趙家義,王子鈺,馮連鵬,韓一平,顧雪輝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200433)

近年來，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的重點(diǎn)工作之一[1]。上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已走在全國前列，并與國外醫(yī)療發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)體系逐步接軌[2]，尤其在臨床知識(shí)技能方面已形成一套系統(tǒng)完整成熟的培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系。然而，全科醫(yī)師除了應(yīng)該牢固掌握專業(yè)相關(guān)的基本理論及基本技能，更重要的是要有良好的臨床思維能力，而臨床科研意識(shí)及能力的培訓(xùn)是提高臨床思維能力最有效的手段之一[3]。有學(xué)者認(rèn)為在住培階段對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行全面系統(tǒng)的科研能力的培養(yǎng)，建立起基本的科研思維，將有益于畢業(yè)后的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[4]。本院作為一所面向軍民服務(wù)的三甲綜合性軍隊(duì)醫(yī)院，為全面了解全科規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后的科研工作情況及相關(guān)培訓(xùn)需求，對(duì)2009—2015年于本院參加上海市全科規(guī)培并于2012—2018年畢業(yè)的學(xué)員進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解其畢業(yè)后的科研工作現(xiàn)狀，為進(jìn)一步夯實(shí)軍隊(duì)醫(yī)院全科規(guī)培學(xué)員科研能力教育提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象將2009—2015年于本院全科規(guī)培基地招收并于2012—2018年畢業(yè)學(xué)員作為實(shí)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)工作；②取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；③完成上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃并通過考試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因未完成規(guī)范化培訓(xùn)；②規(guī)培考核未通過；③未取得醫(yī)師資格證；④未從事與全科醫(yī)學(xué)有關(guān)的工作。截止到2018年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員共有46名。而對(duì)照組的研究對(duì)象采用王健等人[5]所報(bào)道的于2011年6月第一次調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的130名規(guī)培畢業(yè)學(xué)員并依據(jù)文獻(xiàn)選取相對(duì)應(yīng)的研究指標(biāo)。

1.2 研究方法實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員采用自行設(shè)計(jì)的“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)學(xué)員科研綜合能力調(diào)查問卷”進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括①基本信息：性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作單位性質(zhì)、工作年限、工作崗位等；②科研工作現(xiàn)狀的指標(biāo)包括論文發(fā)表情況、專利發(fā)表情況、課題獲得情況、涉及軍事醫(yī)學(xué)(戰(zhàn)創(chuàng)傷或急救)等科研內(nèi)容情況和學(xué)術(shù)交流情況；③自我科研綜合能力評(píng)價(jià)、科研培訓(xùn)需求、參加科研培訓(xùn)情況與滿意度：自我科研綜合能力評(píng)價(jià)采用10分制，以≥6分判定為對(duì)自我科研綜合能力評(píng)價(jià)為滿意，反之為不滿意。科研培訓(xùn)需求采用10分制，以7～10分認(rèn)為“非常需要”，4～6分認(rèn)為“較為需要”；1～3分認(rèn)為“不需要”。參加科研培訓(xùn)情況與滿意度包括畢業(yè)學(xué)員每年參加科研相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)以及對(duì)本院科研培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行滿意度評(píng)分，采用10分制，以7～10分認(rèn)為“非常滿意”，4～6分認(rèn)為“較滿意”；1～3分認(rèn)為“不滿意”。通過互聯(lián)網(wǎng)在線問卷形式進(jìn)行發(fā)放46份問卷，回收46份，回收率100%；同時(shí)進(jìn)行問卷審核，將回答所有問題的問卷定義為問卷有效，共有有效問卷46份，有效率100%。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員的基本情況46名學(xué)員中男性12名，女性34名，平均(31.15±2.58)歲。工作平均年限(5.52±2.68)年；本科學(xué)歷38人(82.61%)，碩士研究生學(xué)歷8人(17.39%)。具有初級(jí)職稱22人(47.83%)、中級(jí)職稱24人(52.17%)。有41名學(xué)員的單位機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(89.13%)，5名學(xué)員的單位機(jī)構(gòu)為二、三級(jí)醫(yī)院(10.87%)。所有學(xué)員均從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。

2.2 實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員的臨床、管理、教學(xué)工作情況46名畢業(yè)學(xué)員中，目前從事全科醫(yī)學(xué)臨床一線工作的學(xué)員43名 (93.48%)；有50%的畢業(yè)學(xué)員獲得全科醫(yī)師師資帶教資格。46名畢業(yè)學(xué)員的具體醫(yī)療、教學(xué)和管理工作情況(表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組46名全科規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后參與醫(yī)療、教學(xué)和管理工作情況

