高 瑋 賴躍興 徐 萍 石秀珍 袁海朋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院(籌)消化內(nèi)科(201600)

背景：胃癌預(yù)后較差與確診時(shí)多處于中晚期相關(guān)，因此早期篩查對(duì)于降低胃癌死亡率至關(guān)重要。目的：比較日本胃癌篩查評(píng)分和新型胃癌篩查評(píng)分對(duì)早期胃癌及其癌前病變的篩查作用。方法：納入2016年1月—2018年12月上海某社區(qū)居民。入選者接受胃鏡檢查、行日本胃癌篩查評(píng)分和新型胃癌篩查評(píng)分，采用ROC曲線評(píng)估兩種評(píng)分方法對(duì)胃癌及其癌前病變的篩查價(jià)值。結(jié)果：共納入292例受試者，檢出胃癌2例(0.7%)，癌前病變9例(3.1%)。根據(jù)日本胃癌篩查評(píng)分，低危、中危、高危組分別為263例(90.1%)、27例(9.2%)、2例(0.7%)；根據(jù)新型胃癌篩查評(píng)分，低危、中危、高危組分別為214例(73.3%)、75例(25.7%)、3例(1.0%)。兩種評(píng)分的高危、中危組胃癌及其癌前病變檢出率均明顯高于低危組(17.2%對(duì)2.3%，P=0.000；10.3%對(duì)1.4%，P=0.000)。兩種評(píng)分方法具有中度一致性(κ=0.561，P=0.011)。日本胃癌篩查評(píng)分篩查胃癌及其癌前病變的敏感性和特異性分別為0.455和0.915，新型胃癌篩查評(píng)分分別為0.727和0.751。結(jié)論：兩種胃癌篩查評(píng)分方法具有中度一致性。新型胃癌篩查評(píng)分對(duì)胃癌及其癌前病變的篩查價(jià)值較高，高危組胃癌及其癌前病變的檢出率明顯高于低危組。

據(jù)2015年國家癌癥登記中心的資料，約67.9萬例患者確診為胃癌，49.8萬例因胃癌死亡[1]，約占2015年全世界發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的一半[2]。胃癌極高的死亡率主要與確診時(shí)多處于中晚期有關(guān)。早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)切除后的10年生存率可達(dá)90%，但進(jìn)展期胃癌的5年生存率低于30%。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療對(duì)于降低胃癌死亡率至關(guān)重要[3-4]。

我國早期胃癌的篩查方案主要為機(jī)會(huì)性篩查[2,5-6]。胃鏡檢查和組織學(xué)檢查是目前胃癌篩查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)整個(gè)“高?！比巳哼M(jìn)行胃鏡檢查是低效且不可行的[6]。對(duì)此，日本公共衛(wèi)生中心于2016年提出了胃癌篩查評(píng)分，其將幽門螺桿菌(Hp)血清學(xué)與血清胃蛋白酶原(PG)水平相結(jié)合，可識(shí)別胃癌高危個(gè)體[7-8]。Cai等[9]對(duì)120余家醫(yī)院近15 000例胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，最終建立了新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，可有效識(shí)別胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究通過評(píng)估日本胃癌篩查評(píng)分和新型胃癌篩查評(píng)分在上海松江區(qū)人群早期胃癌及其癌前病變篩查中的作用，旨在探討適合該地區(qū)的早期胃癌篩查方案。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月—2018年12月上海市松江區(qū)方松街道292名居民作為研究對(duì)象，年齡為40～79歲，不限性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃切除術(shù)；根除Hp史；在受試前2周內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療；腎功能損害；妊娠；任何其他類型的癌癥史；其他可能增加胃鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療狀況(如有嚴(yán)重的心、肝和腎功能不全、嚴(yán)重的神經(jīng)病變或精神疾患、有出血傾向不能進(jìn)行活檢)。本研究方案獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得受試者的知情同意。

