姜駱永 黃曉陽(yáng) 謝偉 岑景文 李瑛 王滿宜 孫煒

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院1骨科，2老年醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518000）

肺炎是老年髖部骨折患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為3.2%～18%[2-3]。它與老年髖部骨折患者術(shù)后病死率增加密切相關(guān)，其危險(xiǎn)因素已被確定[4]。老年髖部骨折患者年齡大、伴有多種內(nèi)科疾病，機(jī)體各項(xiàng)生理功能減退，生理反射減弱，口咽部或胃內(nèi)容物易誤吸入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎[5]。而骨折發(fā)生以后，疼痛加上住院治療導(dǎo)致周圍環(huán)境的改變，易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床，又增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，吸入性肺炎是肺炎的常見類型，占70歲以上所有肺炎病例的70%～80%，病死率高達(dá)40%～60%[6]?？紤]到老年虛弱患者吸入性肺炎的高發(fā)病率及病死率，在老年髖部骨折術(shù)后患者中識(shí)別吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素變得越來(lái)越重要。然而，以往關(guān)于老年髖部骨折并發(fā)癥的研究主要報(bào)道肺炎，但很少有研究吸入性肺炎及其危險(xiǎn)因素以及對(duì)預(yù)后的影響[7]。本研究回顧性分析本院2016年1月至2019年12月收治的545例老年髖部骨折，旨在探討老年髖部骨折患者術(shù)后吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，對(duì)其短期預(yù)后的影響，為老年髖部骨折術(shù)后患者圍手術(shù)期有效防范和治療吸入性肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究屬于回顧性研究，在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下，選取2016年1月至2019年12月于深圳市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者共545例，其中男162例，女383例；股骨頸骨折349例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折196例；行人工股骨頭置換手術(shù)290例，全髖關(guān)節(jié)置換83例，股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定172例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）低能量損傷；（3）診斷為新鮮髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折）并且接受了關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折患者；（2）假體周圍骨折患者；（3）多發(fā)骨折患者。

患者有誘發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，包括有飲水、進(jìn)食嗆咳史，餐后反流史。X線胸片或者CT上有新發(fā)的肺浸潤(rùn)性病灶并伴有下列表現(xiàn)之一：（1）發(fā)熱；（2）咳嗽，咳膿痰或痰內(nèi)混合有食物殘?jiān)?；?）肺部新出現(xiàn)濕啰音和（或）肺實(shí)變體征；（4）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。一些患者需要進(jìn)行吞咽激發(fā)實(shí)驗(yàn)和吞水實(shí)驗(yàn)來(lái)協(xié)助診斷[8]。

1.3 研究方法根據(jù)是否確診吸入性肺炎，分為吸入性肺炎組和無(wú)吸入性肺炎組（對(duì)照組），收集患者的臨床資料，包括：（1）年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分類情況。（2）既往病史，包括糖尿病、癡呆和腦卒中，與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的病史（如慢性阻塞性肺病和哮喘）。（3）手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)時(shí)間、損傷與術(shù)前等待時(shí)間、麻醉方法、術(shù)后譫妄等。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查，包括入院時(shí)的白蛋白。（5）預(yù)后指標(biāo)，包括住院時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病例數(shù)和院內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（年齡、住院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間、BMI、白蛋白水平、ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、入住ICU病例數(shù)）符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別、麻醉方式、手術(shù)方式、腦血管病史、譫妄發(fā)生率、住院病死率）以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析中采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸入性肺炎組和對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析545例患者中男162例（29.7%），女383例（70.3%），患者的平均年齡為（79.2±7.6）歲。其中吸入性肺炎組28例（5.1%），平均年齡為（82.8±6.7）歲，男12例（42.9%），女16例（57.1%）。對(duì)照組517例，男150例，女367例，平均年齡為（79.0±7.5）歲。吸入性肺炎組患者年齡比對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

吸入性肺炎組的BMI[（16.2±3.2）kg/m2]明顯低于對(duì)照組BMI（21.8±3.9）kg/m2]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在吸入性肺炎組患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后譫妄的發(fā)生率為64.3%和32.1%，而對(duì)照組為8.8%和15.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在吸入性肺炎患者中，腦卒中的發(fā)生率為60.7%，明顯高于對(duì)照組（13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。吸入性肺炎組ASA評(píng)分≥3的患者占比（82.1%）明顯高于對(duì)照組比（29.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

吸入性肺炎組手術(shù)時(shí)間[（89.0±25.7）min]明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[（68.3±18.30）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組傷后至手術(shù)時(shí)間間隔≥48 h的患者比例（87.5%）顯著高于對(duì)照組（61.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉方法在兩組比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析經(jīng)單因素回歸分析，年齡、BMI、ASA分級(jí)、譫妄、腦卒中、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)（手術(shù)與損傷之間的時(shí)間間隔≥48 h）是吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素（表2）。

多因素分析顯示，年齡、低BMI、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)均為吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 老年髖部骨折吸入性肺炎組和對(duì)照組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析Tab.1 Analysis of related risk factors in the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and control group例（%）

表2 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Single&Multi factor Logistic regression analysis results

