張黎明 尤鵬 王俐 劉玉蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科（北京100044）

冷圈套器息肉切除技術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）是一項(xiàng)適合于小息肉的比較安全的內(nèi)鏡下息肉切除治療，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南建議冷圈套器（CSP）用于6～9mm無蒂或平坦結(jié)直腸息肉，而10～19mm無蒂或平坦息肉或有蒂息肉更適合采用圈套器通電息肉電切技術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）[1]。多項(xiàng)研究已證實(shí)了6～9mm無蒂息肉使用CSP治療的安全性和有效性[2-8]。對(duì)于9 mm 以上無蒂息肉的治療，國外有部分研究證實(shí)了CSP的有效性[9-12]。我國比較CSP與HSP數(shù)據(jù)相對(duì)較少，文獻(xiàn)多集中于4～9mm無蒂小息肉冷圈套器治療的研究[13-15]。對(duì)于指南建議以外的直徑超過9 mm的無蒂息肉是否適合冷圈套器切除少有相關(guān)研究?；诩韧鶉鴥?nèi)外研究情況，本研究在為我國CSP切除結(jié)直腸息肉提供更多數(shù)據(jù)分析的同時(shí)，并重點(diǎn)評(píng)估中國人群中＞9 mm息肉使用CSP治療安全性和有效性。本研究對(duì)355例CSP治療的無蒂息肉（巴黎分型Is型、Isp型、Ⅱa型）及245例HSP治療的無蒂息肉進(jìn)行了回顧分析，同時(shí)還對(duì)78例10～15 mm CSP及95例10～15 mm HSP 進(jìn)行了分析，進(jìn)一步評(píng)估CSP對(duì)較大息肉治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年7月于北京大學(xué)人民醫(yī)院接受結(jié)直腸息肉CSP及HSP治療患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞20歲；（2）接受CSP或HSP治療；（3）未服用抗血小板藥物或抗凝藥物，如服用阿司匹林者需停藥7 d，氯吡格雷需停藥5 d，華法林停用7 d，利伐沙班停用2 d?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）排除炎癥性腸病、消化道息肉病、息肉可疑癌變等；（2）服用抗血小板藥物或抗凝藥物或未按上述要求停藥者。息肉納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CSP或HSP治療的4～15 mm結(jié)直腸息肉納入研究，（2）息肉形態(tài)按巴黎分型為Is型、Isp型、Ⅱa型。納入研究息肉排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）息肉＞15 mm或＜4 mm，2.Ip型息肉。最終355例接受CSP治療息肉及245例接受HSP治療息肉納入研究，其中包括78例10～15 mm CSP及95例10～15 mm HSP。研究方案由北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2018PHB019-01）。

1.2 方法由3位內(nèi)鏡醫(yī)生完成所有治療，每位醫(yī)生有至少1 000例息肉切除經(jīng)驗(yàn)。所有息肉進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)高清內(nèi)鏡檢查，放大內(nèi)鏡并不強(qiáng)制執(zhí)行。三種圈套器用于操作內(nèi)鏡切除，型號(hào)為SD-240U-10/15/25（Olympus公司）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)息肉時(shí)，病變大小應(yīng)用張開的圈套器或活檢鉗測(cè)量，病變形態(tài)由巴黎分型定義。息肉經(jīng)HSP或CSP切除，CSP過程為應(yīng)用圈套器切除息肉及部分周邊黏膜，不使用粘膜下注射及電凝，切除息肉被吸入容器中回收或經(jīng)五爪形異物鉗抓取出。部分HSP 行黏膜下注射后經(jīng)高頻電切除，部分HSP 直接經(jīng)高頻電切除，切除息肉被吸入容器中回收或經(jīng)五爪形異物鉗抓取出。切除病變后，仔細(xì)沖洗和檢查創(chuàng)面邊緣，如果有組織殘留，應(yīng)用圈套器、熱活檢鉗等技術(shù)處理殘留組織。預(yù)防性止血定義為電凝創(chuàng)面的血管殘端或應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面。完整切除評(píng)估選取病理可清楚評(píng)估切緣的標(biāo)本，定義為病理標(biāo)本切緣無腺瘤殘留，部分標(biāo)本病理無法評(píng)估切緣的定義為切緣模糊。切除時(shí)間定義為從置入圈套器進(jìn)入工作通道到息肉切除結(jié)束；對(duì)于行黏膜下注射的HSP 病例，時(shí)間測(cè)量從插入注射針入活檢孔道至息肉切除結(jié)束。即時(shí)出血定義為電切后持續(xù)出血＞60 s。遲發(fā)出血定義為結(jié)束治療退鏡后出血并要求內(nèi)鏡治療。腸道準(zhǔn)備應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液。病理標(biāo)本由2名病理醫(yī)生檢測(cè)，2名醫(yī)生對(duì)治療信息不了解。病理標(biāo)本經(jīng)蘇木素伊紅染色評(píng)價(jià)病變性質(zhì)以及水平切緣。

