劉宇，趙建益，單曉山

（義烏市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 義烏 322000）

單肺通氣屬于胸外科手術(shù)治療中常用的通氣手段，但在應(yīng)用期間由于各種因素的影響，可能會(huì)影響通氣血流比例，導(dǎo)致肺分流量增加，可進(jìn)一步誘發(fā)低氧血癥，對患者的腦氧代謝造成損害[1]。胸外科手術(shù)治療中，手術(shù)操作會(huì)影響到胸腔內(nèi)壓力與肺血管阻力，增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，以心輸出量（cardiac output,CO）的降低作為主要臨床表現(xiàn)[2]。單肺通氣老年患者自身的器官功能儲(chǔ)備下降，對圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)具有一定影響作用[3]。以往有學(xué)者指出，將目標(biāo)導(dǎo)向液體參與到單肺通氣中，能夠通過對機(jī)體整體狀況的檢測實(shí)現(xiàn)針對性補(bǔ)液，進(jìn)而降低患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對義烏市中心醫(yī)院收治的采用不同液體單肺通氣的老年患者進(jìn)行分組調(diào)查，分析目標(biāo)導(dǎo)向液體的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月義烏市中心醫(yī)院收治的老年單肺通氣患者100 例作為研究對象。其中，男性71 例，女性29 例；平均年齡（74.70±5.10）歲。將其隨機(jī)分為A、B 組，每組50 例。A 組采用常規(guī)液體，B 組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體。納入標(biāo)準(zhǔn)： 男女不限；行單肺通氣治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of Aneshesiologists, ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級；排除標(biāo)準(zhǔn)： 心肺腎功能不全；意識障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組

患者在手術(shù)過程中持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉（廣東大冢制藥有限公司，規(guī)格： 500 ml，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H44020193）8 ml/（kg·h）作為基礎(chǔ)補(bǔ)液量。

1.2.1 A組手術(shù)前對患者的術(shù)前補(bǔ)液丟失量、生理維持量、第三間隙缺失量等進(jìn)行評估。在麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注6%羥乙基淀粉（赤峰迪生藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格： 200/0.5，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20066159）5 ～7 ml/kg 補(bǔ)充代償性血管擴(kuò)張量，然后對輸液速率進(jìn)行調(diào)整[5]。

1.2.2 B組組內(nèi)患者結(jié)合每搏量變異度（stroke volume variation, SVV）與心臟指數(shù)（cardiac index, CI）做指導(dǎo)補(bǔ)液，排除手術(shù)操作期間對心臟的壓迫。若發(fā)現(xiàn)SVV＜11%，CI＞2.5 L/（min·m2），可繼續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉8 ml/（kg·h）補(bǔ)液；若觀察發(fā)現(xiàn)SVV＞11%，需要靜脈輸注6%羥乙基淀粉50 ml/min，直至SVV約為9%時(shí)停止。間隔60 min 取橈動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治?，同時(shí)記錄術(shù)中血紅蛋白（Hb），若患者手術(shù)期間Hb＜80 g/L，則進(jìn)一步分析是否需要給予紅細(xì)胞懸液，維持Hb ≥80 g/L。若患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure, MAP）＜60 mmHg，且時(shí)間持續(xù)1 min，則給予去氧腎上腺素20μg[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的拔管時(shí)間、顱內(nèi)壓、血乳酸、尿素氮、血肌酐。記錄入室橈動(dòng)脈連接監(jiān)測系統(tǒng)時(shí)（T1）、單肺通氣45 min（T2）、拔管后5 min（T3）的MAP、中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）、心率（HR）、SVV 及局部腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation,rSO2），計(jì)算術(shù)中rSO2平均值，術(shù)中rSO2最小值（rSO2min）及rSO2較基礎(chǔ)值下降的最大百分比（rSO2%max）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級及單肺通氣時(shí)間比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術(shù)中液體出入量與血管活性藥物用量

兩組總輸液量、尿量、晶體液用量、膠體液用量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組總輸液量、尿量、晶體液用量多于B 組；膠體液用量少于B 組。兩組出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組去甲腎上腺素使用率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組高于B 組。見表2。

表1 兩組一般情況比較 （n =50）

表2 兩組術(shù)中液體出入量與血管活性藥物用量比較 （n =50）

2.3 兩組患者拔管時(shí)間比較

A、B 組患者拔管時(shí)間分別為（158.52±10.06）和（126.25±10.48）min，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.265，P=0.000）。

2.4 治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較

治療后，兩組血乳酸、尿素氮、血肌酐比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組高于B 組。見表3。

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

兩組T1、T2、T3時(shí)的HR、MAP、CVP 和SVV 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、CVP 和SVV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.953、35.039、18.921 和7.434，均P=0.000）；②兩組HR、MAP、CVP 和SVV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.128、13.671、12.787 和37.218， 均P=0.000）；③兩組HR、MAP、CVP 和SVV 變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.098、7.936、24.751和19.864，均P=0.000）。見表4。

表3 兩組治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較 （n =50，±s）

表3 兩組治療后血乳酸、尿素氮、血肌酐比較 （n =50，±s）

組別 血乳酸/（mmol/L） 尿素氮/（mmol/L） 血肌酐/（μmol/L）A 組 1.25±0.01 4.98±0.14 86.35±10.05 B 組 0.58±0.05 3.60±0.12 70.15±10.26 t 值 92.091 52.920 7.976 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n =50，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n =50，±s）

