張園，鄧蕓，俞嘉（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院·廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院放射治療科 （福建漳州 363000）

鼻咽癌是我國東南沿海城市的好發(fā)癌癥之一，放射治療是公認(rèn)的首選治療方法[1]。放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放射治療過程中最常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅斑、潰瘍、壞死、疼痛，疼痛嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者進(jìn)食減少甚至不能進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，同時(shí)易引起繼發(fā)性細(xì)菌或真菌感染；此外，疼痛還可能給患者帶來負(fù)面情緒及睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，部分患者還會(huì)因無法耐受放射性口腔黏膜炎所致的疼痛暫停或放棄放射治療，嚴(yán)重影響放射治療的療效[2-3]。因此，如何預(yù)防鼻咽癌等頭頸部腫瘤患者放化療過程中的放射性口腔黏膜炎成為放射治療醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要問題。本研究探討口含冰0.9%氯化鈉注射液預(yù)防同步放化療鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019年1—6月收治的60例鼻咽癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男20例，女10例；年齡36～68歲，平均（49.83±4.79）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.45±4.09）kg/m2。觀察組男22例，女8例；年齡34～72歲，平均（51.83±5.08）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.05±3.89）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者既往無放射治療史，無明顯口腔疾病史，卡氏評分≥70分，依從性好，且均已簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 放化療方法

兩組均接受調(diào)強(qiáng)放射治療及靜脈給藥方案化療。（1）放射治療方案：鼻咽癌靶區(qū)勾畫及劑量均參考ICRU50號（光子束治療的處方、記錄和報(bào)告）和62號（光子束治療的處方、記錄和報(bào)告的增補(bǔ)）報(bào)告，放射治療時(shí)間劑量分割模式為5次/周，總療程6周，單次劑量225 Gy，總劑量6 975 Gy。（2）化療方案：多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：191111am）75 mg/m2，于第1天靜脈滴注；順鉑（江蘇豪森制藥，批號：601191106）40 mg/m2，于第1～3天靜脈滴注；21 d 為1個(gè)周期。

1.2.2 護(hù)理方法

對照組采取常規(guī)口腔護(hù)理及健康宣教：放射治療前，由責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師一起對患者的口腔進(jìn)行檢查，若有齲齒等口腔牙周疾病，則請口腔科醫(yī)師會(huì)診、治療，待創(chuàng)面愈合后再行放射治療，且于放射治療前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)口腔清潔、護(hù)理及功能鍛煉的方法；放射治療期間，禁止患者吸煙或進(jìn)食刺激性食物，督促其養(yǎng)成每日刷牙（使用含氟牙膏）、餐后漱口等衛(wèi)生習(xí)慣，并鼓勵(lì)患者每日少量多次飲水（＞2 000 ml/d），以確?？谇粷駶?，對于發(fā)生放射性口腔黏膜炎的患者，囑其口含自制漱口水[將10 mg 地塞米松（河南潤弘制藥股份有限公司，批號：2003342）及16萬U 慶大霉素（瑞陽制藥有限公司，批號：19082512）加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液中，并根據(jù)疼痛程度加入適量利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：2005111）]。

觀察組則在常規(guī)口腔護(hù)理及健康宣教的基礎(chǔ)上，于每次放射治療前10 min口含冰0.9%氯化鈉注射液（4～10 ℃），口含量以患者感覺接觸到全口腔黏膜為準(zhǔn)，口含至冰凍感消失后再更換新的冰0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行含漱，如此反復(fù)3～5次。

1.3 臨床評價(jià)

由責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士觀察并詳細(xì)記錄，以第10、20、30次放射治療結(jié)束時(shí)為評價(jià)時(shí)間點(diǎn)，比較兩組放射性口腔黏膜炎的程度、口干和口咽疼痛評分，記錄兩組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間。（1）放射性口腔黏膜炎分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[4]，0級，口腔黏膜正常；Ⅰ級，輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑；Ⅱ級，中度疼痛，可進(jìn)食流食，表現(xiàn)為片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ級，重度疼痛、吞咽困難，表現(xiàn)為纖維素性黏膜炎、水腫、潰瘍；Ⅳ級，重度疼痛，不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死。（2）口干、口咽疼痛程度采用視覺模擬評分標(biāo)尺法分別評價(jià)[5]，患者根據(jù)主觀感覺在相應(yīng)位置標(biāo)記，0為無癥狀，1～4為輕度癥狀，5～7為中度癥狀，8～10為重度癥狀，最終以計(jì)分的形式呈現(xiàn)。（3）口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間以口腔黏膜未見明顯分泌物和出血為標(biāo)準(zhǔn)，疼痛消失時(shí)間評價(jià)參考上述視覺模擬評分標(biāo)尺法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組放射性口腔黏膜炎的程度比較

第10次放射治療結(jié)束時(shí)，兩組放射性口腔黏膜炎的程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第20、30次放射治療結(jié)束時(shí)，觀察組放射性口腔黏膜炎的程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組放射性口腔黏膜炎的程度比較（例）

