蔣 帥，付 航，苗豫東

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家遠程醫(yī)療中心,鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院辦公室,鄭州 450052；3.河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)科研與學(xué)科建設(shè)部,鄭州 450003)

醫(yī)療服務(wù)價格改革是解決人民群眾看病就醫(yī)的重大民生問題，一直是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革的重要內(nèi)容。2016年，國家出臺醫(yī)療服務(wù)價格改革意見，以指導(dǎo)地方積極探索醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，雖然已經(jīng)進行多次價格調(diào)整，但現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格相對扭曲，價格機制運行效率低下[1]，亟需完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。本研究深入剖析醫(yī)療服務(wù)定價的核心要素，以醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值成本為核心，充分考慮地區(qū)社會平均期望薪資、醫(yī)療服務(wù)資源消耗、醫(yī)院級別、醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量等因素，來確定醫(yī)療服務(wù)分級模式，并從第三方視角提出一種具有波動性的醫(yī)療服務(wù)分級定價機制模型。

1 醫(yī)療服務(wù)分級定價思路與框架分析

1.1 醫(yī)療服務(wù)價格基本內(nèi)涵醫(yī)療服務(wù)具有一定的公益性和福利性，決定其價格不能完全依靠市場自發(fā)形成，而應(yīng)由政府參與制定。通常，醫(yī)療服務(wù)價格是指在醫(yī)療服務(wù)活動中，政府或醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)所提供醫(yī)療服務(wù)消耗的成本與收益等內(nèi)容而確定的單位收費標準[2]，狹義的醫(yī)療服務(wù)價格是指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費；廣義的醫(yī)療服務(wù)價格指醫(yī)療機構(gòu)向患者提供服務(wù)過程所發(fā)生的所有費用[3]。本文認為，醫(yī)療服務(wù)歸根結(jié)底是醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)，換句話說，醫(yī)療服務(wù)活動是指醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)提供與患者健康收益之間的不完全市場交換行為。因此，醫(yī)療服務(wù)價格則為達成不完全市場交換行為的貨幣表現(xiàn)形式，反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價值和患者健康收益價值。

1.2 醫(yī)療服務(wù)分級定價思路分析醫(yī)療服務(wù)價格改革的關(guān)鍵是逐步理順比價關(guān)系，分級定價和動態(tài)調(diào)整是重要手段。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格基本內(nèi)涵，制定醫(yī)療服務(wù)價格，不僅要考慮提供醫(yī)療服務(wù)的成本消耗，還要考慮患者獲得的健康收益，這是本文定價的核心和主線。醫(yī)療服務(wù)定價有三個核心要素，即定調(diào)價主體、客體和方式，即回答誰來定價、給誰定價、怎么定和怎么調(diào)的問題[3]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，政府指導(dǎo)價作為醫(yī)療服務(wù)的收費標準，是一種最高限價，即可下調(diào)不可上浮。而現(xiàn)實中，公立醫(yī)院往往采用最高價格，缺乏有效波動空間和價格激勵性。

本研究主要根據(jù)改革要求，即考慮醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素來分級定價。為簡化定價思路，本研究將成本消耗劃分為物資成本和人力成本，將患者的健康收益用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來表達，醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)療價格時要充分考慮醫(yī)療成本消耗和患者健康收益。在政府主導(dǎo)下，患者委托醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成均衡價格。具體價格形成的基本框架如圖1所示。

圖1 分級價格形成的基本思路與框架

2 醫(yī)療服務(wù)定價機制模型分析

醫(yī)療服務(wù)收費類別可以是醫(yī)療服務(wù)項目、病種、服務(wù)單元等，其定價原理大同小異，可參考執(zhí)行。本研究以醫(yī)療服務(wù)項目為例，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)定價機制模型。

2.1 成本消耗分析在信息不對稱的前提下，有效測定成本是合理制定醫(yī)療服務(wù)價格的關(guān)鍵。本研究擬測算出每個醫(yī)療服務(wù)項目消耗的總成本，包括人力成本(C人)和物資成本(C物)。物資成本指除藥品之外的非人力成本，或稱直接耗物價值[4]，相對比較容易客觀測算，反而人力成本最難真實衡量。下面重點分析人力成本，即以初級醫(yī)師為基礎(chǔ)，計算其單位勞務(wù)成本(元/時)：

(①)

其中，調(diào)整倍數(shù)是為了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值要高于社會平均勞務(wù)價值，并借鑒國外水平，取3～5倍[3]。