1.3 觀察指標(biāo)（1）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括即時(shí)出血率，遲發(fā)出血率，即時(shí)穿孔率，遲發(fā)穿孔率；（2）平均治療時(shí)間；（3）病變完整切除率；（4）病變回收率；（5）應(yīng)用熱活檢鉗或圈套器追加處理創(chuàng)面殘留組織情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0 軟件，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行平均值比較，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)全部355例CSP治療息肉與245例HSP治療息肉進(jìn)行比較，CSP組即時(shí)出血率為2.8%，HSP組為0.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但最終兩組的遲發(fā)出血率均為0，最終均不需要內(nèi)鏡干預(yù)止血。兩組均無穿孔發(fā)生。CSP組平均治療時(shí)間為（56.78±7.08）s，HSP組平均治療時(shí)間為（96.08±10.59）s，CSP組顯著低于HSP組。但HSP 無注射組平均治療時(shí)間為（57.48±7.31）s，與CSP組平均治療時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSP組完整切除率為93.8%，HSP組完整切除率為95.9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病變回收率（89.9%vs.90.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、3。

在10～15 mm 病變組，對(duì)78例CSP與95例HSP 進(jìn)行比較，CSP組平均治療時(shí)間為（59.74±8.69）s，HSP組平均治療時(shí)間為（95.78±10.77）s，CSP組顯著低于HSP組。但HSP 無注射組平均治療時(shí)間為（60.33±9.05）s，與CSP組平均治療時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病變即時(shí)出血率（6.4%vs.1.1%）、遲發(fā)出血率（0%vs.0%）、穿孔發(fā)生率（0%vs.0%），完整切除率（95.7%vs.95.7%）、病變回收率（84.6%vs.86.3%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南建議冷圈套器（CSP）用于6～9mm無蒂或平坦結(jié)直腸息肉。本研究結(jié)果不但證實(shí)中國人群中冷圈套器在4～9mm無蒂息肉切除的有效性及安全性，同時(shí)還證實(shí)了在10～15mm無蒂息肉切除中的有效性及安全性。

POHL 等[16]息肉切除后應(yīng)用活檢鉗鉗取創(chuàng)面邊緣組織評(píng)估CSP切除后息肉的不完整切除率，5～7 mm息肉及8～9 mm息肉CSP切除后不完整切除率分別為5.8%和9.4%。KIM 等[17]報(bào)道應(yīng)用EMR 評(píng)估冷圈套器切除息肉的不完整切除率，發(fā)現(xiàn)≤7 mm息肉冷圈套器的完整切除率為96.6%。另有多項(xiàng)研究報(bào)道CSP的組織學(xué)完整切除率在93.2%～99%[17-19]。一項(xiàng)日本多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示CSP 對(duì)于4～9 mm 結(jié)直腸息肉的完整切除率并不低于HSP，CSP完整切除率為98.2%，HSP完整切除率為97.4%[20]。本研究結(jié)果顯示，在所有納入研究的4～15 mm的病變中，在能夠進(jìn)行病理完整評(píng)估水平切緣的CSP及HSP 標(biāo)本中進(jìn)行對(duì)比，CSP組完整切除率為93.8%，HSP組完整切除率為95.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 全部CSP組與HSP組患者臨床特征及切除息肉的內(nèi)鏡及組織學(xué)特征Tab.1 Clinical，endoscopic and histological characteritics of CSP group and HSP group with total lesions例（%）

表2 10～15 mm CSP與HSP患者臨床特征及切除息肉的內(nèi)鏡及組織學(xué)特征Tab.2 Clinical，endoscopic and histological characteritics of CSP group and HSP group with polyps sized 10～15 mm例（%）

表3 全部CSP息肉與全部HSP息肉治療情況比較Tab.3 Outcomes and adverse events of CSP group and HSP group with total lesions例（%）

SCHETT等[21]報(bào)道1 233例CSP中，遲發(fā)出血率為0.49%。還有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)1 015例＜10 mm的息肉行CSP術(shù)后，未出現(xiàn)遲發(fā)出血[22]。前面提到的日本多中心隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道在HSP組（346例息肉）有2例遲發(fā)出血，而在CSP組（341例息肉）無遲發(fā)出血患者，兩組遲發(fā)出血率類似[20]。還有日本研究報(bào)道CSP 遲發(fā)出血率低于HSP組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。另有文獻(xiàn)報(bào)道在使用抗凝藥物治療患者中CSP組遲發(fā)出血率較低[24]。本研究CSP組與HSP組遲發(fā)出血率均為0，說明在目前技術(shù)條件下，兩種治療發(fā)生遲發(fā)出血的幾率均很低?？傮w來講，CSP與HSP患者遲發(fā)出血率均較低，都是安全的治療方式。但是對(duì)于有蒂息肉，因?yàn)橄⑷獾賰?nèi)部往往有較粗大血管，遲發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，而冷圈套器使用過程中無電凝止血過程，故使用冷圈套器應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究在所有納入研究的4～15 mm的無蒂病變中，CSP與HSP組在遲發(fā)出血率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 10～15 mm組CSP與HSP息肉治療情況比較Tab.4 Outcomes and adverse events of CSP group and HSP group with polyps sized 10～15 mm例（%）

