宋小平，陳顯韜，閆驍春

（廣安市人民醫(yī)院 肛腸科，四川 廣安 638000）

混合痔是最常見的肛腸疾病之一，約占直腸肛門疾病的90%[1-2]。環(huán)狀混合痔是指肛緣周圍均有外痔并突起成環(huán)狀，目前手術(shù)是治療環(huán)狀混合痔最有效的方法，而外剝內(nèi)扎術(shù)是最常用的手術(shù)方式之一，即外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎[3]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖然操作較簡單，但是依然存在術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)[4]。本研究在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在在廣安市人民醫(yī)院就診的112 例環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56 例。觀察組男性31 例，女性25 例；年齡26 ～45 歲，平均（37.45±9.84）歲；病程2.0 ～11.5年，平均（6.51±3.22）年；痔瘡分度： Ⅲ度40 例，Ⅳ度16 例。對(duì)照組男性33 例，女性23 例；年齡28 ～48 歲，平均（36.51±8.82）歲；病程2.5 ～11.5年，平均（7.02±3.41）年；痔瘡分度： Ⅲ度37 例，Ⅳ度19 例。診斷參照《痔瘡臨床診治指南（2006 版）》[5]中Ⅲ、Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)且包含≥3 個(gè)痔核；②年齡18 ～＜65 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡＜18 歲或≥65 歲；②月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；③既往肛周手術(shù)史或合并有肛門狹窄、肛門畸形及炎癥性腸病等其他肛腸疾；④合并有心、腦、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組年齡、性別、病程及痔瘡分度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療組采用外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)。手術(shù)步驟如下： ①患者腰俞穴麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰部及肛管后鋪洞巾；②手法擴(kuò)肛，術(shù)中用彎鉗牽提外痔頂端，在肛緣做梭型切口，沿痔核兩側(cè)自然分界線行切口至齒線處，用大彎鉗鉗夾內(nèi)痔核基底部，中圓針穿7 號(hào)絲線，絲線尾部對(duì)齊，在鉗夾中點(diǎn)處的基底部貫穿，拉出縫線，形成雙線，2 根絲線分別向近端和遠(yuǎn)端結(jié)扎，形成內(nèi)痔分段縫扎，剪除痔核殘端；③若2 切口間皮橋有較多贅皮及靜脈曲張性，可皮下剝離切除曲張的靜脈，橫行鉗夾皮橋多余皮膚及部分皮下組織致組織平整，沿止血鉗切除贅皮并用1 號(hào)絲線縫合。同法處理其他點(diǎn)位痔核及皮橋；④檢查各個(gè)切口，無滲血后，肛內(nèi)塞入凡士林油紗，塔紗加壓包扎膠布固定，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)步驟如下： ①患者腰俞穴麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰部及肛管后鋪洞巾；②手法擴(kuò)肛，鉗夾外痔頂部，肛緣做梭型切口，切開皮膚至齒線部分，剝離痔外靜脈叢至齒線；③提起已游離出的外痔部分，用中彎止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，用7 號(hào)絲線在血管鉗下結(jié)扎，剪除部分殘端，同法處理其他點(diǎn)位混合痔；④檢查各個(gè)切口，無滲血后，肛內(nèi)塞入凡士林油紗，塔紗加壓包扎膠布固定，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后控制排便24 h，予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。每日中藥熏洗，處方包括苦參30 g，虎杖15 g，當(dāng)歸12 g，黃柏15 g，五倍子15 g，熏蒸坐浴。500 ml/次，20 min/次,1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)觀察患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。手術(shù)持續(xù)時(shí)間以麻醉滿意后開始至術(shù)畢包扎結(jié)束時(shí)止。術(shù)中出血量以術(shù)中使用無菌紗布稱重變化為量（1 g 為1 ml）。住院時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束至出院時(shí)止。