醫(yī)務(wù)人員分級包括職業(yè)類別(醫(yī)師、護士、技師、藥師、工勤等)和職稱級別(初級、中級、副高級、正高級)兩部分，可以按照一定的比例系數(shù)(可協(xié)商確定，不妨設(shè)前者比例系數(shù)為1.0∶0.9∶0.8∶0.8∶0.7，后者比例系數(shù)為1.0∶1.2∶1.5∶1.8)，分別測算不同醫(yī)務(wù)人員的標準勞務(wù)成本(表1)。

表1 不同職業(yè)類別和職稱級別的醫(yī)務(wù)人員標準勞務(wù)成本(Mij)測定情況

醫(yī)務(wù)人員在開展醫(yī)療服務(wù)活動時，不同的醫(yī)療服務(wù)項目消耗的基本人力、時間以及技術(shù)難度和風(fēng)險程度也不盡相同，這直接影響到人力成本。本研究從《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范工作手冊》(2012版)中獲取醫(yī)療服務(wù)項目對應(yīng)的“基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度”量化數(shù)據(jù)(未賦值的實驗室診斷類項目除外)。根據(jù)技術(shù)難度和風(fēng)險程度賦值情況[5]，分別將其除以100，以獲得相應(yīng)系數(shù)K技術(shù)難度和K風(fēng)險程度(取百分值)。比如，主任醫(yī)師門診診察費(AAAA0003)的基本人力消耗及耗時為“醫(yī)1；平均耗時20分鐘”，技術(shù)難度為d70，風(fēng)險程度為d60，故取標準人力成本為1×1.8M0，K技術(shù)難度為0.7(=70/100)和K風(fēng)險程度為0.6(=60/100)。開展某醫(yī)療服務(wù)項目單位時間內(nèi)的每醫(yī)師勞務(wù)成本為

Cij=Mi0+[(Mij-Mi0)×K技術(shù)難度×K風(fēng)險程度]

(②)

開展某醫(yī)療服務(wù)項目所需人數(shù)為N，平均耗時為t，則消耗的人力成本為

C人=C′ijNt

(③)

這時，若將其他影響因素用系數(shù)λ代替，可以將某醫(yī)療服務(wù)項目的價格(P)界定為

P=λ(C人+C物)

(④)

2.2 其他影響因素分析基于前述的公式④，盡可能地挖掘λ所表示的其他因素綜合影響情況，包括醫(yī)療機構(gòu)級別、供求關(guān)系、區(qū)域經(jīng)濟水平、政府行政部門、價格相關(guān)政策等。據(jù)此，分析醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的功能和級別。當(dāng)前，不同級別醫(yī)療機構(gòu)提供同一服務(wù)項目的價格也不同。由于現(xiàn)行的“三級十等”醫(yī)院分級標準，已不適應(yīng)醫(yī)療市場需求和社會發(fā)展需要[3]。根據(jù)2018年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒，在一、二、三級醫(yī)院中，2017年甲等醫(yī)院個數(shù)占比分別為22.93%、51.18%和58.12%，而丙等醫(yī)院個數(shù)占比分別為2.47%、0.95%和1.15%，且呈逐年降低趨勢。結(jié)合現(xiàn)實情況，“丙等”醫(yī)院的劃分意義并不太大。本研究將醫(yī)療機構(gòu)劃分為“三級五類”(表2)，即三級A和B類醫(yī)院；二級A和B類醫(yī)院；一級醫(yī)院(不再細分類別)。本劃分方式除了可以細分醫(yī)療服務(wù)價格，也可推動我國改革醫(yī)院等級分類標準，以適應(yīng)新時期醫(yī)院等級區(qū)分的現(xiàn)實需要。

表2 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)分級價格情況

考慮到同樣的三級A類醫(yī)院，其服務(wù)能力和質(zhì)量也會有較大差別，同樣的醫(yī)療服務(wù)制定同樣的價格(服務(wù)有差別，價格無差別)是不公平的，也是不科學(xué)的。建議基于SERVQUAL質(zhì)量評價模型[6-7]，構(gòu)建綜合醫(yī)療質(zhì)量評價指標，對公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果進行排序，劃分醫(yī)院得分范圍，將不同得分的醫(yī)院歸到相應(yīng)的分級價格類別中，進而執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格(表2)，比如某醫(yī)療服務(wù)項目在三級A類醫(yī)院中，可根據(jù)前5年的總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量確定其接下來的5年價格應(yīng)該采用哪一種(如3A-2-1、3A-2-2或3A-2-3)。這種做法完全可以通過信息化手段來實現(xiàn)，這種服務(wù)質(zhì)量分級能夠盤活醫(yī)療服務(wù)價格，實行動態(tài)調(diào)整，促進醫(yī)療機構(gòu)控制成本和提升服務(wù)質(zhì)量。

