陳磊，單秀慧，聶維齊，郭巖，黃瑋，李瑞芬，張青松

（1.唐山市開灤總醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063009；2.唐山市人民醫(yī)院 超聲科，河北 唐山 063001；3.唐山市第二醫(yī)院 功檢科，河北 唐山 063000）

乳腺癌多見于女性，且發(fā)病率和病死率呈年輕化和逐年上升趨勢(shì)[1]。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)提示開展大規(guī)模乳腺癌篩查計(jì)劃后，近3年乳腺癌病死率下降20%，早期乳腺癌病死率下降60%[2]。超聲檢測(cè)技術(shù)是早期診斷乳腺癌的重要措施，且近年出現(xiàn)的彈性成像技術(shù)為小乳腺癌的診斷提供了新的依據(jù)[3]。本研究擬通過(guò)對(duì)比二維超聲、三維超聲及剪切波超聲彈性成像技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合診斷早期乳腺癌的價(jià)值，有助于為乳腺癌早期篩查提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2016年12月于唐山市開灤總醫(yī)院行乳腺超聲檢查的95 例患者，共104 個(gè)病灶?；颊呔鶠榕?，年齡17 ～75 歲，平均（46.82±10.83）歲，病灶直徑2.9 ～18.4 mm，平均（12.31±3.71）mm。病灶均通過(guò)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得組織病理學(xué)結(jié)果，以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將病灶劃分為良性病變組和惡性病變組。

1.2 方法

本研究采用Supersonic Aixplorer 彈性成像超聲診斷儀（法國(guó)聲科影像有限公司）檢測(cè)，采用SuperLinearTM15-4 線陣探頭，兼容二維超聲、三維超聲及相應(yīng)的剪切波彈性成像功能，探頭頻率4 ～15 mHz?；颊呷⊙雠P位或半側(cè)臥位，暴露雙側(cè)乳房及腋窩，選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查進(jìn)行二維超聲檢查，記錄病灶大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方組織回聲特點(diǎn)和彩色多普勒血流顯像等結(jié)果。隨后切換至剪切波超聲彈性成像模式，將探頭垂直放置于病變正上方，不施加額外壓力，囑患者屏氣，靜置探頭3 s，獲取并保留穩(wěn)定圖像。隨后開展三維超聲檢查，換用三維容積探頭，采用相似步驟先后開展常規(guī)超聲及超聲彈性檢測(cè)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

二維超聲主要測(cè)量病灶部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、鈣化狀、縱橫比、血流分級(jí)及阻力指數(shù)，同時(shí)參考BI-RADS 超聲分類[4]判定病灶性質(zhì)，以最大約登指數(shù)作為診斷分界點(diǎn)，≥4B 類診斷為惡性。三維超聲以匯聚征陽(yáng)性為惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，匯聚征指有條索狀中-高回聲從腫物周圍向腫物聚集，可出現(xiàn)于部分或全部冠狀切面聲像圖上[5]。剪切波超聲彈性成像主要統(tǒng)計(jì)病灶彈性模量最大值、最小值及平均值，根據(jù)ROC 曲線分析其診斷效能及最佳截?cái)嘀?。?lián)合檢測(cè)為不同超聲診斷方案和剪切波超聲彈性成像的聯(lián)合檢測(cè)，其中任一方案診斷為惡性，則判斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t或t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。各檢測(cè)方案單獨(dú)或聯(lián)合診斷早期乳腺癌的效能采用ROC 曲線評(píng)價(jià)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

104 個(gè)病灶中，良性病變組38 個(gè)（36.54%），包括乳腺纖維腺瘤30 個(gè)，乳腺腺病8 個(gè)；惡性病變組66 個(gè)（63.46%），包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌62 個(gè)，導(dǎo)管原位癌2 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2 個(gè)。見圖1、2。

圖1 浸潤(rùn)性乳導(dǎo)管癌二維超聲圖

2.2 兩組病灶二維超聲特征比較

兩組病灶形態(tài)、病灶邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、縱橫比、血流分級(jí)及阻力指數(shù)比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），良性病變組病灶形態(tài)規(guī)則、病灶邊界清晰、內(nèi)部無(wú)回聲、縱橫比＜1、血流分級(jí)0 級(jí)及阻力指數(shù)＜0.7 均高于惡性病變組（P＜0.05），后方回聲衰減低于惡性病變組（P＜0.05）。見表1。

圖2 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌剪切波彈性超聲圖與二維超聲圖對(duì)比

2.3 兩組二維剪切波超聲彈性成像參數(shù)比較

兩組最大彈性模量、平均彈性模量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性病變組高于良性病變組。構(gòu)建以最大彈性模量、平均彈性模量為自變量，診斷惡性病變的ROC 曲線，最大彈性模量和平均彈性模量的截?cái)嘀捣謩e為93.50和55.90 kPa。見表2、3和圖3。

