路俊霞 張妍

糖尿病黃斑水腫是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降甚至喪失，糖尿病發(fā)生后，患者視網(wǎng)膜血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，毛細(xì)血管通透性增加，血-視網(wǎng)膜的屏障功能受損，導(dǎo)致液體結(jié)聚于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下細(xì)胞外，進(jìn)而引發(fā)黃斑水腫[1-2]。近年來，唐山康復(fù)醫(yī)療中心應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的方案對糖尿病黃斑水腫患者展開治療，為進(jìn)一步探討其療效，本研究以我院2015年10月～2017年2月收治的86例糖尿病黃斑水腫患者為研究對象，分為兩組后分別予以不同藥物方案治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：納入2015年10月～2017年2月于唐山康復(fù)醫(yī)療中心治療的糖尿病黃斑水腫患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為2型糖尿病并伴有視網(wǎng)膜病變；(2)光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果顯示存在黃斑水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(3)血糖波動(dòng)異常；(4)合并眼部感染性疾病或其他原因?qū)е碌狞S斑水腫。將86例患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各43例，其中對照組男26例，女17例，年齡40～78歲，平均年齡(57.52±6.74)歲；試驗(yàn)組男25例，女18例，年齡39～79歲，平均年齡(57.56±6.73)歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法

(1)治療方法：對照組患者予以玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)，整個(gè)治療過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并于注射后常規(guī)進(jìn)行眼壓監(jiān)測，并應(yīng)用抗生素滴眼液。試驗(yàn)組患者予以玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF，康柏西普)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)治療，抗VEGF劑量為0.5 mg，每月注射1次，連續(xù)治療3次。曲安奈德購自于昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H53021605，康柏西普購自于成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：S20130012。

(2)觀察指標(biāo)：分別于治療前及療程結(jié)束后測定以下指標(biāo)：①黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)及最佳矯正視力(BCVA)：CMT采用光學(xué)相干斷層掃描儀測定，BCVA通過國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評估。②血清一氧化氮合酶(NOS)、VEGF和白細(xì)胞介素(IL)-6：采集患者空腹靜脈血液標(biāo)本2.0 ml，常規(guī)離心后提取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定。③胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9(CTRP9)：測定患者空腹血糖、空腹血清胰島素后計(jì)算HOMA-IR，采用ELISA測定CTRP9。

結(jié) 果

1．兩組患者治療前后CMT和 BCVA的比較：治療前兩組患者CMT和BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者CMT均降低，BCVA均升高，且試驗(yàn)組患者CMT低于對照組，BCVA高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后CMT和BCVA的比較

表3 兩組患者治療前后NOS、VEGF和IL-6水平的比較

3.兩組患者治療前后HOMA-IR和CTRP9的比較：治療前對照組和試驗(yàn)組患者HOMA-IR和CTRP9比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者HOMA-IR均下降，CTRP9均升高，且試驗(yàn)組患者HOMA-IR低于對照組，CTRP9高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后HOMA-IR和CTRP9的比較

討 論

糖尿病屬于一種常見的慢性、終身性疾病，發(fā)病率較高，我國患病率約為9.7%，糖尿病黃斑水腫為糖尿病常見并發(fā)癥之一[3]。大量關(guān)于糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究表明，VEGF水平上升可直接引發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)癥狀，因此抗血管內(nèi)皮生長因子被廣泛應(yīng)用于糖尿病黃斑水腫的治療[4]。此外，糖尿病黃斑水腫多伴有炎性疾病，抗炎也是其主要治療要點(diǎn)，因此，臨床上多采用糖皮質(zhì)激素治療糖尿病黃斑水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病黃斑水腫應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，包括以下幾個(gè)方面：(1)可有效改善CMT和BCVA。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者CMT低于對照組，BCVA高于對照組，與楊喆等[5]的研究結(jié)果相符，進(jìn)一步表明糖尿病黃斑水腫應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可有效減輕黃斑中心視網(wǎng)膜損傷，進(jìn)而提升視力。(2)可有效改善NOS、VEGF和IL-6。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者NOS、VEGF和IL-6優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張旭等[6]的研究結(jié)果相似，表明相較于單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)用糖皮質(zhì)激素與抗VEGF治療糖尿病黃斑水腫更有助于降低相關(guān)炎癥因子水平，并抑制新生血管的形成。(3)可有效改善HOMA-IR和CTRP9。治療后試驗(yàn)組患者HOMA-IR低于對照組，CTRP9高于對照組，與洪婷婷等[7]的研究結(jié)果相符，提示抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療糖尿病黃斑水腫可改善HOMA-IR和CTRP9，進(jìn)而促進(jìn)患者病情緩解。

CMT可反映黃斑區(qū)損傷情況，糖尿病黃斑水腫發(fā)生后，患者黃斑中心視網(wǎng)膜受損，視力下降，CMT上升，BCVA降低。NOS是主要血管活血物質(zhì)，可促進(jìn)眼底血管舒張，使血管壁損傷減輕。VEGF可對血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分裂產(chǎn)生促進(jìn)作用。IL-6是一種常見的炎癥因子，可間接導(dǎo)致血管通透性上升。HOMA-IR是反映胰島功能的主要指標(biāo)之一，糖尿病黃斑水腫患者胰島功能存在障礙，HOMA-IR水平上升。CTRP9是脂肪細(xì)胞因子，存在多種正性作用，可對細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制性作用，防止視網(wǎng)膜中病理性的新生血管出現(xiàn)。曲安奈德是一種含氟糖皮質(zhì)激素，可抑制炎癥因子，并調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)，增強(qiáng)血-視網(wǎng)膜屏障，還可抑制花生四烯酸，保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障[8-9]?？蛋匚髌諏儆谥亟M融合蛋白的一種，抗血管內(nèi)皮因子效果顯著，可對血管內(nèi)皮因子產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，增強(qiáng)血管通透性，促進(jìn)黃斑水腫吸收[4]。曲安奈德聯(lián)合康柏西普治療糖尿病黃斑水腫患者時(shí)，曲安奈德主要發(fā)揮抗炎、增強(qiáng)血-視網(wǎng)膜屏障的作用，康柏西普主要發(fā)揮抗血管新生的作用，兩種藥物共同發(fā)揮協(xié)同作用，可有效改善患者病情，降低CMT、BCVA、NOS、VEGF和IL-6。曲安奈德聯(lián)合康柏西普治療糖尿病黃斑水腫患者時(shí)，曲安奈德還存在一定降血糖作用，可改善胰島功能，降低HOMA-IR。除此之外，曲安奈德還可通過抑制核因子κB抑制蛋白(IκB)-α激酶-β磷酸化達(dá)到提升CTRP9水平的效果，促進(jìn)黃斑水腫過程中CTRP9發(fā)揮抑制作用，減輕黃斑水腫，進(jìn)而達(dá)到緩解患者病情的效果。

綜上所述，予糖尿病黃斑水腫患者抗VEGF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可改善其病情。但本研究仍有不足之處，不僅納入對象數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間僅有3個(gè)月，未來需展開進(jìn)一步研究，以探討抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療糖尿病黃斑水腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。