2.2.4 仰臥位下腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯組（LP組）收肌管阻滯后，患者保持仰臥位，在腘窩上股骨干中下段做一標(biāo)記以，低頻凸陣探頭（5～2 MHz）縱軸掃查坐骨神經(jīng)，聯(lián)合神經(jīng)刺激針平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺，余操作同P組。見圖4。

術(shù)后兩組每12小時靜脈推注氟比洛芬酯1 mg/Kg，鎮(zhèn)痛期間當(dāng)VAS評分≥4分者予追加氟比洛芬酯1 mg/kg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，24 h內(nèi)用量不超過200 mg，術(shù)后2 h開始在床上進(jìn)行主動功能鍛煉，12 h 開始使用助行器的步行練習(xí)。

圖1 超聲引導(dǎo)收肌管阻滯（平面內(nèi)）Fig.1 Ultrasound-guided adductor canal block（in plane）

圖2 超聲引導(dǎo)臀下間隙入路坐骨神經(jīng)阻滯（平面內(nèi)）Fig.2 Ultrasound-guided sciatic nerve block under subgluteal space by ultrasound（in plane）

圖3 超聲引導(dǎo)大腿中部收肌管處坐骨神經(jīng)阻滯（平面內(nèi)）Fig.3 Ultrasound-guided sciatic nerve block at the adductor canal level of midthigh（in plane）

圖4 超聲引導(dǎo)大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯（平面內(nèi)）Fig.4 Ultrasound-guided lateral sciatic nerve block under the greater trochanter（in plane）

圖5 超聲引導(dǎo)腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯（平面內(nèi)）Fig.5 Ultrasound-guided lateral sciatic nerve block above popliteal fossa（in plane）

1.3 監(jiān)測方法記錄每組操作完成的時間（從收肌管阻滯消毒鋪巾開始到坐骨神經(jīng)操作完成的時間）、坐骨神經(jīng)阻滯穿刺針深度、坐骨神經(jīng)超聲成像時間（從探頭放置體表目標(biāo)位置開始至掃描獲取超聲影像所需時間）、超聲下坐骨神經(jīng)成像清晰度評分（3分：穿刺靶點(diǎn)非常清晰，2分：穿刺靶點(diǎn)比較清晰，1分：穿刺靶點(diǎn)比較模糊，0分：無法看到穿刺靶點(diǎn)）。記錄坐骨神經(jīng)感覺阻滯的起效時間（從注入局部麻醉藥物開始到坐骨神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)感覺消失時間）、感覺阻滯的效果（0分：神經(jīng)分布的區(qū)域感覺正常；1分：神經(jīng)分布的區(qū)域感覺減退；2分：神經(jīng)分布的區(qū)域感覺缺失）、感覺阻滯持續(xù)時間（從坐骨神經(jīng)支配區(qū)感覺阻滯起效到消失時間）、一次穿刺成功率（同一穿刺點(diǎn)一次穿刺成功且從穿刺針進(jìn)皮膚開始到最終誘發(fā)相應(yīng)肌肉運(yùn)動反應(yīng)時間小于10分）；45 min和2 h阻滯成功率（感覺阻滯評分2分者定義阻滯成功，每隔5分鐘評估一次，如果在45 min或2 h的評估期結(jié)束時，在任何神經(jīng)分布中，評分低于2分者定義阻滯失?。换颊邔υ摷夹g(shù)總體滿意度評分（1分：差，2分：一般，3分：滿意，4分：非常滿意）。

記錄兩組術(shù)后2、4、8、12、24、36、48 h的靜息時視覺模擬評分（rest visual analogue score，RVAS）及主動功能鍛煉時視覺模擬評分（movement visual analogue score，MVAS）。VAS評分：范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛，記錄術(shù)后氟比洛芬酯及術(shù)中舒芬太尼的總用量。

記錄兩組術(shù)后12、24、36、48 h的膝關(guān)節(jié)活動度（range of knee joint motion，ROM）及用助行器行走10 米的完成率（rate of the ability to walk for 10 meters using the walker，RAW）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗、單因素方差分析（one-way ANOVA）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組術(shù)前基本情況年齡、性別、體質(zhì)量、身高、入室血壓、手術(shù)時間及收肌管阻滯時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組術(shù)前基本情況Tab.1 The basic information of the four groups ±s

表1 四組術(shù)前基本情況Tab.1 The basic information of the four groups ±s

組別P組A組LG組LP組年齡67.5±5.1 69.5±4.5 66.8±6.4 68.4±5.2性別（男/女）11/19 10/20 12/18 11/19身高（cm）163±13 165±11 163±14 164±12體質(zhì)量（kg）63.4±5.1 61.5±4.8 63.2±4.9 62.3±5.6入室血壓（MAP，mmH）79.7±4.9 80.2±5.3 81.5±7.1 78.6±6.6 BMI（kg/m2）24.3±1.1 22.4±3.2 23.1±1.7 22.6±2.3手術(shù)時間（min）71±12 73±15 74±14 72±11收肌管阻滯時間（min）3.6±1.1 3.5±1.5 3.7±1.2 3.6±1.3