2.3 短期預(yù)后比較吸入性肺炎患者的平均住院時(shí)間（19.23±4.56）d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（9.86±2.35）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組需要進(jìn)入ICU的病例數(shù)量15例（46.9%），明顯高于對(duì)照組13例（2.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吸入性肺炎組的院內(nèi)病死率也高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 老年髖部骨折吸入性肺炎組與對(duì)照組患者的短期預(yù)后比較Tab.3 Comparison of short-term pro gnosis between the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and the control group例（%）

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年髖部骨折的發(fā)病率迅速增加。吸入性肺炎也呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)并且與年齡成正比[9]，它是老年人髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是老年患者死亡的原因之一，占所有老年肺炎死亡數(shù)量的1/3[10]。它分為化學(xué)性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎，老年人吸入性肺炎大多屬于后者，是由吸入口咽部分泌物中繁殖的病原菌所致的感染過程[11]。由于其臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為隱匿誤吸，可以在睡眠時(shí)發(fā)生，早期診斷困難，影像學(xué)改變滯后，易漏診或誤診。因此，當(dāng)老年骨折患者有惡心、嘔吐病史，神志精神狀態(tài)及肺部體征發(fā)生變化時(shí)，需警惕吸入性肺炎的可能，此時(shí)應(yīng)結(jié)合X線胸片或CT、纖維支氣管鏡檢查明確診斷。

回顧性研究表明，血紅蛋白、血清總蛋白水平、血清白蛋白水平是與吸入性肺炎高度相關(guān)的因素[12]，營(yíng)養(yǎng)不良也與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[13]，高齡也被證實(shí)為髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率的危險(xiǎn)因素[9]，死于肺炎的患者BMI 顯著下降，吞咽困難的患病率較高[14]，而吞咽困難又會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎。本研究結(jié)果顯示年齡增加、低BMI、營(yíng)養(yǎng)不良是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。因此，低BMI和營(yíng)養(yǎng)不良與老年髖部骨折術(shù)后患者吞咽困難引起的吸入性肺炎密切相關(guān)，癡呆和譫妄被認(rèn)為是吸入性肺炎的另外兩個(gè)危險(xiǎn)因素[15-16]。在本研究中，吸入性肺炎患者中癡呆未反應(yīng)出顯著差異，可能與研究病例數(shù)較少有關(guān)，缺乏關(guān)于疾病的臨床分級(jí)數(shù)據(jù)也可能是導(dǎo)致結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。與對(duì)照組相比，單因素分析顯示吸入性肺炎組術(shù)后譫妄所占比例更高，但多元回歸分析顯示，譫妄也不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一些研究中男性、ASA分類被確定為吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素[17]。在目前的研究中，吸入性肺炎患者男性占比更高，ASA評(píng)分更高，然而，除了ASA評(píng)分≥3的患者占比之外，本研究中并沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

研究表明，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間被認(rèn)為是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素[18]?？s短術(shù)前等待時(shí)間（損傷與手術(shù)間隔的時(shí)間）可以降低老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎的發(fā)生[19-20]。合并1種內(nèi)科疾病主要影響術(shù)前等待時(shí)間（平均延長(zhǎng)0.6～3 d），其中呼吸系統(tǒng)疾病影響最大[21]。手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可能歸因于多種因素，如麻醉的影響，醫(yī)生手術(shù)的熟練程度和骨折的類型，而延遲手術(shù)可能是由于患者伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或者患者在受傷數(shù)天后才來(lái)醫(yī)院就診。雖然外科醫(yī)生不能完全控制手術(shù)的持續(xù)時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間，但應(yīng)盡可能縮短入院后的術(shù)前等待時(shí)間。

本研究不僅研究了肺炎相關(guān)的危險(xiǎn)因素，而且還研究了已知的吞咽困難和吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，腦卒中患者常常出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難患者發(fā)生吸入性肺炎發(fā)生率增加4.69倍，吞咽困難是中風(fēng)患者吸入性肺炎和病死率的關(guān)鍵因素[22]。本研究中，年齡增加、BMI 低、營(yíng)養(yǎng)不良、譫妄、癡呆、腦卒中、術(shù)中時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)均被確定為吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。與非吸入性肺炎患者相比，吸入性肺炎患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)入ICU的頻率更高，住院病死率更高，表明這種情況確實(shí)會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后結(jié)果。

由于本研究為回顧性分析，有其特定的局限性，存在一些患者的臨床觀察期各不相同。另外，由于吸入性肺炎和非吸入性肺炎鑒別診斷的困難，其基礎(chǔ)疾病較多，尤其是原來(lái)就有肺部疾病的患者，發(fā)病率可能被高估或者低估。在本研究中，5.14%的髖部骨折患者被診斷為吸入性肺炎，與無(wú)吸入性肺炎的患者相比，髖部骨折后發(fā)生吸入性肺炎的老年患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)入ICU的頻率更高，住院期間病死率更高。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間、年齡增加、低體質(zhì)指數(shù)和營(yíng)養(yǎng)不良，被確定為吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。因此，外科醫(yī)生在治療老年髖部骨折時(shí)，尤其是那些吸入性肺炎危險(xiǎn)因素不可改變的患者，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間和損傷與手術(shù)之間的時(shí)間間隔。同時(shí)，通過多學(xué)科合作方式，對(duì)所有可能產(chǎn)生誤吸的環(huán)節(jié)加以注意，加強(qiáng)護(hù)理，評(píng)估老齡患者的營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知、功能狀況及合并癥，以期改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。