2.3 兩組畢業(yè)學(xué)員科研工作現(xiàn)狀的比較在科研論文發(fā)表方面，有46名學(xué)員發(fā)表論文共75篇，人均論文發(fā)表量1.63篇：其中以第一作者或通信作者發(fā)表論文72篇，占96%；核心期刊論文39篇，占52%； SCI論文3篇，占4%。課題項(xiàng)目方面，參與或承擔(dān)各級(jí)課題項(xiàng)目共51項(xiàng)，人均課題數(shù)1.11項(xiàng)；其中院級(jí)課題11項(xiàng)、區(qū)級(jí)課題27項(xiàng)、上海市或軍隊(duì)級(jí)課題19項(xiàng)和國家級(jí)課題5項(xiàng)，省部級(jí)以上課題共24項(xiàng)，占47.06%。值得注意的是，論文或課題涉及軍事醫(yī)學(xué)(戰(zhàn)創(chuàng)傷或急救)等內(nèi)容的分別有19篇和7項(xiàng)，分別占論文總數(shù)的26.39%和課題總數(shù)的13.73%；而對(duì)照組的130名規(guī)培畢業(yè)學(xué)員，其人均論文數(shù)為0.87篇、人均課題數(shù)0.2項(xiàng)，省部級(jí)以上課題占15.38%。兩組比較發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組全科畢業(yè)學(xué)員在論文發(fā)表量、課題資助量和省部級(jí)以上課題比例等科研綜合指標(biāo)方面有顯著提升(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、3。此外，實(shí)驗(yàn)組的46名畢業(yè)學(xué)員中有5人獲得發(fā)明專利或?qū)嵱眯滦桶l(fā)明專利，有9人獲得各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議論文獎(jiǎng)，有12人參加各類學(xué)術(shù)會(huì)議的發(fā)言交流。

表2 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員論文發(fā)表和課題申請(qǐng)情況比較

表3 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員獲得省部級(jí)以上課題比較

2.4 實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員科研綜合能力自我評(píng)分與科研培訓(xùn)需求46名畢業(yè)學(xué)員科研綜合能力自我評(píng)分≥6分的有16人，占34.78%；64.22%的畢業(yè)學(xué)員對(duì)自我科研綜合能力評(píng)價(jià)不滿意。而畢業(yè)學(xué)員對(duì)科研需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有31名學(xué)員對(duì)科研培訓(xùn)需求認(rèn)為“非常需要”，占67.39%；認(rèn)為“較為需要”的學(xué)員有9人，占19.57%，有6名學(xué)員則認(rèn)為不需要科研能力培訓(xùn)(表4)。

2.5 實(shí)驗(yàn)組畢業(yè)學(xué)員參加科研培訓(xùn)情況與滿意度46名畢業(yè)學(xué)員中每年有35人次參加各種類型的科研能力培訓(xùn)等繼續(xù)教育。其中對(duì)本院舉辦科研培訓(xùn)的滿意度調(diào)查，有34名學(xué)員認(rèn)為“非常滿意”，11名學(xué)員認(rèn)為“較滿意”，整體滿意率達(dá)97.82%(表4)。

表4 實(shí)驗(yàn)組46名全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員科研評(píng)價(jià)與需求

3 討 論

2010年起，上海實(shí)施全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在全科醫(yī)療服務(wù)模式、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面做出大量的嘗試與實(shí)踐，使大量的年輕全科醫(yī)師掌握全科醫(yī)學(xué)理念和具備全科臨床技能，從而將全科醫(yī)師真正擔(dān)任人民群眾健康“守門人”的角色成為可能[6]。

3.1 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員有效保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求本院作為首批國家級(jí)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，經(jīng)過近十年的探索和嘗試，形成一套較為完整和成熟的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系。通過對(duì)2009—2015年于本院參加上海市全科規(guī)培并于2012—2018年畢業(yè)的46名學(xué)員進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有畢業(yè)學(xué)員均從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作且均為本科和碩士以上學(xué)歷：93.48%的學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)臨床一線工作，89.13%的學(xué)員工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，半數(shù)學(xué)員為全科師資帶教人員，成為全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地教學(xué)的中堅(jiān)力量。此外，有58.7%的學(xué)員擔(dān)任包括院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/副主任)等各級(jí)行政管理崗位。上述結(jié)果表明，隨著上海市衛(wèi)生行政部門對(duì)全科醫(yī)師的各項(xiàng)配套政策完善落實(shí)，能更好地吸引人才、留住人才[7]，使絕大多數(shù)全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員能主動(dòng)在社區(qū)為居民提供持續(xù)的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，改變以往不愿意留在社區(qū)、不愿意從事全科醫(yī)學(xué)、不愿意做全科醫(yī)生等現(xiàn)象[8]，使得上海市全科醫(yī)師隊(duì)伍數(shù)量穩(wěn)定、質(zhì)量提升，較好地滿足上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求。

