曹潤澤 李雪鋒

2型糖尿病(T2DM)是一組由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導致的以高血糖為顯著特征的代謝性疾病，糖尿病腎病(DKD)是T2DM主要的微血管并發(fā)癥之一。我國約有20%～40%的糖尿病患者合并DKD，現(xiàn)已成為慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病的主要原因[1-2]。近年來越來越多的研究證實，炎癥反應在DKD的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[3]。作為炎性標志物，中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)在機體發(fā)生炎癥時明顯上調[4-6]，可能應用于DKD的臨床監(jiān)測和輔助診斷。本研究通過探討NLR、PLR、LMR與T2DM DKD的相關性，旨在為臨床診斷DKD及評估T2DM患者的腎功能提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：選取2018年10月～2019年6月于湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院內分泌風濕病科住院的T2DM患者170例，其中DKD患者134例(DKD組)，無DKD患者36例(T2DM組)。納入標準：(1)T2DM診斷標準符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標準；(2)DKD診斷標準符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》標準；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥；(2)合并各種感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、肝功能異常、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性腎功能不全；(3)近期出現(xiàn)嚴重心腦血管疾病，如心肌梗死、腦梗死等；(4)近期有手術、創(chuàng)傷等應激病史；(5)近期使用抗血小板聚集藥物、腎毒性藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑；(6)白細胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L。本研究通過湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集患者的年齡、性別、BMI、糖尿病病程、血壓(安靜時坐位，測量3次取平均值)。所有患者過夜空腹8 h后抽取靜脈血，檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血常規(guī)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、促甲狀腺激素(TSH)，同時計算NLR、PLR及LMR，根據(jù)SCr、年齡，采用慢性腎臟疾病流行病學協(xié)作組(CKD-EPI)公式計算估算的腎小球濾過率(eGFR)；留取24 h尿液，檢測尿白蛋白、尿肌酐、尿蛋白總量、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白，計算尿白蛋白/肌酐比值(UACR)。將DKD組按UACR分為DKD1組(UACR<30 mg/g，14例)、DKD2組(30 mg≤UACR≤300 mg/g，61例)、DKD3組(UACR>300 mg/g，59例)。

結 果

1.4組患者一般資料比較：DKD3組患者的年齡明顯高于T2DM組和DKD1組，DKD2組明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD2組患者的BMI明顯高于T2DM組和DKD1組，DKD3組明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD3組的糖尿病病程明顯高于T2DM組(P<0.05)。4組患者的性別構成比、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4組患者實驗室檢查結果比較：DKD3組、DKD1組的SUA均明顯高于T2DM組(P<0.05)。DKD1組、DKD2組、DKD3組的SCr均明顯高于T2DM組(P<0.05)，DKD3組、DKD2組SCr均高于DKD1組(P<0.05)。DKD1組、DKD2組、DKD3組eGFR均明顯低于T2DM組(P<0.05)，DKD2組eGFR高于DKD1組(P<0.05)。4組患者的HbA1c、BUN、TSH比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3.4組患者血常規(guī)結果比較：DKD3組白細胞計數(shù)明顯高于DKD2組(P<0.05)。4組間中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、NLR、PLR、LMR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

4.各指標的相關性分析結果：Spearman相關分析結果顯示，NLR與白細胞計數(shù)(rs=0.152，P=0.047)、年齡(rs=0.228，P=0.003)、BUN(rs=0.263，P=0.001)、SCr(rs=0.223，P=0.003)、尿α1微球蛋白(rs=0.175，P=0.023)、尿β2微球蛋白(rs=0.248，P=0.001)均呈正相關，與eGFR(rs=-0.273，P<0.001)呈負相關。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者實驗室檢查結果比較

表3 4組患者血常規(guī)結果比較

PLR與糖尿病病程呈正相關(rs=0.170，P=0.027)；LMR與eGFR(rs=0.216，P=0.005)呈正相關，與年齡(rs=-0.227，P=0.003)、BUN(rs=-0.186，P=0.015)、SCr(rs=-0.185，P=0.016)、尿β2微球蛋白(rs=-0.190，P=0.013)均呈負相關。

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病在糖尿病患者中發(fā)生率約為10/1 000人年[7]，DKD患者的死亡率較非DKD患者明顯升高[8]。早期診斷DKD對延緩其進展為終末期腎病、降低死亡率、提高患者生活質量具有重要意義，同時也可節(jié)省醫(yī)療成本[9]。目前指南推薦用于篩查DKD的指標包括：尿常規(guī)、UACR、SCr(用于計算eGFR)、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白等[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR與DKD有一定的相關性[11-12]，LMR與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關[13]。本研究結果顯示，NLR及LMR與傳統(tǒng)評估DKD的指標eGFR、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白具有相關性，與既往研究結果相符，提示NLR及LMR可用于DKD的評估，但PLR與DKD未見明顯相關性。

DKD的危險因素包括男性、年齡增加、糖尿病病程較長、高血糖、高血壓、肥胖、血脂異常、蛋白質攝入超標、腎毒性物質、吸煙史等[14-17]，本研究結果顯示，高齡、長糖尿病病程、肥胖與DKD的嚴重程度有關，提示盡早診斷糖尿病、控制體重對延緩DKD有重要意義。各組間HbA1c、血壓及性別構成差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與患者已使用降糖、降壓藥物及本研究樣本量較小有關。

有研究表明，炎癥反應是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素[3]。目前有多種炎癥指標可以用來評估DKD，如C反應蛋白、白細胞介素、腫瘤壞死因子、轉化生長因子-β、胱抑素-C等[17-18]，但是上述部分標志物對腎臟損傷嚴重程度判定的特異性較低，其診斷價值受到限制。有研究表明，NLR、PLR、LMR在機體發(fā)生炎癥時變化明顯，有文獻報道NLR、PLR、LMR對DKD的診斷及嚴重程度評估有一定價值[19-20]。本研究結果顯示，NLR與BUN、SCr、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白等腎功能評價指標均呈正相關，而與eGFR呈負相關；LMR與eGFR呈正相關，與BUN、SCr、尿β2微球蛋白呈負相關，與既往研究相符，提示NLR、LMR可考慮用于輔助評估DKD的嚴重程度。然而，PLR與DKD未見明顯相關性，考慮可能與樣本量不足有關。同時本研究中，NLR、PLR、LMR在DKD各亞組與非DKD組中未見明顯差異，提示NLR、PLR、LMR暫不能替代eGFR、UACR在DKD診斷及預后評估的價值。NLR、PLR、LMR與UACR亦未見明顯相關性，考慮可能與本研究樣本量較小及尿液標本收集過程中存在較多干擾因素(如患者血糖過高、血壓過高、24小時內劇烈運動等)導致UACR測定發(fā)生偏差有關[21]。

綜上所述，NLR、LMR與DKD嚴重程度有一定相關性，可能用于輔助評估DKD患者的腎功能情況。