劉浪 安璐 趙長偉 趙文海

【摘 要】 天池傷科流派第四代傳承人趙文海教授長期從事骨關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床研究，尤其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎防治上具有獨到見解。其秉承天池傷科流派第三代傳承人、國醫(yī)大師劉柏齡“治腎亦治骨”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腎虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)在因素，夾雜風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲而發(fā)病，故其從腎論治，提出了“補腎壯骨”“祛邪除痹”的治療原則，因其診治方法獨特、療效顯著，值得深入研究與推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;補腎;臨證經(jīng)驗;天池傷科流派;趙文海

趙文海教授為天池傷科流派第四代傳承人、國家第六批名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)骨傷名師，秉承天池傷科流派“治腎亦治骨”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合40余年的臨證經(jīng)驗，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）中醫(yī)藥防治上形成了獨特的診治理念。

RA為慢性、全身性、炎癥性自身免疫性疾病，是最常見的致殘原因之一[1-2]。全球范圍內(nèi)的患病率為0.5%～1%[3]，我國患病率約為0.4%，其病因尚不清楚，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的對稱性炎癥和滑膜關(guān)節(jié)破壞，常伴有關(guān)節(jié)畸形、功能喪失及生活質(zhì)量下降[4]。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“痹證”范疇，其病程較長，纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作。趙文海教授認(rèn)為，RA乃正虛邪實，其病在骨，因腎虛加之風(fēng)、寒、濕等邪氣入骨而致，提出“補腎壯骨、祛邪除痹”之法。筆者在跟師學(xué)習(xí)中，感悟頗深，現(xiàn)將趙文海教授診治RA的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

RA為本虛標(biāo)實之證，《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！标U明了腎精虧虛，不能收藏臟腑之精，以致正氣虛弱為其發(fā)病的主要因素?！鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒》中說：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也。”說明腎精虧虛、骨失所養(yǎng)、正氣不足是本病的重要內(nèi)因，然六淫邪氣侵襲為發(fā)病的外在條件。趙文海教授基于痹證中醫(yī)理論，結(jié)合天池傷科流派“治腎亦治骨”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腎臟盛衰與發(fā)病密切相關(guān)，“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書·風(fēng)痹論》），“腎臟”在RA發(fā)病中占有重要地位[5]，故RA發(fā)病內(nèi)因責(zé)之于腎，外因則為六淫邪氣乘虛侵襲。

1.1 正虛為本——腎精虧虛 腎為“先天之本”，人體骨骼的生長健壯與腎密切相關(guān)，腎虛精虧，骨的發(fā)育、修復(fù)等都會受到影響。RA發(fā)病以正虛為內(nèi)因，其正虛多以腎精虧損為主?！蹲C治準(zhǔn)繩》記載：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也;腎虛，其本也。”可見人體腎氣充足，稟賦康健，骨骼才得以充養(yǎng)，腎精充盈，正氣不虛，外邪則不得入。腎精虧虛，髓衰骨弱，骨失所養(yǎng)，主骨功能不利，以致骨與關(guān)節(jié)損傷。此外，腎主一身之陰陽，陰陽平衡，則腎氣旺盛，髓充骨壯。若腎陽虧虛，機體陰陽失衡，五臟六腑之精氣失于調(diào)蓄，風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣必乘虛而入。可見腎精虧虛與RA的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6]。痹證的發(fā)生又與肝腎關(guān)系密切，如《素問》中言：“肝氣衰則筋不能動?！备文I同源，腎主骨藏精而蘊真陽，肝主筋藏血而暢氣機，精血互化，藏泄有節(jié)，則六淫邪氣無以入侵致病。