二、研究方法

分別采用日本胃癌篩查評(píng)分[8]和中國新型胃癌篩查評(píng)分[9]對(duì)入選者進(jìn)行評(píng)估。日本胃癌篩查評(píng)分包括5個(gè)變量，分別為年齡、生活習(xí)慣(吸煙、食用腌制食品)、胃癌家族史、ABC法分組，總分為24分，其中0～14分為低危組，15～19分為中危組，20～24分為高危組(表1)。中國新型胃癌篩查評(píng)分包括5個(gè)變量，分別為年齡、性別、Hp感染、PGR、G-17，總分為23分，其中0～11分為低危組，12～16分為中危組，17～23分為高危組(表2)。

表1 日本胃癌篩查評(píng)分細(xì)則

表2 中國新型胃癌篩查評(píng)分細(xì)則

抽取入選者空腹血，檢測(cè)血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、Hp抗體。此外，所有入選者接受胃鏡及其病理學(xué)檢查，并以病理學(xué)檢查結(jié)果作為胃癌及其癌前病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)估兩種評(píng)分方法診斷胃癌及其癌前病變的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共292例受試者完成胃鏡檢查，其中男87例，女205例；年齡40～79歲，平均58歲，其中40～49歲47例，50～59歲95例，60～69歲140例，>69歲10例；54例有吸煙史；59例有胃癌家族史；118例Hp感染陽性。

共檢出胃癌患者2例(0.7%)，癌前病變9例(3.1%)，萎縮性胃炎103例(35.3%)，消化性潰瘍13例(4.5%)，胃息肉16例(5.5%)，非萎縮性胃炎149例(51.0%)。60歲及以上組胃癌及其癌前病變的發(fā)生率明顯高于其他年齡組(7.3%對(duì)0；χ2=10.821，P=0.001)。

二、兩種篩查方法的胃癌及其癌前病變檢出率比較

根據(jù)日本胃癌篩查評(píng)分，低危、中危、高危組分別為263例(90.1%)、27例(9.2%)、2例(0.7%)；根據(jù)新型胃癌篩查評(píng)分，低危、中危、高危組分別為214例(73.3%)、75例(25.7%)、3例(1.0%)。日本胃癌篩查評(píng)分的中高危組胃癌及其癌前病變檢出率明顯高于低危組(17.2%對(duì)2.3%；χ2=16.125 1，P=0.000)；新型胃癌篩查評(píng)分的中高危組胃癌及其癌前病變檢出率明顯高于低危組(10.3%對(duì)1.4%；χ2=77.208 3，P=0.000；表3)。

表3 兩種篩查方法的胃癌及其癌前病變檢出情況比較n(%)

日本胃癌篩查評(píng)分與新型胃癌篩查評(píng)分具有中度一致性(κ=0.561，P=0.011)。

三、ROC曲線評(píng)價(jià)兩種篩查評(píng)分的診斷價(jià)值

日本胃癌篩查評(píng)分診斷胃癌及其癌前病變的ROC曲線下面積(AUC)為0.705(95% CI: 0.555～0.854，P=0.021)，敏感性和特異性分別為0.455和0.915；新型胃癌篩查評(píng)分診斷胃癌及其癌前病變的AUC為0.783(95% CI: 0.644～0.922，P=0.001)，敏感性和特異性分別為0.727和0.751。