1.3.2 術(shù)后臨床癥狀評(píng)分分別于術(shù)后第1 和5 天進(jìn)行創(chuàng)面疼痛、術(shù)后出血、肛門墜脹及肛緣水腫評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法[6]，評(píng)分結(jié)果越高表示疼痛程度越重。肛緣水腫以《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分： 0 分為無水腫；1 分為水腫面積＜0.5 cm；2 分為水腫面積0.5 ～＜1.0 cm；3 分為水腫面積1.0 ～＜2.0 cm；4 分為水腫面積≥2.0 cm。肛門墜脹及術(shù)后出血評(píng)分采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[8]： 肛門墜脹為0 分，無墜脹感；1 分為輕度墜脹，經(jīng)人提起可覺墜脹；2 分為墜脹可耐受；3 分為墜脹感嚴(yán)重影響生活。術(shù)后出血為0 分，無出血；1 分為便血僅紙上帶血；2 分為術(shù)后便時(shí)滴血，可自止；3 分為術(shù)后出血呈噴射狀，需用藥或縫扎止血。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)術(shù)后1 個(gè)月評(píng)價(jià)患者臨床療效[6]： 治愈為癥狀消失，痔核消失；顯效為癥狀改善，痔核明顯縮??；有效為癥狀輕微，痔核略縮??；無效為癥狀及痔核無變化及創(chuàng)面水腫未愈合?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。術(shù)后1年通過電話及門診復(fù)查等隨訪患者，觀察患者術(shù)后痔癥狀復(fù)發(fā)、肛門狹窄、感染及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，而術(shù)中出血量及住院時(shí)間少于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較

兩組術(shù)后第1 和5 天創(chuàng)面疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后第1 天便時(shí)出血評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第5 天便時(shí)出血評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后第5 天便時(shí)出血評(píng)分和術(shù)后第1、5 天創(chuàng)面疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間標(biāo)比較（n =56，±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間標(biāo)比較（n =56，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d對(duì)照組 27.22±4.12 25.11±5.02 10.21±2.01觀察組 32.31±5.17 13.21±2.10 7.24±2.11 t 值 6.212 15.245 7.412 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較 （n =56，分，±s）

表2 兩組術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較 （n =56，分，±s）

創(chuàng)面疼痛 便時(shí)出血 肛門墜脹 肛緣水腫第1 天 第5 天 第1 天 第5 天 第1 天 第5 天 第1 天 第5 天對(duì)照組 6.21±1.57 5.54±0.91 2.21±0.84 2.42±1.15 2.41±1.10 2.31±0.94 2.15±1.54 1.88±0.85觀察組 4.51±1.32 4.33±0.85 2.23±0.80 1.84±0.75 2.03±0.84 1.45±0.80 1.47±0.94 0.95±0.32 t 值 6.212 7.154 4.112 7.124 6.251 7.412 5.214 4.210 P 值 0.000 0.000 0.110 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000組別

2.3 兩組術(shù)后1 個(gè)月臨床療效比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月臨床療效比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.223，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組。見表3。

2.4 兩組術(shù)后1年隨訪結(jié)果

兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均為0.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.224，P=0.121）。見表4。

表3 兩組術(shù)后1 個(gè)月臨床療效比較 （n =56）

表4 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n =56）

3 討論

國內(nèi)外對(duì)混合痔的治療方法有藥物治療、注射治療及手術(shù)治療等，而環(huán)狀混合痔是混合痔發(fā)展的嚴(yán)重階段，無論生理功能還是病理解剖都已經(jīng)完全具有不可逆性，嚴(yán)格的保守治療或其他輔助療法均難以達(dá)到理想的治療效果。目前國內(nèi)外公認(rèn)最有效的方法依然是外科手術(shù)治療[9]。近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)環(huán)狀混合痔不斷深入的認(rèn)識(shí)和研究，手術(shù)方式也在不斷的創(chuàng)新和改良，但是無論是何種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，尤其是在術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率問題上存在著很大分歧以及進(jìn)步空間[10]。因此，在臨床尋求一種可靠、有效的減少或消除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、盡量保護(hù)原有肛門生理功能及降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的手術(shù)方式，已成為臨床醫(yī)生亟待解決的問題，所以臨床研究環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療具有非常重要的意義。肛墊下移學(xué)說[11]的發(fā)展使醫(yī)者意識(shí)到痔的原發(fā)病位是具有正常生理功能的肛墊組織，其影響就是在手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的方法中將嚴(yán)重破壞肛管正常結(jié)構(gòu)的痔環(huán)形切除術(shù)棄用，此做法可以最大限度的為患者解除因術(shù)后肛門正常組織和結(jié)構(gòu)被大肆破壞而帶來的不適癥狀。而盡可能的保留肛門皮膚和減少齒線的破壞已經(jīng)成為當(dāng)今手術(shù)治療混合痔的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但是由于環(huán)狀混合痔是混合痔發(fā)展的嚴(yán)重階段，肛門緣一圈可成環(huán)形突出，涉及病變范圍較廣，病情也較為復(fù)雜。若手術(shù)過程中切除范圍過少就無法保證療效，術(shù)后極易出現(xiàn)痔核的殘留及脫落不徹底，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；而手術(shù)切除范圍過多、創(chuàng)面較大的話，則可能出現(xiàn)術(shù)后肛門畸形、肛門狹窄甚至肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler, TST）、 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）等手術(shù)在臨床治療中廣泛開展，取得較好的治療效果，但在部分地區(qū)由于醫(yī)療保險(xiǎn)或者患者經(jīng)濟(jì)能力限制而無法使用TST、PPH 等器械治療。因此開展經(jīng)典外剝內(nèi)扎術(shù)及其改良術(shù)式研究存在較大的臨床價(jià)值。