1.2 邪實為標(biāo)——風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲 趙文海教授認(rèn)為，邪氣入侵是RA發(fā)病的重要外在條件，且本病遷延難愈，久病正虛，六淫邪氣乘虛夾雜故發(fā)病?！稘健酚涊d：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！闭f明臟腑之精虧虛，衛(wèi)氣不足，邪氣侵入，壅滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，氣血阻滯而致痹痛?！端貑枴け哉撈费裕骸帮L(fēng)、寒、濕邪雜至，痹阻經(jīng)絡(luò)，使氣血不通，不通則痛?！毙皻獠煌瑒t臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別，且多雜合發(fā)病。風(fēng)邪入絡(luò)致痹，多表現(xiàn)為全身多關(guān)節(jié)、肌肉的走痛、竄痛。濕邪易于侵犯肌肉、骨節(jié)，導(dǎo)致病程進展緩慢與濕性重濁黏滯、著而不去的特點密切相關(guān)，臨床多見四肢著痛、腫脹[7-8];寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)致痹，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畏寒冷痛，痛勢較劇，得溫?zé)峥删?熱邪偏盛時則多見關(guān)節(jié)局部紅腫灼痛。故復(fù)感外邪同樣是病情纏綿難愈的原因之一，反復(fù)感邪則導(dǎo)致邪留經(jīng)絡(luò)，久則痰瘀痹阻關(guān)節(jié)，多見舌質(zhì)紫暗、有瘀點，關(guān)節(jié)疼痛拒按、僵硬等癥狀。

2 辨證用藥

依據(jù)RA的病因病機特點，正虛邪實是發(fā)病的關(guān)鍵因素，故治療上以扶正祛邪為總的治療原則[9]。趙文海教授在天池傷科流派“腎主骨”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，謹(jǐn)守腎虛為本的病因病機特點，在治療上提出“補腎壯骨、祛邪除痹”的治療原則，并根據(jù)不同邪氣侵襲入腎的特點，及時辨證干預(yù)，強調(diào)扶正與祛邪兼顧，相輔相成，但也要根據(jù)患者病情特點，分清輕重緩急，個體化辨證用藥，正如《醫(yī)宗必讀》所言：“治外者，散邪為急;治臟者，養(yǎng)正為先。”

2.1 急性期治以祛邪為主 圍繞“補腎壯骨、祛邪除痹”的治療原則，趙文海教授治療急性期RA主要以祛邪為主，扶正為輔，因寒濕、濕熱等外邪常雜合而致病，故要注意患者病情變化，在辨證用藥祛除外邪的同時，輔以補腎壯骨之法。若濕熱痹阻則見關(guān)節(jié)灼熱腫痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)重著，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治療時以清熱化濕之品為主，適當(dāng)加減補腎中藥，臨床多用二妙散（黃柏、蒼術(shù)），加薏苡仁、萆薢、茯苓等清熱利濕，佐用鹿角霜、熟地黃等補腎助陽、益精填髓之品。若患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較甚，常使用藥對薏苡仁、紫丹參，薏苡仁利水滲濕健脾，為淡滲清補之品，紫丹參苦寒降泄，既能行氣止痛，又能祛瘀生新，兩者合用，極善祛濕、通經(jīng)、止痛。若臨床見肢體關(guān)節(jié)冷痛拘急，喜暖怕涼，苔白膩，脈沉緊等寒象者，取烏頭湯方加減，表證重者加蘇葉、荊芥;若有虛寒之象多責(zé)之為腎陽不足，常用藥對淫羊藿、巴戟天以溫命門之火。趙文海教授強調(diào)祛邪不可傷正，在祛邪時常配伍黃芪、當(dāng)歸、茯苓，以健脾補腎、補氣活血，防止祛邪太過。

2.2 緩解期治以扶正為先 腎氣虛弱與發(fā)病有密切關(guān)系，正如孫思邈在《備急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也。”趙文海教授亦認(rèn)為，本病緩解期主要以腎虛為主，多累及肝、脾兩臟，以肝腎虧虛、脾失健運者多見，患者多有面白無華，肌肉酸痛乏力，舌淡瘦，苔白，脈沉弱無力。嚴(yán)重者可見脊以代頭，尻以代踵，肢體消瘦廢用等癥[10]。在治療上，以補腎壯骨為總的原則，兼祛風(fēng)散寒除濕與補肝健脾之法。臨床上善用以補益藥為主的腰腿痛寧方加減，此方以天池傷科流派獨有的藥對為特點，君以鹿角霜配伍熟地黃補腎益精、強壯筋骨;臣以黃芪配骨碎補補氣養(yǎng)血兼壯骨填髓;薏苡仁健脾利濕;且主張多用蟲類中藥，常用藥物為地龍、烏蛇、蜈蚣、僵蠶等，以攻積聚、通血脈、解經(jīng)絡(luò)，加強通絡(luò)、搜風(fēng)、止痛之效。

