官林英，孫 玲，艾凌艷，安 原，李文琴

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院護理部，鷹潭 335000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院腎內(nèi)科, 鷹潭 335000)

思維導圖又叫心智圖，是一種將發(fā)散性思考具體化的思維工具，其運用線條、符號、詞匯和圖像，形成發(fā)散式和節(jié)點式的架構，把繁瑣的文字信息變成層次分明的圖像，讓學習者更有效地儲存和提取信息，提高工作和學習效率[1]。優(yōu)點是可視化、對思維進行梳理并使之逐漸清晰、解決問題、表現(xiàn)更多的創(chuàng)造力、效率更高、更好地與人溝通[2]。微格教學(microteaching)是一種縮小的教學方法，1963年產(chǎn)生于美國斯坦福大學，是以現(xiàn)代教育技術為手段，有效提高教學質量和效率[3]。其特點是利用錄音或錄像攝取實況，使被教育者可以直接地、具體地觀察到自己的真實情況，從不同角度進行分析、評價、完善教學環(huán)節(jié)的一種小型教學活動[4-5]。腹膜透析是治療慢性腎功能衰竭的有效手段之一，具有安全易行、操作方便、價格低廉、早期生存率高、能最大限度保護殘存腎功能等優(yōu)點[6]。持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)是目前最常用的腹膜透析方法，患者和家屬只要經(jīng)過培訓并掌握操作要領后就可以在家進行操作。2010年ISPD首次發(fā)表了腹膜透析培訓指南[7]，許瑩[8]認為腹膜透析患者培訓是腹膜透析護理未來重要的研究方向。因此，開展有效培訓是腹膜透析的重要內(nèi)容之一。本研究探討思維導圖聯(lián)合微格教學法在腹膜透析患者培訓中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象抽樣選取腎內(nèi)科2017年3月—2018年12月收治的60例行腹膜透析患者，根據(jù)入院時間先后隨機分為對照組和觀察組，每組各30例患者。納入標準：診斷明確；神志清楚，思維正常，能正常交流；有一定學習能力；知情并愿意合作者。排除標準：文盲及溝通困難者；有失明、耳聾等殘疾者；嚴重心臟、肝臟功能障礙者；嚴重感染者；理解和認知功能障礙或不愿意參與本次研究者。其中對照組：男16例，女14例；年齡20～93歲，平均(53.6±15.3)歲；文化程度：高中及以上12例，初中10例，小學8例；疾病診斷：慢性腎炎綜合征23例，糖尿病腎病3例，高血壓4例；觀察組：男17例，女13例；年齡14～82歲，平均(57.1±16.7)歲；文化程度：高中及以上10例，初中13例，小學7例；疾病診斷：慢性腎炎綜合征20例，糖尿病腎病10例。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過(2019LL032)，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 成立培訓小組 成員共9名，其中組長1名，由護士長擔任；顧問2名，由經(jīng)驗豐富的腹膜透析專家擔任；專職護士2名，具備2年及以上腎內(nèi)科臨床護理工作經(jīng)驗，本科及護師以上水平，參加過腹膜透析專科培訓并取得合格證書，責任心強，具有較好的教育溝通能力，負責科室腹膜透析護士培訓；腹膜透析護士4名，具備較強的腹膜透析理論知識、操作技能，熟悉攝像設備操作，負責腹膜透析患者培訓及視頻拍攝等工作。

1.2.2 建立檔案 由腹膜透析專職護士建立腹膜透析患者健康檔案，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、文化程度、家庭住址、置管時間、體重、血壓、尿量、營養(yǎng)狀況等基本情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，便于信息資料的收集及整理。

1.2.3 培訓內(nèi)容 結合某公司“7日培訓計劃”及ISPD培訓指南推薦的培訓內(nèi)容并根據(jù)科室實際制定培訓計劃，內(nèi)容包括：腹透概況；無菌技術；換液操作步驟；污染的緊急處置；外出口護理；并發(fā)癥(腹膜炎、體液平衡、引流問題、便秘、外出口感染、纖維蛋白凝塊、滲漏、疼痛、腹腔加藥)；故障排除；記錄；訂購腹透物品；復診或家訪；度假計劃、工作、愛好、運動。具體計劃為：術前1天，觀看居家腹膜透析視頻，講解腹膜透析原理及作用；手術當天，指導腹膜透析物品準備，指導患者建立家庭腹膜透析室；術后第一天，進行安全換液操作培訓，異常情況的處置；術后第二天，腹膜透析居家日記本的記錄；飲食與出入量的記錄，活動與休息指導；術后第三天，腹膜炎的表現(xiàn)、預防處置，導管出口處護理；術后第四天，居家腹膜透析注意事項，用藥指導，腹透產(chǎn)品相關問題處置，考核與評估；出院前，預約復查時間，指導按時隨診。