關(guān)于即時(shí)出血，日本文獻(xiàn)報(bào)道CSP組即時(shí)出血率高于HSP組（7.1%vs.3.5%，P=0.022），但所有即時(shí)出血均被內(nèi)鏡下止血手段成功處理，故最終兩組遲發(fā)出血率無明顯差別[20]。本研究在所有納入研究的4～15 mm的病變中，CSP組即時(shí)出血率為2.8%，需要鈦夾或熱活檢鉗等手段進(jìn)一步止血，HSP組為0.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），但最終兩組的遲發(fā)出血率均為0。

日本文獻(xiàn)報(bào)道CSP組治療時(shí)間明顯低于HSP組，但在HSP 無注射組中治療時(shí)間與CSP組接近[20，24]。本研究在所有納入研究的4～15 mm的病變中CSP組平均治療時(shí)間為（56.78±7.08）s，HSP組平均治療時(shí)間為（96.08±10.59）s，CSP組顯著低于HSP組（P＜0.01）。但未行黏膜下注射HSP病例平均治療時(shí)間與CSP組無顯著差異。為預(yù)防遲發(fā)穿孔，HSP 常行黏膜下注射，而CSP 不存在高頻電致遲發(fā)穿孔風(fēng)險(xiǎn)，故CSP組治療時(shí)間總體較HSP組有所縮短。

對(duì)于＞10 mm 病變，有Meta分析顯示，冷圈套器切除全部并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%，術(shù)中及術(shù)后出血率分別為0.7%及0.5%，術(shù)后腹痛發(fā)生率為0.6%。在＞20 mm 病變中冷圈套器切除有略高的術(shù)中出血率及術(shù)后腹痛發(fā)生率，分別為1.3%及1.2%，但無遲發(fā)出血及遲發(fā)穿孔，完整切除率為99.3%[25]。另有研究提示，對(duì)于11～20 mm的病變，冷圈套器完整切除率為81.8%，而高頻電切完整切除率為80.9%，病變回收率冷圈套器為100%，而高頻電切為99%，并發(fā)癥發(fā)生率冷圈套器為0，而高頻電切為1%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南建議冷圈套器（CSP）用于6～9mm無蒂或平坦結(jié)直腸息肉[1]，本研究對(duì)冷圈套器在指南建議以外的10～15 mm 病變中進(jìn)行了研究，顯示在排除了Ip型息肉的10～15 mm 病變中，CSP與HSP 在病變回收率、完整切除率上并無差異。CSP與HSP組在即時(shí)出血率、遲發(fā)出血率、即時(shí)和遲發(fā)穿孔率上均無顯著差異。在10～15 mm 病變中，CSP組平均治療時(shí)間為（59.74±8.69）s，HSP組平均治療時(shí)間為（95.78±10.77）s，CSP組顯著低于HSP組（P＜0.01）。

本研究的特色和創(chuàng)新點(diǎn)在于對(duì)ESGE 指南建議以外的直徑10～15mm無蒂息肉CSP治療效果進(jìn)行了研究，并與HSP 進(jìn)行了比較，這一部分國內(nèi)相關(guān)研究很少。本研究在中國人群中證實(shí)了CSP在治療ESGE 指南建議以外的10～15 mm 較大無蒂息肉中仍然具有良好的治療效果和安全性。同時(shí)本研究也再次證實(shí)在中國人群中4～9 mm 小息肉使用冷圈套器治療的安全性和有效性。

本研究的局限性：（1）本研究為回顧性分析，有必要開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)CSP與HSP 做進(jìn)一步比較。（2）本研究10～15 mm息肉CSP組和HSP組的病例數(shù)相對(duì)較少，可以進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。（3）本研究排除了服用抗凝或抗血小板藥物患者，對(duì)這部分患者缺乏研究數(shù)據(jù)，CSP及HSP 對(duì)于服用抗凝或抗血小板藥物患者的治療效果比較可以作為進(jìn)一步研究的方向。

總結(jié)本研究結(jié)果，在4～15 mm 病變中CSP與HSP 相比在病變回收率、完整切除率上無明顯差異，雖即時(shí)出血率略高，但在遲發(fā)出血及穿孔并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在10～15 mm病變中在病變回收率、完整切除率及并發(fā)癥發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冷圈套器切除在4～15 mm 非Ip型結(jié)腸息肉中是一種安全的治療方式，且CSP 操作較HSP 省時(shí)，可節(jié)省治療時(shí)間，有廣泛推廣使用的意義。接下來需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)兩種治療做進(jìn)一步比較。