表1 兩組病灶二維超聲特征比較 例（%）

表2 兩組二維剪切波超聲彈性成像參數(shù)比較 （kPa，±s）

表2 兩組二維剪切波超聲彈性成像參數(shù)比較 （kPa，±s）

組別 n 最大彈性模量 平均彈性模量 最小彈性模量良性病變組 38 64.45±41.28 43.40±13.64 19.83±7.41惡性病變組 66 170.04±48.09 66.45±18.56 21.21±8.86 t 值 -11.337 -6.684 -0.810 P 值 0.000 0.000 0.420

表3 三維剪切波超聲彈性成像最大彈性模量、平均彈性模量診斷惡性病變的ROC 曲線參數(shù)

圖3 三維剪切波超聲彈性成像最大彈性模量、平均彈性模量診斷惡性病變的ROC 曲線

2.4 各診斷方案對(duì)惡性病變的診斷效能分析

二維及三維剪切波超聲彈性成像對(duì)惡性病變的診斷均以最大彈性模量或平均彈性模量中任一一項(xiàng)超過(guò)最佳截?cái)嘀禐榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)。單獨(dú)診斷時(shí)，二維剪切波超聲彈性成像具有最高的敏感性和準(zhǔn)確率，三維超聲具有最高的特異性，聯(lián)合診斷能夠有效提升敏感性。見表4。

表4 各診斷方案對(duì)惡性病變的診斷效能參數(shù)

3 討論

二維超聲是早期診斷乳腺癌的最基本方案，可提供較多參考數(shù)據(jù)，本研究良性病變組病灶形態(tài)規(guī)則者、病灶邊界清晰、內(nèi)部無(wú)回聲、縱橫比＜1、血流分級(jí)0 級(jí)、阻力指數(shù)＜0.7 的占比多于惡性病變組，后方回聲衰減低于惡性病變組，與梁平等[6]報(bào)道結(jié)果相似。但上述差異不足以有效鑒別良惡性病變，本研究二維超聲診斷敏感性為77.3%，特異性為73.7%，準(zhǔn)確率為76%，均相對(duì)較低，與湯兵輝等[7]報(bào)道數(shù)據(jù)接近。這是因?yàn)樗铇影ひ喊┘叭轭^狀癌等腫瘤邊界清晰、平行生長(zhǎng)，易造成假陰性；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、放射狀瘢痕等良性病變邊界不清，可能形成假浸潤(rùn)樣表現(xiàn)，導(dǎo)致假陽(yáng)性[8]。

三維超聲匯聚征對(duì)早期診斷乳腺癌也有一定價(jià)值，主要因乳腺癌細(xì)胞增殖過(guò)程對(duì)乳腺間質(zhì)存在誘導(dǎo)效應(yīng)，同時(shí)周邊正常纖維結(jié)締組織在腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)刺激下增生，因此三維超聲影像中有匯聚征表現(xiàn)[9]。本研究三維超聲早期診斷乳腺癌的特異性較高，提示一旦發(fā)現(xiàn)匯聚征，應(yīng)首先考慮惡性腫瘤，但亦有部分假陽(yáng)性，與硬化性疾病導(dǎo)致的周圍纖維化增生有關(guān)，符合鄭逢洋等[5]報(bào)道。但匯聚征對(duì)早期鑒別乳腺癌的敏感性較差，可能與部分腫瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致周圍間質(zhì)無(wú)充分的時(shí)間發(fā)生反應(yīng)性增生有關(guān)。

本研究剪切波超聲彈性成像技術(shù)的敏感性、特異性均較高，這是因?yàn)槿橄倭紣盒圆∽兘M織具備不同的彈性模量，而剪切波超聲彈性成像能夠?qū)崟r(shí)量化反映目標(biāo)區(qū)域的組織彈性[10]。本研究二維及三維剪切波超聲彈性成像診斷乳腺癌的敏感性均較高，與其他學(xué)者報(bào)道相符[11-12]。但該技術(shù)仍可導(dǎo)致漏診及誤診，主要原因?yàn)椋?部分惡性病變內(nèi)部可能發(fā)生液化壞死，導(dǎo)致最大彈性模量下降，造成假陰性診斷；部分硬化性乳腺良性病變亦可能導(dǎo)致彈性模量升高，從而造成假陽(yáng)性診斷；操作者經(jīng)驗(yàn)、操作時(shí)加壓等主觀原因也可能導(dǎo)致誤診[13-14]。本研究中剪切波超聲彈性成像診斷乳腺癌的最佳分界值較ATHANASION 等[15]報(bào)道偏低，但與曾慶勁等[16]報(bào)道結(jié)果接近，可能因?yàn)闁|西方人群乳腺組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在差異。

聯(lián)合診斷方案能夠使鑒別診斷的敏感性達(dá)到最高，但特異性會(huì)降低，這對(duì)乳腺惡性腫瘤的早期診斷有一定價(jià)值，但二維剪切波超聲彈性成像診斷已能夠達(dá)到較平衡且的敏感性與特異性較高，建議臨床診斷時(shí)以二維剪切波超聲彈性成像為基礎(chǔ)，結(jié)合其他成像結(jié)果進(jìn)行分析，而不是單純采用聯(lián)合診斷方案，這與多項(xiàng)研究結(jié)論相符[17-19]。