3.2 軍隊(duì)綜合醫(yī)院在軍事醫(yī)學(xué)和急救戰(zhàn)創(chuàng)傷方面的科研培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)明顯本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本院46名全科基地規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后共發(fā)表論文共75篇，人均論文發(fā)表量1.63篇；參與或承擔(dān)各級(jí)課題項(xiàng)目共51項(xiàng)，人均課題數(shù)1.11項(xiàng)；獲得省部級(jí)以上課題共24項(xiàng)，占47.06%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其在論文或課題內(nèi)容方面涉及軍事醫(yī)學(xué)(戰(zhàn)創(chuàng)傷或急救)等的分別有19篇和7項(xiàng)，分別占論文總數(shù)的26.39%和課題總數(shù)的13.73%，這充分體現(xiàn)本院作為軍隊(duì)綜合醫(yī)院在軍事醫(yī)學(xué)和急救戰(zhàn)創(chuàng)傷方面的科研優(yōu)勢(shì)。此外，有多名畢業(yè)學(xué)員不僅獲得發(fā)明專利或?qū)嵱眯滦桶l(fā)明專利，而且還在各類學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言交流并獲獎(jiǎng)。

臨床科研能力不僅是專業(yè)知識(shí)掌握深度和廣度的綜合體現(xiàn)，也是全科醫(yī)師規(guī)培畢業(yè)后獨(dú)立行醫(yī)的必備條件[2]。目前在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中普遍存在“重臨床、輕科研”的現(xiàn)象[9]，不少規(guī)培基地仍將完成基本醫(yī)療工作視為評(píng)價(jià)全科醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)，忽視對(duì)全科醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)，直接制約其畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展。本院以軍事醫(yī)學(xué)和急救戰(zhàn)創(chuàng)傷特色的科研為全科規(guī)培學(xué)員科研能力培養(yǎng)的切入點(diǎn)，在實(shí)現(xiàn)“六位一體”(即集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)于一體)培養(yǎng)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，著重提高全科醫(yī)師科研思路和科研能力。具體舉措包括①結(jié)合軍隊(duì)綜合醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)和戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的優(yōu)勢(shì)，建立適合培養(yǎng)全科醫(yī)師戰(zhàn)創(chuàng)傷急救臨床水平和相應(yīng)的科研能力的培訓(xùn)，既做到培訓(xùn)的全面性又突顯出培養(yǎng)的特色。②建立高水平、專業(yè)化的科研教學(xué)團(tuán)隊(duì)，從根本上保證全科醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)；③建立“全科醫(yī)師導(dǎo)師制”制度，幫助全科醫(yī)師熟悉并掌握相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作技能，循序漸進(jìn)地啟發(fā)和鼓勵(lì)其科研思路及獨(dú)立自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；④建設(shè)科研公共平臺(tái)，設(shè)立與全科醫(yī)師相關(guān)的專項(xiàng)科研基金，提供高層次科研活動(dòng)。

3.3 以軍事醫(yī)學(xué)研究為特色開展全科規(guī)培學(xué)員的科研能力培訓(xùn)不少全科規(guī)培學(xué)員在實(shí)際工作中對(duì)臨床科研的過程和方法不了解，科研意識(shí)不強(qiáng)，缺乏挑戰(zhàn)，導(dǎo)致職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力和成就感不足[10]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)64.22%的畢業(yè)學(xué)員尚不滿意自身科研綜合能力，86.96%的畢業(yè)學(xué)員認(rèn)為科研能力的相關(guān)培訓(xùn)非常有必要，并且在46名畢業(yè)學(xué)員中每年約35人次參加各種類型的科研能力培訓(xùn)等繼續(xù)教育。針對(duì)全科畢業(yè)學(xué)員強(qiáng)烈的科研興趣和提升科研綜合能力的迫切需求，全科基地利用軍事醫(yī)學(xué)特色的優(yōu)勢(shì)從科研基礎(chǔ)、科研方法、科研思路和科研技巧等四方面設(shè)置科研培訓(xùn)內(nèi)容?？蒲谢A(chǔ)主要講授常見研究類型的概念，包括臨床試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和現(xiàn)況調(diào)查等；科研方法主要是社區(qū)常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，包括定量/定性資料的統(tǒng)計(jì)描述、假設(shè)檢驗(yàn)、非參數(shù)統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)計(jì)圖與統(tǒng)計(jì)表、參數(shù)估計(jì)和直線回歸與相關(guān)分析；科研思路主要是有關(guān)軍事醫(yī)學(xué)和戰(zhàn)傷急診等科研的選題方法和設(shè)計(jì)；科研技巧主要包括循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用、全科醫(yī)學(xué)論文寫作技巧和投稿常見問題。通過對(duì)本院科研培訓(xùn)內(nèi)容滿意度評(píng)分調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45名學(xué)員均“非常滿意”或“較滿意”科研能力培訓(xùn)課程的內(nèi)容，整體滿意率達(dá)97.82%。

全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員已成為社區(qū)全科科研工作的中堅(jiān)力量，在醫(yī)療技能、教學(xué)、管理和科研等方面均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。針對(duì)全科醫(yī)師對(duì)自身科研綜合能力尚不滿意、對(duì)科研培訓(xùn)需求大且要求高等特點(diǎn)，作為軍隊(duì)綜合醫(yī)院的全科基地應(yīng)該明確培訓(xùn)方向、整合軍事醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)資源、精心設(shè)計(jì)有軍事特色的科研培訓(xùn)，這對(duì)全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員的科研綜合能力和職業(yè)發(fā)展空間均有較大提升。