2.2 兩組口干和口咽疼痛評分比較

第10次放射治療結(jié)束時(shí)，兩組口干和口咽疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第20、30次放射治療結(jié)束時(shí)，觀察組口干和口咽疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組口干和口咽疼痛評分比較 （分，±s）

表2 兩組口干和口咽疼痛評分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 第10 次放射治療結(jié)束時(shí)口干 口咽疼痛觀察組 30 1.09±1.64 1.31±1.01對照組 30 1.12±1.59 1.33±0.85 t 1.687 1.856 P 0.100 0.085組別 例數(shù) 第20 次放射治療結(jié)束時(shí)口干 口咽疼痛觀察組 30 2.99±0.87 4.03±1.14對照組 30 3.82±1.35 4.92±1.57 t 2.462 2.258 P 0.020 0.035組別 例數(shù) 第30 次放射治療結(jié)束時(shí)口干 口咽疼痛觀察組 30 5.12±1.74 5.35±1.61對照組 30 6.76±1.73 7.08±1.83 t 2.610 3.775 P 0.016 0.001

2.3 兩組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間比較

觀察組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間 疼痛消失時(shí)間觀察組 30 22.61±5.08 18.33±3.98對照組 30 29.38±6.15 25.62±4.81 t 3.854 4.012 P 0.001 0.001

3 討論

口腔黏膜具有更新速度快、射線敏感性高的特點(diǎn)，在行鼻咽癌放射治療過程中，黏膜脆性增加，容易破潰，同時(shí)腮腺和頜下腺受到射線損傷，漿液性腺泡組織由纖維組織代替，導(dǎo)致唾液分泌減少，菌群失調(diào)，口腔自潔功能及免疫功能降低，細(xì)菌感染機(jī)會(huì)增加，從而引起放射性口腔黏膜炎。有研究報(bào)道，給予頭頸部放射治療患者口腔黏膜保護(hù)劑可明顯降低黏膜反應(yīng)及口腔疼痛程度[6]。

本研究采用的預(yù)防放射性口腔黏膜炎方法的作用機(jī)制為：（1）冷療用低于人體溫度的物質(zhì)，作用于體表皮膚或黏膜，以達(dá)到止血、止痛、消炎和退熱的目的；（2）冷療可致口腔內(nèi)溫度下降，從而減慢口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍、菌群失調(diào)等的增殖速度，增加黏膜上皮細(xì)胞的射線耐受性，且其所致的口腔低溫，可使黏膜血管收縮，血管含氧量及射線敏感性降低；（3）此預(yù)防方法增加了漱口次數(shù)，改善了口腔衛(wèi)生，且低溫可以抑制口腔細(xì)菌繁殖；（4）腮腺和頜下腺在放射治療過程中會(huì)發(fā)生水腫壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)致唾液分泌減少，低溫可在一定程度上減輕水腫程度，增加唾液分泌量，提高口腔自潔功能。綜合以上機(jī)制，最終可減輕鼻咽癌放化療過程中放射性口腔黏膜炎的程度及口干、口咽疼痛等不適癥狀。

因化療會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能降低，從而增加放射性口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故本研究入組的患者均行同步放化療，避免了樣本差異帶來的統(tǒng)計(jì)偏差。在評價(jià)放射性口腔黏膜炎分級時(shí)，0級與Ⅳ級放射性口腔黏膜炎在不同的分組和時(shí)間點(diǎn)中出現(xiàn)了0例的現(xiàn)象，為減少統(tǒng)計(jì)偏差，將0級與Ⅰ級、Ⅲ級與Ⅳ級合并作統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，在第10次放射治療結(jié)束時(shí)，兩組放射性口腔黏膜炎的程度、口干及口咽疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮是第10次放射治療結(jié)束時(shí)患者所接受的放射治療劑量尚未能引起明顯的黏膜反應(yīng)[7]，絕大多數(shù)患者放射性口腔黏膜炎處于0級與Ⅰ級；第20、30次放射治療結(jié)束時(shí)，觀察組放射性口腔黏膜炎的程度均輕于對照組，口干和口咽疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明同步放化療鼻咽癌患者于放射治療前口含冰0.9%氯化鈉注射液，能夠減輕放射性口腔黏膜炎的程度及口干、口咽疼痛等不適癥狀；觀察組口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間和疼痛消失時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明同步放化療鼻咽癌患者于放射治療前口含冰0.9%氯化鈉注射液，可縮短口腔黏膜創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛消失時(shí)間。

相較于類似研究[8-11]，本研究將口含0.9%氯化鈉注射液冰塊改為冰0.9%氯化鈉注射液，材料的制作、保存及攜帶更加方便，且能夠確保全口腔黏膜接觸到冰水，療效更佳。

總之，采用口含冰0.9%氯化鈉注射液預(yù)防同步放化療鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎是一種理論依據(jù)充分、取材容易、經(jīng)濟(jì)安全、操作方便、療效較佳的方法。

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