2.2 4組不同穿刺點(diǎn)入路坐骨神經(jīng)阻滯主要指標(biāo)比較4組在整體操作完成時間、坐骨神經(jīng)阻滯超聲成像時間、成像清晰度、穿刺針深度、感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間、穿刺及阻滯成功率及患者對總體技術(shù)滿意度評分等方面的比較。A組在操作完成時間短于其他三組（P＜0.05），超聲成像時間A組及LP組短于P組及LG組（P＜0.05），成像清晰度評分A組及LP組高于P組及LG組（P＜0.05），穿刺針深度LP組小于其他三組（P＜0.05），穿刺成功率A組及LP組高于P組及LG組（P＜0.05），阻滯成功率LG組低于其他三組（P＜0.05），患者滿意度A組及LP組高于P組及LG組（P＜0.05），見表2。

表2 四組不同穿刺點(diǎn)入路坐骨神經(jīng)阻滯主要指標(biāo)比較Tab.2 The main indicators of different approaches sciatic nerve block a in four groups ±s

表2 四組不同穿刺點(diǎn)入路坐骨神經(jīng)阻滯主要指標(biāo)比較Tab.2 The main indicators of different approaches sciatic nerve block a in four groups ±s

注：與P組比aP＜0.05，與A組比bP＜0.05，與LG組比cP＜0.05

主要指標(biāo)操作完成時（min）超聲成像時間（s）成像清晰度（分）穿刺針深度（cm）起效時間（min）持續(xù)時間（h）穿刺成功率（例，%）45 min 阻滯成功率（例，%）2 h 阻滯成功率（例，%）滿意度評分（分）P組（n=30）19.5±2.4b 99±21b 1.95±0.18bc 6.7±1.4b 18.4±1.4 24.3±2.1 23/30（77%）b 27/30（90%）c 30/30（100%）2.33±0.14bc A組（n=30）8.1±1.2ac 42±12ac 2.31±0.12ac 8.1±1.5ac 18.5±1.8 25.2±3.3 27/30（90%）ac 28/30（93%）c 30/30（100%）3.88±0.11abc LG組（n=30）15.2±1.6ab 96±18b 1.71±0.15ab 6.5±1.3b 17.9±1.5 26.1±2.4 22/30（73%）b 24/30（80%）ab 30/30（100%）2.93±0.16ab LP組（n=30）11.1±2.1abc 43±11abc 2.85±0.11abc 4.7±1.2abc 18.1±1.2 24.8±3.1 28/30（93%）ac 30/30（100%）abc 30/30（100%）3.83±0.12abc

2.3 4組術(shù)后各時間點(diǎn)靜息及活動時VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 4組術(shù)后比較氟比洛芬酯總用量（12 511vs.12 313，mg）及術(shù)中舒芬太尼的用量（41.42.1vs.42.32.3，μg）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12、24、36、48 h 助行器輔助行走10 m 完成率及膝關(guān)節(jié)活動度四組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

有研究表明單獨(dú)ACB對TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果緩解有限，ACB聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)FNB或ACB[4-7]。坐骨神經(jīng)阻滯穿刺入路的方式上有前入路、外側(cè)入路和后入路法[12-14]，體位可以選擇仰臥位或側(cè)臥位。傳統(tǒng)操作方法先在大腿的中部行ACB 阻滯，然后改變患者體位，側(cè)臥位下進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，這種方法增加了患者體位變化帶來的痛苦及風(fēng)險。有研究認(rèn)為外側(cè)入路腘窩處坐骨神經(jīng)阻滯可在仰臥位下進(jìn)行，為坐骨神經(jīng)分布的區(qū)域提供可靠的鎮(zhèn)痛及麻醉方法，在起效時間、麻醉質(zhì)量和患者的滿意度上與優(yōu)于后入路法比較[10-11，13-14]。傳統(tǒng)的前入路坐骨神經(jīng)阻滯，雖可在仰臥位下實施，比后入路法操作完成時間短，但傳統(tǒng)前入路法不容易識別出接近坐骨神經(jīng)的解剖標(biāo)志，有損傷血管的風(fēng)險[15-17]。

表3 四組不同時間點(diǎn)RVAS與MVAS的評分情況比較Tab.3 Comparison of RVAS and MVAS scores in four groups at different points分，±s

表3 四組不同時間點(diǎn)RVAS與MVAS的評分情況比較Tab.3 Comparison of RVAS and MVAS scores in four groups at different points分，±s