1.2.4 對照組 采用傳統(tǒng)培訓模式，即：一聽(護士講、患者聽)、二看(護士示教、患者觀摩)、三練習(患者自主練習、護士指導)。根據(jù)腹膜透析患者培訓計劃，術前由腹膜透析專職護士在護士站或病房，通過多媒體電腦播放標準視頻和以PPT形式對患者及家屬進行腹膜透析相關理論、操作知識宣教；手術當天，指導患者準備腹膜透析用物，如簡易腹帶、帶刻度尿壺等。術后，專職護士每天按計劃講解操作方法和傷口護理方法，進行操作示范后各自進行具體操作，遇到問題后再咨詢專職護士，患者操作過程中發(fā)現(xiàn)問題給予指導，直至患者及家屬完全掌握。

1.2.5 觀察組 采用思維導圖聯(lián)合微格教學培訓模式。

1.2.5.1 理論培訓 ①制作思維導圖。對護士進行思維導圖知識培訓。掌握思維導圖的概念、背景、意義及繪制方法。根據(jù)培訓計劃內(nèi)容，確定腹膜透析主題，選定腹膜透析基礎知識、腹膜透析操作、日常護理、并發(fā)癥、故障處理五個關鍵詞，再對五個關鍵詞逐個分解成多個模塊，使用不同的箭頭、顏色、圖案、數(shù)字來修飾知識要點，表現(xiàn)層次關系和類型，并制成思維導圖彩頁。②思維導圖應用。根據(jù)培訓計劃，在對照組的基礎上選取相應的思維導圖彩頁發(fā)放給患者及家屬，使其對知識點有整體認識，再從主要內(nèi)容到次要內(nèi)容依次對患者一對一進行知識講解，方便患者理解和記憶。

1.2.5.2 操作培訓 術后，患者進入專門的腹膜透析操作室，采用微格教學模式對其進行模塊化培訓。護士根據(jù)術后培訓計劃安排，按照思維導圖內(nèi)容進行逐項示教，并由另一名護士進行視頻錄制。操作過程中，護士一邊講解操作要點及注意事項一邊進行示范。示教結束后，護士與患者共同觀看錄制的標準操作視頻，在觀看過程中，護士再次強調(diào)技能要點。之后患者對示教內(nèi)容進行練習，護士用數(shù)碼攝像機錄制患者操作的全過程。操作完畢，在多媒體電腦上進行回放，在護士的引導下反復觀看實況錄像，并與標準操作視頻比較，患者先自我分析，發(fā)現(xiàn)問題，并說出錯誤原因，進行自我評價與討論，護士再針對存在問題予以點評，及時糾正操作中的錯誤?；颊咴籴槍崨r錄像中的不足進行反復練習，加深印象直至熟練掌握。最后由護士將錄制好的光盤交給患者及家屬, 便于患者回家復習和觀看。

1.3 評價指標

1.3.1 腹膜透析患者理論及操作考核成績 根據(jù)陳香美主編的《腹膜透析標準操作規(guī)程》及余學清主編的《腹膜透析治療學》內(nèi)容，采用統(tǒng)一自制題庫、考核表，同一考核者，比較兩組患者相關理論知識及操作技能培訓前、培訓后的首次考核，出院后第1個月、3個月、6個月返院復查考核得分情況，采用百分制，分數(shù)越高，代表掌握越好。

1.3.2 6個月后腹膜透析患者相關感染并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者治療6個月后腹膜炎、出口處感染、隧道感染發(fā)生情況。2010年ISPD腹膜透析相關感染指南指出：①PD患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、PD液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)PD流出液中白細胞計數(shù)>100×106/L，中性粒細胞比例>50%。(3)PD流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。②出口處感染的診斷：出口處感染有膿性分泌物，伴或不伴皮膚紅腫。出口處膿性分泌物提示感染。③隧道感染是發(fā)生于PD導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎性反應，表現(xiàn)為隧道處紅腫或壓痛。

1.3.3 不良自護行為發(fā)生率 采用自制問卷調(diào)查形式填寫隨訪過程中出現(xiàn)的不良自護行為事件和發(fā)生次數(shù)。患者不良自護行為主要為不規(guī)律腹膜透析，不定期、不規(guī)范促紅細胞生長素注射，如不嚴格按照時間周期注射，或注射前未排氣、未進行消毒等無菌操作、未輪換注射部位、按壓方法不當?shù)惹闆r，不規(guī)律服用或停用藥物，不正當飲食，如食用高磷、高鉀、高鈉、辛辣刺激食物，水分控制不當?shù)取?/p>

1.3.4 患者對護理服務滿意度 采用自制滿意度調(diào)查表對患者進行滿意度調(diào)查，分為很滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意。滿意度=(很滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者培訓前后腹膜透析理論知識、操作技能考核得分比較培訓前兩組患者腹膜透析理論知識、操作技能考核得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓后首次考核，出院后第1個月、3個月、6個月返院復查考核得分，觀察組得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1、2)。

