朱開(kāi)欣 王愷 江華 朱麗娟

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）婦女保健科（南京210004）；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院泌尿外科（南京210029）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）主要包括尿失禁（urinary incontinence，UI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）、性功能障礙（sexual dysfunction，SD）及盆底肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain，MFPP）。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示產(chǎn)婦是PFD的高發(fā)人群[1-4]。盆底肌是盆底組織結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，產(chǎn)后存在盆底肌功能紊亂，盆底肌功能紊亂與PFD的發(fā)生密切相關(guān)[4]，盆底表面肌電（sEMG）檢測(cè)是目前臨床評(píng)估盆底肌功能的常用客觀方法[5-6]，盆底神經(jīng)肌肉早期的功能障礙表現(xiàn)為肌電信號(hào)的異常，若損傷進(jìn)一步發(fā)展，才會(huì)出現(xiàn)癥狀性的PFD。據(jù)此，產(chǎn)后sEMG檢測(cè)有預(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD的價(jià)值，但目前將sEMG 用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD還未見(jiàn)報(bào)道。分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型是一種新興數(shù)據(jù)處理方式，可以有效、有層次的顯示疾病的危險(xiǎn)因素及各因素的交互作用[7-8]。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、臨床檢查、sEMG檢測(cè)相結(jié)合，分析產(chǎn)后PFD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建立分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型，評(píng)價(jià)sEMG的應(yīng)用價(jià)值，尋找預(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD的指標(biāo)，進(jìn)而早期篩選產(chǎn)后PFD發(fā)生的高危人群，早期干預(yù)，以預(yù)防產(chǎn)后PFD的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1-12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院做產(chǎn)后檢查并接受sEMG 篩查的975例產(chǎn)婦作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎，分娩后1～3個(gè)月產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡露未盡或不明原因陰道出血患者；陰道炎或盆腔炎急性發(fā)作；盆腔包塊≥4 cm患者；因智力低下、聽(tīng)力障礙等原因不能完成檢查的患者。分組標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組，經(jīng)檢查排除PFD的產(chǎn)婦；PFD組，經(jīng)檢查患有一種或多種PFD的產(chǎn)婦。尿失禁調(diào)查采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）；盆腔臟器脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版）[9]進(jìn)行診斷；疼痛程度評(píng)估：采用數(shù)值等級(jí)規(guī)模（numerical rating scale，NRS）疼痛數(shù)字評(píng)分量表，評(píng)定疼痛的嚴(yán)重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查和盆底?？茩z查由專人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（包括產(chǎn)婦一般情況、孕產(chǎn)情況、PFD 癥狀調(diào)查）和盆底專科檢查（盆底肌力手診評(píng)估、POP-Q評(píng)估盆腔器官的位置、盆底肌疼痛檢查）以及盆底sEMG檢測(cè)。

1.2.2 sEMG評(píng)估采用盆底sEMG分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)MLDA2豪華版為檢測(cè)平臺(tái)，運(yùn)用盆底sEMG評(píng)估方案采集盆底sEMG值。檢測(cè)前醫(yī)師詳細(xì)介紹評(píng)估方法、動(dòng)作要領(lǐng)，要求患者正確掌握盆底肌收縮方法。檢測(cè)時(shí)患者取斜躺仰臥位120°，整個(gè)身體放松，雙腿自然外旋，根據(jù)語(yǔ)音和屏幕圖像提示收縮和放松盆底肌。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Stata 11.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）描述，屬于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，組間率比較用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α =0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSSmodeler 22.0 軟件進(jìn)行分類與回歸樹(shù)方法中的分類樹(shù)分析，采用分類樹(shù)模型CRT法建立產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型。樹(shù)深度設(shè)定為5，潛在的相關(guān)因素，設(shè)定父結(jié)點(diǎn)和子結(jié)點(diǎn)樣本含量分別為50和25，當(dāng)結(jié)點(diǎn)中的樣本個(gè)數(shù)小于該設(shè)定值時(shí)，分類樹(shù)停止分類。并應(yīng)用增益表、增益圖、索引圖、交叉驗(yàn)證法和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)模型準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況975例產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦為708例，經(jīng)產(chǎn)婦為267例。被檢測(cè)對(duì)象平均年齡（30.17±3.96）歲，平均產(chǎn)后時(shí)間為（46.02±9.07）d。分組情況：對(duì)照組，無(wú)產(chǎn)后PFD者229例；病例組，患有1種和多種PFD者共746例。將對(duì)照組和PFD組產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、產(chǎn)后時(shí)間、孕期增重、孕次、產(chǎn)次、新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組間分娩方式、會(huì)陰是否完整、肌力情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后PFD影響因素分析Tab.1 Analysis of influencing factors of postpartum pelvic floof dysfunction例（%）