趙文海教授治療RA時善用藥對，在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍用藥，以加強臨床療效。若風(fēng)邪盛者，可加雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤以祛風(fēng)。伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，豨薟草善解毒通絡(luò)，合用清濕熱、養(yǎng)筋骨，善治久病濕熱壅滯關(guān)節(jié)之證。若為老年患者，多見肝腎不足，骨乏滋養(yǎng)，常用肉蓯蓉、杜仲等血肉有情之品補益肝腎、調(diào)和營衛(wèi)。治療RA大膽使用補藥為君，并配合疏散祛邪之品，用藥獨具特色，臨床療效可靠。

3 病案舉例

患者，男，23歲，2019年6月4日初診。以全身多關(guān)節(jié)紅腫灼痛30 d為主訴?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腫痛，雙膝及雙踝關(guān)節(jié)紅腫灼痛，有時發(fā)熱、口干，不思飲食，尿深黃，尿道灼熱，大便秘結(jié)，曾經(jīng)用過抗炎藥和抗風(fēng)濕藥不見效。查體：體溫37.5 ℃，脈搏96次·min-1，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。兩下肢不能直立，步履艱難。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，踝部微紅，捫之熱，壓痛明顯。兩手指間關(guān)節(jié)略呈梭形腫脹，握拳受限。心肺未見明顯異常。實驗室檢查：白細(xì)胞（WBC）11.8×109·L-1、中性粒細(xì)胞百分比（N%）69%、紅細(xì)胞沉降率（ESR）35 mm·h-1、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）600 IU·mL-1、類風(fēng)濕因子（RF）57 IU·mL-1。

X線片：左手指間關(guān)節(jié)變窄，且顯梭形腫脹陰影（食、中、環(huán)指為著），骨質(zhì)普遍疏松。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱痹阻證，且偏濕挾風(fēng)。邪氣閉塞，氣血不通，肌肉、關(guān)節(jié)受累，經(jīng)絡(luò)壅滯，脈絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病。治宜清熱利濕，疏風(fēng)活絡(luò)。處方：蒼術(shù)20 g、秦艽15 g、川牛膝15 g、忍冬藤25 g、土茯苓20 g、豨薟草15 g、澤瀉15 g、漢防己15 g、澤蘭15 g、黃柏15 g、紫丹參15 g、蠶砂15 g、薏苡仁（包煎）30 g、大黃（后下）15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚2次溫服。

2019年6月11日二診，患者兩膝腫脹略消，疼痛略輕，兩腿仍不能直立，走路困難，不思飲食。舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)。雙手指間關(guān)節(jié)仍有梭形腫脹，但屈伸活動略進步。雙膝關(guān)節(jié)腫脹漸消、不紅，雙踝關(guān)節(jié)仍腫脹不減，但已不紅，灼熱稍減。按證屬瘀濕較深，故腫熱難消，遂于前方加清熱化瘀法，加細(xì)生地黃15 g、苦參15 g、虎杖20 g、麥芽20 g。7劑，煎服法同前。

2019年6月18日三診，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫已漸消，可以扶拐行走，但支撐力差，食納略增，小便已無灼熱感，大便正常。舌質(zhì)微紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。兩手指間關(guān)節(jié)腫脹漸消，可以自動握拳但無力。兩膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退。而雙踝仍輕度腫脹，皮溫不高、不紅，仍有輕壓痛。效不更方，遵前法前方服10 d再診。

2019年6月29日四診，患者左手已不痛，兩腿可以直立，不扶拐可短距離行走;但全身無力，氣短，有時心煩，口干而渴欲飲，食納稍增進。體溫36.6 ℃，脈搏78次·min-1，舌質(zhì)淡紅，薄黃苔已退，脈虛弦，血常規(guī)正常，雙下肢行動已有支撐力，略顯跛行，雙膝腫脹消退，唯右踝關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹。濕熱悉退，腫熱漸消，諸癥緩解，恐久用滲利散風(fēng)之劑而耗陰傷氣。遂擬下方，以理將愈之疾，以示鞏固。處方：黃芪25 g、雞血藤20 g、淮山藥20 g、細(xì)生地黃20 g、薏苡仁（包煎）30 g、白術(shù)20 g、忍冬藤30 g、骨碎補20 g、五加皮20 g、豨薟草15 g、石斛15 g、土茯苓20 g、陳皮15 g。14劑，煎服法同前。