表1 兩組患者培訓前后腹膜透析理論知識考核得分比較

表2 兩組患者培訓前后腹膜透析操作技能考核得分比較

2.2 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率比較患者居家治療6個月后，觀察組患者的相關并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)低于對照組(26.66%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

2.3 兩組患者不良自護行為發(fā)生率比較患者居家治療6個月后，觀察組患者不良自護行為發(fā)生率3.33%(1/30)低于對照組23.33%(7/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.192P=0.023)。

2.4 兩組患者滿意度情況比較比較兩組患者護理服務滿意度情況，觀察組患者的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者對護理服務的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 有利于腹膜透析患者相關知識與操作技能的理解與掌握居家腹膜透析治療是一個漫長的過程，其突出特點是患者需要居家進行不間斷的規(guī)律治療，要求患者必須熟練掌握規(guī)范的腹膜透析操作及相關居家護理方法[9]。患者知識不足可能會影響其信念及行為[10]。傳統(tǒng)的培訓模式比較單一，采用單純的灌輸式一般化教育為主，僅局限于平面文字和信息的可視化，患者雖然能掌握基本理論知識和操作技能，但解決實際問題的能力相對較弱。本研究采用思維導圖聯(lián)合微格教學模式進行培訓，研究結果顯示，培訓后觀察組患者首次、出院后1個月、3個月及6個月的理論及操作考核成績均高于對照組，這充分表明觀察組患者對知識的掌握程度較好。思維導圖通過對所有內(nèi)容進行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，利用主題詞、關鍵詞、線條、圖片，不僅能加速記憶和累積知識，而且層次清晰、增進理解[11]。同時利用微格教學模式對患者進行分模塊的操作培訓，充分與多媒體移動設備結合，患者居家可以對照錄制光盤進行反復學習，在出院后期對所學的關鍵知識點進行重溫與鞏固，提高知識的保持水平，極大地提高學習的效果。

3.2 減少腹膜透析患者相關感染等并發(fā)癥發(fā)生率本研究結果顯示，出院居家治療6個月后觀察組患者的腹膜炎、出口處感染、隧道感染等相關并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組(26.66%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能在采用思維導圖培訓的模塊中將腹膜透析的操作知識要點通過箭頭、顏色、圖案、數(shù)字進行關聯(lián)，加深患者對因操作不規(guī)范引起并發(fā)癥知識的理解與記憶。同時本研究的微格教學利用多媒體的攝像-重播-暫停-回放這種無限循環(huán)功能，在實踐中自我評價，讓患者在不斷認識自我和自我完善中強化操作，提高培訓效果。另一方面居家環(huán)境與住院環(huán)境有比較大的差別，患者在接受護士培訓后，往往對護士講解的重點內(nèi)容能堅持做到，但出院后隨著時間的推移對于各種細節(jié)如無菌觀念、操作流程等方面容易忽略，從而導致對照組的感染發(fā)生率較高。

3.3 提高腹膜透析患者的自我護理能力及護理服務滿意度自我護理能力是腹膜透析患者對相關知識的了解程度、對腹膜透析的態(tài)度、居家操作時的行為及依從性[12]。Orem[13]強調(diào)必須注重激發(fā)患者的主體意識，調(diào)動主觀能動性，指導患者逐步實現(xiàn)自我護理。Curtin等[14]認為自我護理能改善患者的生活方式，提高患者生存質量。本研究結果顯示，居家腹膜透析治療6個月后，觀察組的不良自護行為發(fā)生率明顯低于對照組。對照組中7例不良自護行為，主要為2例患者因工作原因未進行規(guī)律腹透，2例患者因口服藥味道較重自行停用，1例患者因注射促紅細胞生長素時未更換注射部位致皮下瘀斑嚴重，2例患者因飲食不當致水分控制不佳，而觀察組中1例因口服藥味道較重自行停用。這些不良自護行為均與依從性不高和知識掌握不足有關。思維導圖可以利用圖文并茂的結構圖將因果關系進行關聯(lián)，指導患者的日常行為。微格教學模式充分體現(xiàn)患者為主體、護士為主導的理念，患者的積極參與和互動分析、反饋，提高自我認同感和價值感，顯著提高患者對護理服務的滿意度。通過學習不斷積累與鞏固，患者的自我護理能力和依從性不斷提高。

綜上所述，思維導圖聯(lián)合微格模式運用到患者腹膜透析培訓中，可以提高患者的理論及操作水平，減少相關感染等并發(fā)癥和不良自護行為發(fā)生率，提高患者對護理服務的滿意度，達到培訓效果的最優(yōu)化，是一種有效的培訓模式，值得推廣應用。