2.2 產(chǎn)后PFD組與對(duì)照組盆底sEMG檢測(cè)結(jié)果比較兩組產(chǎn)婦盆底sEMG檢測(cè)結(jié)果顯示，PFD 產(chǎn)婦慢肌平均值、快肌最大值、前/后靜息平均值小于無(wú)PFD 產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而快肌上升時(shí)間和下降時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的建立及預(yù)測(cè)作用分析

2.3.1 產(chǎn)后PFD發(fā)生分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的建立建立分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型分析產(chǎn)后PFD的影響因素，將PFD 作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)自變量納入分類樹(shù)模型，分別是分娩方式、會(huì)陰是否完整、盆底肌力、慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升時(shí)間、快肌下降時(shí)間、前靜息平均值、后靜息平均值。將患PFD（病例）賦值為1，無(wú)PFD（對(duì)照）賦值為0，并對(duì)二分類變量（分娩方式、會(huì)陰完整情況）進(jìn)行賦值（表3）。盆底肌力為等級(jí)變量，其余連續(xù)變量（慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升時(shí)間、快肌下降時(shí)間、前靜息平均值、后靜息平均值）的最佳分界點(diǎn)由分類樹(shù)模型進(jìn)行識(shí)別及拆分。本研究經(jīng)分類樹(shù)分析最終得出的產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型，本分類樹(shù)模型經(jīng)過(guò)生長(zhǎng)和修剪后共包含4層，共5個(gè)解釋變量，即分娩方式、慢肌平均值、快肌最大值、盆底肌力、前靜息值。見(jiàn)圖1。

表2 產(chǎn)后PFD組與對(duì)照組盆底sEMG檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of pelvic floor sEMG between PFD group and control group ±s

表2 產(chǎn)后PFD組與對(duì)照組盆底sEMG檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of pelvic floor sEMG between PFD group and control group ±s

慢肌平均值（μV）慢肌變異性快肌最大值（μV）快肌上升時(shí)間（s）快肌下降時(shí)間（s）前靜息平均值（μV）前靜息變異性后靜息平均值（μV）后靜息變異性對(duì)照組（n=229）22.04±10.74 0.27±0.17 33.74±17.51 0.43±0.28 0.54±0.45 7.37±4.50 0.25±0.74 6.76±4.55 0.21±0.39 PFD組（n=746）18.16±10.65 0.29±0.24 28.23±16.79 0.53±0.91 0.75±2.0 6.40±4.09 0.29±1.51 5.79±4.23 0.20±0.85 t值4.80-1.45 4.2-2.39-2.69 2.90-0.41 2.86 0.25 P值＜0.05 0.15＜0.05 0.02 0.007 0.004 0.68 0.004 0.81

從CRT模型圖中可見(jiàn)，根節(jié)點(diǎn)中產(chǎn)后PFD發(fā)生率為76.5 %，隨后分類樹(shù)的第一層按照分娩方式進(jìn)行拆分的，該變量是產(chǎn)后PFD發(fā)生的主要相關(guān)因素。其中，陰道分娩者產(chǎn)后PFD的發(fā)生率（82.8%）高于剖宮產(chǎn)分娩者（63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。隨后在陰道分娩者中，慢肌平均值成為主要相關(guān)因素，慢肌平均值≤13.65 μV 者產(chǎn)后PFD發(fā)生率（88.8%）高于慢肌平均值＞13.65 μV 者（78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），在慢肌平均值＞13.65 μV中盆底肌力是否高于2級(jí)成為主要相關(guān)因素，在盆底肌力≤2級(jí)者中前靜息平均值成為主要相關(guān)因素。在剖宮產(chǎn)分娩者中，快肌最大值成為主要相關(guān)因素，剖宮產(chǎn)分娩，快肌最大值＞36.85 μV者產(chǎn)后PFD的發(fā)生率為51.8%。