組別P組A組LG組LP組例數(shù)30 30 30 30指標(biāo)RVAS MVAS RVAS MVAS RVAS MVAS RVAS MVAS術(shù)后2 h 1.13±0.13 1.51±0.14 1.11±0.12±1.49±0.15±1.12±0.11 1.51±0.21 1.11±0.11±1.49±0.17±術(shù)后4 h 1.39±0.11 1.88±0.22 1.41±0.21 1.91±0.14 1.38±0.16 1.89±0.17 1.41±0.15 1.91±0.44術(shù)后8 h 1.61±0.13 2.06±0.21 1.59±0.15 2.05±0.16 1.62±0.14 2.08±0.21 1.59±0.17 2.07±0.15術(shù)后12 h 1.72±0.23 2.12±0.26 1.73±0.21 2.11±0.13 1.71±0.17 2.13±0.18 1.74±0.14 2.12±0.14術(shù)后24 h 1.91±0.15 2.47±0.23 1.92±0.17 2.52±0.11 1.89±0.14 2.51±0.15 1.91±0.12a 2.49±0.21a術(shù)后36 h 2.01±0.21 2.67±0.22 1.99±0.14 2.64±0.31 1.98±0.16 2.65±0.17 2.01±0.15 2.66±0.21術(shù)后48 h 1.46±0.14 2.12±0.25 1.45±0.21 2.13±0.16 1.46±0.17 2.14±0.13 1.44±0.16 2.11±0.15

表4 四組不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動度及助行器輔助行走10 m 完成率比較Tab.4 Comparison of the ROM and RAW in four groups at different points ±s

表4 四組不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動度及助行器輔助行走10 m 完成率比較Tab.4 Comparison of the ROM and RAW in four groups at different points ±s

組別P組A組LG組LP組例數(shù)30 30 30 30 ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]術(shù)后12 h 52.1±4.2 24（80%）53.3±3.3 25（83.3%）54.3±2.1 24（80%）54.5±1.8 25（83.3%）術(shù)后24 h 65.6±3.3 26（86.7%）66.5±2.1 27（90%）64.3±2.4 26（86.7%）66.1±1.8 27（90%）術(shù)后36 h 73.3±2.3 27（90%）73.6±3.2 28（93.3%）71.4±2.1 27（90%）74.2±1.2 28（93.3%）術(shù)后48 h 79.3±1.7 29（96.7%）79.6±2.1 29（96.7%）±78.3±1.5 29（96.7%）78.6±2.3 30（100%）±

本研究對收肌管聯(lián)合四種入路坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛效果方面無明顯差異，但傳統(tǒng)后入路法需改變患者體位，限制了它在某些病人身上的使用，尤其是有心血管疾病老年患者，且操作時間及超聲成像時間延長。在外側(cè)不同平面入路中，腘窩上坐骨神經(jīng)的位置較表淺，與股骨的距離較遠(yuǎn)，穿刺路徑短，受股骨成像影響小，超聲成像較清晰，阻滯的成功率高于大轉(zhuǎn)子下。從解剖角度看，坐骨神經(jīng)位置在股后外側(cè)肌群下，在大腿外側(cè)越靠下坐骨神經(jīng)位置越表淺[18]，而高位外側(cè)入路雖然可以在仰臥位下實施，位置深且操作比較困難，部分患者超聲成像清晰度欠佳，超聲成像時間及穿刺時間延長。文獻(xiàn)報道前入路法損傷血管機(jī)率高，辨認(rèn)大轉(zhuǎn)子困難[16]，但我們的研究未見相關(guān)的并發(fā)癥，可能與穿刺點(diǎn)不同有關(guān)，文獻(xiàn)穿刺點(diǎn)靠近腹股溝，而本研究的穿刺點(diǎn)在大腿中部收肌管入路處，在復(fù)合收肌管阻滯時，前入路坐骨神經(jīng)阻滯可在仰臥位同一穿刺點(diǎn)同時實現(xiàn)收肌管及坐骨神經(jīng)阻滯，超聲成像清晰，穿刺成功率高。有尸解研究報告表明，在收肌管處進(jìn)針在不損傷任何神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的前提下可在同一進(jìn)針點(diǎn)實現(xiàn)，在解剖學(xué)上是可行[19-21]。本研究觀察到在大腿中部前入路穿刺時間明顯縮短，減少穿刺損傷，操作簡單方便，在超聲復(fù)合神經(jīng)刺激儀下保證了穿刺及阻滯的成功率[22]。

總之，在TKA術(shù)后超聲引導(dǎo)下收肌管復(fù)合四種不同入路坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中，大腿中部收肌管前入路法坐骨神經(jīng)阻滯操作時間最短，腘窩上外側(cè)入路穿刺針深度最淺，此兩種入路在超聲成像時間，超聲成像清晰度及穿刺成功率均優(yōu)于臀下間隙及大轉(zhuǎn)子下入路，為TKA術(shù)后超聲引導(dǎo)下收肌管復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)化的穿刺技術(shù)路徑。此外研究有一定局限性，只納入需要?dú)夤懿骞苋砺樽淼幕颊?，實際臨床更多是腰硬聯(lián)合麻醉的患者，不同麻醉方法對術(shù)后肌力影響的觀察有待于進(jìn)一步研究。