眾所周知，醫(yī)療服務(wù)需求水平受到購買意愿和支付能力的影響，也就是說，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，一定程度上提高醫(yī)療服務(wù)價格并不會對需求產(chǎn)生很大影響。對缺乏彈性的醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品，需求對價格的變化反應(yīng)并不敏感，這也是政府參與價格管制的原因。此外，醫(yī)療保險對參?；颊叨?，由于醫(yī)保為其支付部分或者全部的醫(yī)療費用，相當(dāng)于降低醫(yī)療服務(wù)的直接支付價格，這樣會增加需求量。因此，要綜合考慮這些因素，采用合理的方式確定醫(yī)療服務(wù)價格，比如最高限價、最低限價等方式。具體多少合適，應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)價格改革要求，考慮在政府主導(dǎo)下，由主要利益相關(guān)方(醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)等)談判確定醫(yī)療服務(wù)基準價格和波動幅度，最終形成具有一定激勵性的政府備案價格，激活醫(yī)療服務(wù)價格。

2.3 分級定價模型構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)定價要以社會效益、適度利潤和服務(wù)價值等[8]為原則，本文通過醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)等主要利益相關(guān)方，充分考慮成本消耗和健康收益以及其他因素后，進行協(xié)商談判，確定每一級別醫(yī)院的上浮和下調(diào)價格幅度(表2)，以形成均衡價格，即α級醫(yī)院的基準價格(α=1,2,3)

(⑤)

其中，1≤i≤n，Pi和fi為醫(yī)療服務(wù)價格的利益相關(guān)者i確定的價格和談判中的價格權(quán)重，比如不同級別醫(yī)院代表、醫(yī)療保險機構(gòu)代表等。

聯(lián)立①、②、③、④和⑤式，得出某一醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療服務(wù)分級價格(表2)。

2.4 分級定價模型應(yīng)用分析根據(jù)某地統(tǒng)計年鑒，獲取近5年在崗職工社會平均工資(分別為60 624元/年、65 720元/年、71 963元/年、79 684元/年、88 327元/年)，?、偈降恼{(diào)整系數(shù)為3，計算出初級醫(yī)師的單位勞務(wù)成本為104.07元/時，以主任醫(yī)師門診診察費(AAAA0003)為例，需要主任醫(yī)師1名，平均耗時1/3小時，技術(shù)難度為d70，風(fēng)險程度為d60。以某三級醫(yī)院的人力成本占45%為例，則有

主任醫(yī)師級別的標準勞務(wù)成本：

104.07×1.8=187.33(元/時)

開展該項目的單位時間內(nèi)每醫(yī)師勞務(wù)成本：

104.07+(187.33-104.07)×0.7×0.6=139.04(元/時)

進而計算出該診療項目的主任醫(yī)師門診診察費的人力消耗(人力成本和物資成本)：

人力成本為139.04×1×(1/3)=46.35(元)

物資成本為(46.35÷0.45)×(1-0.45)=56.65(元)

在不考慮其他影響因素情況下，完成該診療項目所消耗的成本為103元。

在考慮醫(yī)院級別、服務(wù)能力和質(zhì)量等其他影響因素后，這里假定以醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)為代表談判后的價格仍為103元(即為基準價格)，上浮幅度F4為5%。各利益相關(guān)方判定某一醫(yī)院應(yīng)該歸屬3B-1-3類別。則有

該醫(yī)療服務(wù)項目價格為103×(1+5%)=108.15(元)

當(dāng)然，整個談判和測算過程比較復(fù)雜，這里只是理論探索和樣例分析，其科學(xué)可行性需要進一步實踐論證。

3 小 結(jié)

探索合理制定醫(yī)療服務(wù)價格一直是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。本研究將醫(yī)療服務(wù)成本進行劃分，重點關(guān)注體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的人力成本，緊扣成本消耗與健康收益(醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量)這條價值醫(yī)療主線，引入利益相關(guān)方的價格談判思想，綜合各種影響因素后，探索形成醫(yī)療服務(wù)價格分級定價機制模型。其中，價格分級主要考慮醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，同一服務(wù)項目(病種等)在同一級別醫(yī)院內(nèi)有不同價格，即波動價格。事實上，利用信息化手段，測算相應(yīng)的評價指標(波動幅度、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等)并不困難。本研究從第三方視角，理論探索醫(yī)療服務(wù)分級定價機制模型，為今后醫(yī)療服務(wù)價格實踐提供思路。