HR/（次/min） MAP/mmHg T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 74.05±1.26 71.35±1.36 72.15±2.35 93.3±5.16 88.62±2.36 81.42±2.19 B 組 74.26±2.26 72.36±2.38 73.54±2.08 93.26±5.15 89.62±2.35 86.41±2.18組別CVP/cmH2O SVV/%T1 T2 T3 T1 T2 T3 A 組 8.12±0.16 8.46±0.36 8.89±1.26 12.64±1.28 12.55±1.30 12.57±1.24 B 組 8.21±0.15 8.52±0.36 7.34±1.08 12.57±1.21 9.62±1.43 10.02±1.38組別

2.6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的rSO2 變化

兩組T1、T2、T3時(shí)的rSO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)rSO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.113，P=0.001）；②兩組rSO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.491，P=0.001）；③兩組rSO2變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.142，P=0.001），B 組rSO2波動(dòng)相對較平穩(wěn)。見表5。

兩組rSO2平均值、rSO2min、rSO2%max比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組rSO2平均值和rSO2min高于A 組患者，而rSO2%max低于A 組。見表6。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的rSO2 指標(biāo)比較 （n =50，%，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的rSO2 指標(biāo)比較 （n =50，%，±s）

組別 T1 T2 T3 A 組 67.0±2.95 62.7±3.02 68.54±2.78 B 組 67.32±3.11 70.18±3.12 70.05±2.99

表6 兩組rSO2 相關(guān)指標(biāo)比較 （n =50，%，±s）

表6 兩組rSO2 相關(guān)指標(biāo)比較 （n =50，%，±s）

組別 rSO2 平均值 rSO2min rSO2%max A 組 66.08±3.02 61.29±3.02 12.23±2.44 B 組 69.18±2.79 64.54±2.78 7.85±0.97 t 值 5.332 5.599 11.795 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

單肺通氣是外科手術(shù)治療中常用的通氣手段，主要目的是對患者的一側(cè)肺部進(jìn)行隔離，避免液性分泌物侵入，從而引發(fā)感染或其他不可逆后果[7]?，F(xiàn)階段支氣管內(nèi)麻醉應(yīng)用越來越廣泛，排除肺內(nèi)分泌物較多的患者外，還可輔助食管與全肺等手術(shù)，適用范圍廣泛[8-9]。近幾年胸外科治療技術(shù)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，針對單肺通氣麻醉提出了更高的要求，但值得注意的是，以往應(yīng)用的單肺通氣較容易引發(fā)一系列肺部并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)增加肺組織缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。在這種情況下，有學(xué)者指出將目標(biāo)導(dǎo)向液體應(yīng)用到單肺通氣中，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

本研究中B 組拔管時(shí)間明顯短于A 組，證實(shí)目標(biāo)導(dǎo)向液體有助于縮短拔管時(shí)間，其原因可能為目標(biāo)導(dǎo)向液體能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測機(jī)體容量狀態(tài)，及時(shí)結(jié)合機(jī)體需求擴(kuò)充血容量，在短時(shí)間內(nèi)改善循環(huán)功能，對實(shí)現(xiàn)早期拔管的具有積極影響。經(jīng)治療后，B 組血乳酸、尿素氮、血肌酐明顯低于A 組，證明目標(biāo)導(dǎo)向液體可降低患者治療后血乳酸水平，同時(shí)對改善血肌酐、尿素氮水平具有促進(jìn)作用。B 組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較A 組更小，從這一點(diǎn)進(jìn)行分析，能夠發(fā)現(xiàn)在單肺通氣中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體，能夠降低手術(shù)操作對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

rSO2是反映腦氧代謝的重要指標(biāo)，若機(jī)體rSO2降低，則腦組織可能出現(xiàn)缺血缺氧。目前在非心臟手術(shù)（尤其是胸外科手術(shù)）中多采用近紅外光譜技術(shù)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測rSO2，這是由于單肺通氣可能會(huì)影響正常生理機(jī)制，引起通氣/血流比失衡和肺內(nèi)分流，低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，密切監(jiān)測rSO2對術(shù)中麻醉管理有重要價(jià)值。但是由于rSO2存在個(gè)體差異性，因此動(dòng)態(tài)觀察rSO2變化較rSO2絕對值有更大的臨床意義。本研究分別評估了T1、T2、T3的rSO2變化，與傳統(tǒng)容量管理模式比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體模式下rSO2波動(dòng)幅度較小，可有效地維持腦組織供氧狀態(tài)?；谏鲜鼋Y(jié)果分析，老年單肺通氣患者應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體在維持血流動(dòng)力學(xué)和腦氧供需平衡方面具有積極的作用。而傳統(tǒng)容量管理將CVP 作為指導(dǎo)，屬于靜態(tài)監(jiān)控，對機(jī)體容量負(fù)荷的預(yù)估缺乏及時(shí)性，在手術(shù)期間可能會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)液時(shí)機(jī)不理想等情況。而目標(biāo)導(dǎo)向液體是動(dòng)態(tài)監(jiān)測和管理，能夠及時(shí)補(bǔ)液[14-15]。

綜上所述，老年單肺患者采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，有助于縮短拔管時(shí)間，且不會(huì)對患者單肺通氣期間的血流動(dòng)力學(xué)造成過大的影響，促使腦氧供維持在平衡狀態(tài)。