表3 主要變量及賦值Tab.3 Main variables and Assign

2.3.2 產(chǎn)后PFD發(fā)生分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)作用PFD發(fā)生的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)作用：該模型的預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，陰道分娩、慢肌平均值≤13.65 μV、前靜息平均值≤12.45 μV者易發(fā)生PFD；剖宮產(chǎn)、快肌最大值＞36.85 μV，盆底肌力＞2級(jí)對(duì)于PFD發(fā)生具有保護(hù)作用。產(chǎn)后PFD發(fā)生的具體預(yù)測(cè)規(guī)則見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型中的預(yù)測(cè)規(guī)則Tab.4 Prediction rules of postpartum PFD classification tree prediction model

2.3.3 產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的評(píng)測(cè)

2.3.3.1 產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型增益表從分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型節(jié)點(diǎn)增益表可以看出，占總樣本量30.3%的節(jié)點(diǎn)3增益最高，有88.8%的產(chǎn)后PFD發(fā)生，和根節(jié)點(diǎn)的76.5%相比，響應(yīng)率提升指數(shù)為116.1%（表5）。

2.3.3.2 產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型的重替代估計(jì)量與交叉驗(yàn)證估計(jì)量該預(yù)測(cè)模型分類樹(shù)重替代估計(jì)量為0.235，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.014，交叉驗(yàn)證估計(jì)量為0.246，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.014。交叉驗(yàn)證法的估計(jì)值較小，說(shuō)明模型擬合效果好。

表5 產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型節(jié)點(diǎn)增益表Tab.5 The gain diagram of postpartum PFD classification tree prediction model例（%）

2.3.3.3 產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型增益圖累計(jì)增益圖從0開(kāi)始且以100%結(jié)束。預(yù)測(cè)模型符合良好模型的標(biāo)準(zhǔn)，即增益值先向100% 快速增長(zhǎng)，最終趨于平穩(wěn)，提示該模型良好。見(jiàn)圖2。

2.3.3.4 產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型索引圖索引圖用來(lái)評(píng)價(jià)該模型的優(yōu)劣。預(yù)測(cè)模型的索引值從100% 以上開(kāi)始，沿移動(dòng)方向保持平穩(wěn)狀態(tài)，然后快速地向100% 下降，說(shuō)明此次建立的模型良好。見(jiàn)圖3。

2.4 ROC曲線的繪制根據(jù)產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型得到預(yù)測(cè)變量，繪制ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）為0.682（95%CI：0.643～0.722），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.020，與0.5 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示PF分類樹(shù)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。見(jiàn)圖4。

圖2 產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型增益圖Fig.2 The gain diagram of postpartum PFD classification tree prediction model

圖3 產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型索引圖Fig.3 The index chart of postpartum PFD classification tree prediction model

圖4 產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)PFD的受試者工作特征曲線（ROC）Fig.4 The receiver operating characteristic curve of postpartum PFD classification tree prediction model

3 討論

妊娠和分娩可導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能下降[10-11]，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能受損更加嚴(yán)重[12]。產(chǎn)后盆底功能下降和PFD 之間的聯(lián)系已被多項(xiàng)研究證實(shí)[13-14]，產(chǎn)后盆底功能下降增加產(chǎn)后PFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。盆底功能可通過(guò)手檢肌力和盆底sEMG檢測(cè)客觀反映，既往的研究?jī)H僅提示產(chǎn)后盆底肌力下降和盆底sEMG檢測(cè)值異常等因素是產(chǎn)后PFD的高危因素，并沒(méi)挖掘出它們?cè)陬A(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD 中的臨床價(jià)值。黃潔貞等[15]通過(guò)分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型分析盆底肌收縮力對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)測(cè)作用，呂香霖等[16]運(yùn)用分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型分析盆底肌功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)壓力性尿失禁的預(yù)測(cè)作用。這兩項(xiàng)研究的人群、選入的影響因素和反應(yīng)盆底肌功能的參數(shù)與本研究不一致，但均成功的建立了預(yù)測(cè)壓力性尿失禁的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型，提示我們的研究方向是可行的。

本研究將可能影響產(chǎn)后PFD發(fā)生的因素（分娩方式、盆底肌力、盆底sEMG檢測(cè)值）納入分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型，采用CRT法建立產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型。分類樹(shù)的第一層按照分娩方式進(jìn)行拆分的，說(shuō)明分娩方式在產(chǎn)后PFD發(fā)生的中起重要預(yù)測(cè)作用，陰道分娩是PFD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，陰道分娩導(dǎo)致PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因可能與陰道助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等嚴(yán)重?fù)p傷盆底支持組織（韌帶、筋膜、肌肉和神經(jīng)）有關(guān)。在發(fā)生盆底肌損傷時(shí)，如何在產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)和鍛煉較弱的盆底肌是重點(diǎn)。研究表明，在家盆底肌訓(xùn)練加醫(yī)院電刺激結(jié)合生物反饋聯(lián)合治療是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)因妊娠和分娩而受損的盆底肌功能的有效方法[17]。