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)一般以母痔區(qū)為切口，輔助以其他點(diǎn)位做切口，在相鄰的兩個(gè)切口之間需要留取足夠的皮膚組織，以利于術(shù)后肛門皮膚的生長和肛門生理功能的恢復(fù)[12]。該術(shù)式操作雖然相對(duì)簡單，對(duì)單個(gè)、多個(gè)以及環(huán)狀混合痔的根治效果也較為理想，但是存在著明顯的缺點(diǎn)[13]： ①結(jié)扎痔核太大、太多而后期早期脫落或壞死不徹底造成肛門繼發(fā)性出血；②手術(shù)切口太多、術(shù)中創(chuàng)面較大、損傷齒線及肛墊組織較多等因素極易造成患者術(shù)后肛門疼痛；③因手術(shù)創(chuàng)面太大、術(shù)中損傷較多等因素而造成患者疼痛不適而不自主收縮肛門引起肛緣組織液回流不暢而造成肛緣水腫；④患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間較長，換藥時(shí)間久等給患者帶來較大痛苦，且容易復(fù)發(fā)。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，說明觀察組雖然術(shù)中用時(shí)較長，但患者術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，這與觀察組使用外痔切剝，內(nèi)痔分段縫扎有關(guān)。肛緣皮膚及肛緣至齒狀線上0.5 cm 區(qū)域內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)，因由高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶構(gòu)成，感覺靈敏，是機(jī)體產(chǎn)生便意和辨別直腸內(nèi)容物及術(shù)后疼痛程度產(chǎn)生的主要部位。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)此區(qū)域皮膚及黏膜破壞范圍較大，因此可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛劇烈或患者無便意或便意頻繁等并發(fā)癥。筆者打破外痔不能結(jié)扎的傳統(tǒng)，并將皮橋處的外痔分小段縫扎，盡量減少肛緣皮膚的損傷，并可減輕術(shù)后皮橋水腫，且術(shù)后肛周外觀的恢復(fù)及平整度良好。本研究中，觀察組術(shù)后第1 和5 天肛周疼痛、水腫低于對(duì)照組，與杭春平等[14]研究結(jié)果相符。觀察組使用內(nèi)痔分段縫扎，兩根絲線分別對(duì)內(nèi)痔向近端和遠(yuǎn)端結(jié)扎，此法增加對(duì)痔下血管的縫扎壓迫，減少患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)扎點(diǎn)不處于同一平面，可減少術(shù)后肛門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，與王翔等[15]的研究結(jié)果一致?；颊咄庵糖袆儍?nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔可有效解除脫出及便血癥狀，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎基礎(chǔ)上以外痔小切口切剝，內(nèi)痔分段縫扎聯(lián)合皮橋整形，在解除患者癥狀同時(shí)，通過減少肛周皮損范圍，減輕患者術(shù)后肛周疼痛及水腫發(fā)生，其有效減少結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)周圍組織張力，避免黏膜狹窄，減少復(fù)發(fā)；同時(shí)，結(jié)合中藥熏洗，通過肛周局部中藥熏蒸，藥力和熱力直接作用于肛周,加速血液、淋巴循環(huán),可改善局部新陳代謝,促進(jìn)水腫及炎癥消退[16]。

綜上所述，外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔可以減少患者術(shù)中及術(shù)后出血，減少患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、尿潴留及肛緣水腫發(fā)生，適合臨床推廣。