2019年7月14日五診，患者手已不痛，但覺發(fā)脹，晨起時較明顯，膝關(guān)節(jié)仍有酸脹感，除右踝關(guān)節(jié)仍有輕度腫痛外，其他自覺癥狀均好轉(zhuǎn)。四肢關(guān)節(jié)，除右手食、中指及右踝仍有微腫外，皆趨正常。實驗室檢查：WBC 7.8×109·L-1、N% 53%、ESR 21 mm·h-1、ASO 352 IU·mL-1、RF 32 IU·mL-1。遂囑按前方繼服2周，以鞏固療效。隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按語：本病例是濕熱痹患者，為RA急性發(fā)作，在趙文海教授“補腎壯骨、祛邪除痹”的治療原則指導(dǎo)下，病急則治以清熱利濕，病緩則輔以補腎養(yǎng)陰之法，并遵喻嘉言、徐靈胎甘寒亦可通經(jīng)除痹，且甘寒猶未足適量，必加苦寒之論（《痹論》）。熱痹療法，則詳于《本經(jīng)》，《本經(jīng)》有多條論及苦寒主開痹。應(yīng)根據(jù)疾病的主要證結(jié)，以甘寒養(yǎng)血，潤液撤熱，佐以苦寒之品，不僅不為之傷，而遂收顯效，可見師之法實在可貴耶。治療本病，自擬清熱利濕、補腎養(yǎng)陰法，方用“清熱疏風(fēng)湯”。藥以薏苡仁、蒼術(shù)之益氣、健脾、除濕為主藥。合土茯苓、防己、澤瀉助其淡滲化濕之力;配忍冬藤、黃柏清熱解毒消腫;豨薟草、蠶砂、秦艽通絡(luò)舒筋、祛風(fēng)定痛;紫丹參、澤蘭、川牛膝、川大黃破瘀血、化凝滯、除濕熱。諸藥相伍于濕熱痹而奏良效。本病為RA急性發(fā)作，系“風(fēng)濕淫熱流注經(jīng)絡(luò)所致”，治療當(dāng)以祛邪為主，扶正為輔，然有偏熱、偏濕、挾風(fēng)的不同。故臨床審因、辨證、治療應(yīng)基于患者癥狀，辨證審查。若其人發(fā)熱微惡寒，四肢沉重、腫痛，胸悶納呆，口不渴，或口干而不欲飲，舌苔淡黃而膩，脈弦滑或滑數(shù)，則屬濕邪偏盛，治以清熱健脾、利濕通絡(luò)，常用中藥有肉豆蔻配白術(shù)、澤瀉、茯苓、防己、萆薢、黃柏，給濕邪以出路，從小便而去。若關(guān)節(jié)紅腫熱痛拒按，口干渴喜冷飲，舌苔黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)，乃熱偏盛，治以清熱解毒為主，重用生石膏、金銀花、連翹、知母、竹葉等;若關(guān)節(jié)疼痛，游走不定者，為挾風(fēng)之證，治當(dāng)以疏風(fēng)通絡(luò)，選用秦艽、豨薟草、海桐皮、威靈仙等;若后期氣陰虧損，全身乏力，關(guān)節(jié)變形，甚至僵硬不用，則不宜過用滲利、風(fēng)燥之藥，以防克伐之弊。

4 結(jié) 語

RA病程纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活[11]。天池傷科流派位于我國北方，因地域特點，采用“因地制宜”“病證結(jié)合”的診治理念，善用藥對，配伍精妙，療效顯著，為我國獨具特色的骨傷學(xué)術(shù)流派之一。趙文海教授在繼承其學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，在RA防治上頗有建樹，其診治手段值得進一步深入研究。

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收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-06-22