分類樹(shù)的第二層按照盆底sEMG檢測(cè)值進(jìn)行拆分，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)分娩方式聯(lián)合盆底sEMG檢測(cè)值對(duì)PFD發(fā)生的預(yù)測(cè)作用更顯著。陰道分娩且慢肌平均值≤13.65 μV時(shí)，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率有88.8%。而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后PFD的保護(hù)因素，當(dāng)剖宮產(chǎn)且快肌最大值＞36.85 μV時(shí)，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率僅為51.8%。慢肌平均值下降，肌肉穩(wěn)定性降低可導(dǎo)致盆腔器官脫垂高風(fēng)險(xiǎn)，因此陰道分娩同時(shí)伴隨慢肌平均值下降的產(chǎn)婦是產(chǎn)后PFD的高危人群?？旒∧茉诙虝r(shí)間產(chǎn)生快速高水平張力，快肌最大值高的產(chǎn)婦，可以改善尿失禁和盆腔器官脫垂，因此剖宮產(chǎn)同時(shí)快肌最大值高的產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的發(fā)生下降。

盆底肌力也能反映盆底功能，盆底肌力一共分為5級(jí)，在預(yù)測(cè)模型的第三層顯示盆底肌力2級(jí)為分界點(diǎn)，陰道分娩且慢肌平均值＞13.65 μV產(chǎn)后PFD的發(fā)生率有78%，但這些產(chǎn)婦當(dāng)按照盆底肌力進(jìn)一步拆分，產(chǎn)婦盆底肌力＞2級(jí)時(shí)，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率降為60%，而盆底肌力≤2級(jí)同時(shí)前靜息階段平均值≤12.45 μV時(shí)，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率增加為81.4%，因此盆底肌力≤2級(jí)可預(yù)測(cè)產(chǎn)后PFD的發(fā)生，盆底肌力＞2級(jí)是產(chǎn)后PFD發(fā)生的保護(hù)因素。

隨著二胎政策的放開(kāi)，經(jīng)產(chǎn)婦越來(lái)越多，經(jīng)產(chǎn)婦在孕前往往已存在盆底功能紊亂，即使是初產(chǎn)婦，多次流產(chǎn)史、高齡、肥胖、久坐久站等不良生活方式可導(dǎo)致孕前就發(fā)生盆底功能下降，妊娠期PFD的發(fā)生[10]，妊娠期PFD的存在增加了產(chǎn)后PFD的風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)者們建立了UR-CHOICE 評(píng)分等預(yù)測(cè)模型[18-19]，為準(zhǔn)媽媽提供關(guān)于其后續(xù)PFD 風(fēng)險(xiǎn)的充分信息。但這些模型納入了分娩因素和生物因素，而并沒(méi)有納入盆底肌功能數(shù)據(jù)。在后續(xù)的研究中可以考慮孕前開(kāi)始盆底功能的檢測(cè)，建立預(yù)測(cè)妊娠期和產(chǎn)后PFD模型。

綜上所述，本研究建立的產(chǎn)后PFD分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型提示，產(chǎn)后PFD的發(fā)生與分娩方式及盆底肌功能密切相關(guān)，其中可能的危險(xiǎn)因素為，陰道分娩、慢肌平均值≤13.65 μV、前靜息平均值≤12.45 μV。陰道分娩且慢肌平均值≤13.65 μV時(shí)易出現(xiàn)產(chǎn)后PFD，而剖宮產(chǎn)且快肌最大值＞36.85 μV時(shí)產(chǎn)后PFD的發(fā)生率明顯降低；盆底肌力＞2級(jí)可以減少由于陰道分娩導(dǎo)致的產(chǎn)后PFD的發(fā)生。通過(guò)本研究建立的產(chǎn)后PF分類樹(shù)預(yù)測(cè)模型提示盆底sEMG 篩查在預(yù)測(cè)PFD 中有一定價(jià)值，聯(lián)合分娩方式、盆底肌力可以早期篩查出產(chǎn)后PFD的高危人群。今后可以在孕前就開(kāi)展盆底肌篩查，篩查高危人群并提前進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練，將預(yù)防PFD的關(guān)口前移。