討 論

一項(xiàng)大樣本研究[10]發(fā)現(xiàn)，48%的胃癌患者無報(bào)警癥狀，且早期胃癌亦無特異性癥狀。因此僅依據(jù)癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)胃癌，對(duì)高危人群進(jìn)行定期內(nèi)鏡篩查是早期診斷的關(guān)鍵。胃癌高發(fā)國家如日本、韓國等均已將胃癌篩查納入國民癌癥篩查計(jì)劃并建立了完善的胃癌篩查系統(tǒng)。自1960年起，日本即應(yīng)用胃氣鋇雙重對(duì)比造影結(jié)合胃鏡檢查對(duì)40歲以上人群進(jìn)行篩查，早期胃癌的檢出率為50%～70%；但X線鋇劑造影準(zhǔn)確性低、早期胃癌漏診率高，因此逐步被內(nèi)鏡檢查所取代[8]。韓國于1999年將胃鏡檢查作為胃癌篩查的主要手段并納入癌癥篩查計(jì)劃，胃癌死亡率降低約21%[11-12]。由此可見，早期篩查對(duì)胃癌的防治具有重要意義。胃鏡及其病理活檢為診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有侵入性、患者依從性差、費(fèi)用相對(duì)高等缺點(diǎn)，對(duì)大規(guī)模人群進(jìn)行胃癌普查需耗費(fèi)大量人力、物力，效率和可行性均較低，而對(duì)胃癌高危人群行胃鏡篩查具有較好的費(fèi)用/效果比[3,11,13]。血清學(xué)篩查具有費(fèi)用較低、非侵入性等優(yōu)勢(shì)，但其檢測(cè)界值容易受到各種因素的影響，因此準(zhǔn)確度性于內(nèi)鏡檢查?；诖耍毡竟残l(wèi)生中心于2016年在原先的血清學(xué)篩查(ABC法)上進(jìn)一步提出了胃癌早期篩查評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以此作為胃鏡檢查前的初始預(yù)篩選工具[8]。2017年我國在《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(2014年4月·長沙)》的基礎(chǔ)上，通過一項(xiàng)多中心參與、納入近15 000名胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群的臨床研究，進(jìn)一步制定了新型早期胃癌篩查流程[6,9]。

日本胃癌篩查評(píng)分在中國胃癌高危人群中的適用性尚未明確，而我國新型胃癌篩查評(píng)分可能存在Hp感染等指標(biāo)權(quán)重設(shè)置問題，故本研究在上海松江區(qū)某社區(qū)人群中對(duì)兩種篩查評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示兩種篩查評(píng)分具有中度一致性。兩種篩查評(píng)分的高危、中危組胃癌及其癌前病變檢出率均明顯高于低危組；新型胃癌篩查評(píng)分的高危組胃癌檢出率高于日本胃癌篩查評(píng)分。此外，新型胃癌篩查評(píng)分診斷胃癌及其癌前病變的敏感性明顯優(yōu)于日本胃癌篩查評(píng)分，具有更低的漏診率，這可能是由于該模型是基于中國人群的多中心大樣本研究，因此PG、G-17等指標(biāo)的檢測(cè)界值更符合中國胃癌的實(shí)際情況。如日本胃癌篩查評(píng)分中PGR界定為3，而新型胃癌篩查評(píng)分為3.89。日本胃癌篩查評(píng)分的特異性略優(yōu)于新型胃癌篩查評(píng)分，這可能與Hp感染等指標(biāo)權(quán)重設(shè)置、地區(qū)差異等因素有關(guān)[14]。如日本胃癌篩查評(píng)分中Hp感染的權(quán)重為總分的1/3，而新型胃癌篩查評(píng)分中僅為1/23。作為腸型胃癌的關(guān)鍵病因，Hp感染可能應(yīng)被賦予更高的權(quán)重，因此在未來研究中應(yīng)進(jìn)一步探討該指標(biāo)的權(quán)重問題。此外，兩種評(píng)分模型均將Hp感染作為權(quán)重指標(biāo)，但Hp分為表達(dá)CagA和VacA且與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的Ⅰ型菌株以及不表達(dá)CagA和VacA且低致病性的Ⅱ型菌株。因此，未來的研究可通過鑒別兩種菌株以改善胃癌篩查模型，從而更好地區(qū)分高危人群以提高早期胃癌篩查的精確性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)新型胃癌篩查評(píng)分相對(duì)更適合上海市松江區(qū)人群胃癌的早期篩查。通過該模型可對(duì)本地區(qū)的人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)低危群體采取定期隨訪等方法以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，而對(duì)中高危人群采取內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查以降低漏診率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究依舊沿用了兩種評(píng)分模型中的胃癌危險(xiǎn)因素，并未納入其他可能因素(如肥胖、乙醇攝入等)，從而未能得出更多創(chuàng)新性結(jié)果。這主要是由于既往病例資料不全導(dǎo)致數(shù)據(jù)難以獲取，后續(xù)研究將對(duì)此加以改進(jìn)。其次，本研究的樣本量偏小，仍需要搜集更多、更大范圍的臨床數(shù)據(jù)行進(jìn)一步分析以改進(jìn)新型胃癌篩查評(píng)分模型，從而得到更適合本地區(qū)的胃癌篩查模型。