程笑嶸,王艷梅,尹 丹

(1. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院供應(yīng)室，上海 200135；2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院護(hù)理部，上海 200135;3. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院手術(shù)室，上海 200135)

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染控制中不可缺少的部分，主要負(fù)責(zé)全院各臨床科室使用的診療器械，以及器具的回收、清洗、消毒、包裝和滅菌等工作，器械的清洗質(zhì)量是保證滅菌效果的關(guān)鍵，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)[1-2]。在《2018年度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的十大患者安全問(wèn)題》報(bào)告中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)器械清洗、消毒和滅菌質(zhì)量[3]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，消毒供應(yīng)中心在醫(yī)療工作中的地位逐漸凸顯[4]。由于診療器械、器具大部分直接接觸患者血液、體液和組織，很多器械紋路多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是管腔器械，血污量很多，使用后如不及時(shí)處置，給清洗工作帶來(lái)較大難度[5]。同時(shí)管腔器械由于細(xì)長(zhǎng)的管道清洗難度更大，多為人工清洗，又不能在直接觀察下清洗，因此，在整個(gè)器械清洗質(zhì)量不合格比例中屬于最高比例的一種器械類型。

根因分析法(RCA，root cause analysis)是一種新型質(zhì)量管理模式，亦稱回溯性失誤分析法[5]，可以通過(guò)分析不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、操作流程、工作人員等找出近端原因，從而分析其與直接原因的因果關(guān)系，確定根本原因，最終制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。本研究通過(guò)對(duì)消毒供應(yīng)室管腔器械清洗質(zhì)量不合格情況進(jìn)行根因分析，提出改進(jìn)措施，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)照組 收集本院2018年7—12月在消毒供應(yīng)室清洗的硬式管腔器械4 320件，多為人流包內(nèi)吸宮棒、耳鼻喉科器械包內(nèi)的吸引頭、腹腔鏡常規(guī)手術(shù)包內(nèi)的管腔器械以及各種穿刺針作為對(duì)照組。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)組 收集本院2019年1—6月在消毒供應(yīng)室清洗的硬式管腔器械4 550件，同樣為人流包內(nèi)吸宮棒、耳鼻喉科器械包內(nèi)的吸引頭、腹腔鏡常規(guī)手術(shù)包內(nèi)的管腔器械以及各種穿刺針作為實(shí)驗(yàn)組。

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在管腔器械類型選擇上，清洗設(shè)備、人工清洗操作員、清洗質(zhì)量檢查員等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)照組按照規(guī)范要求逐步完成預(yù)洗、酶洗、漂洗、終末漂洗等清洗流程。具體操作為首先將臨床統(tǒng)一集中回收的器械在回收區(qū)進(jìn)行清點(diǎn)及分類，管腔器械選擇人工清洗，先在流動(dòng)水下進(jìn)行初步?jīng)_洗，再用軟毛刷進(jìn)行刷洗，接著將管腔器械放入配制酶洗液的超聲波清洗機(jī)進(jìn)行超聲波清洗，結(jié)束后用高壓水槍進(jìn)行漂洗，然后消毒、潤(rùn)滑器械，最后再用高壓水槍進(jìn)行終末漂洗，用高壓氣槍進(jìn)行干燥處理。

日常清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)由每天包裝區(qū)人員在包裝前采用目測(cè)法或借用5倍帶光源放大鏡對(duì)每一個(gè)器械進(jìn)行檢查，合格后進(jìn)行包裝處理。定期清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)由專職人員每月進(jìn)行，每次不少于3～5件物品，方法同日常清洗監(jiān)測(cè)，并對(duì)各項(xiàng)檢查及監(jiān)測(cè)做好結(jié)果登記工作。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 成立RCA質(zhì)量改進(jìn)小組 選取1名護(hù)士長(zhǎng)、4名清洗人員、2名清洗質(zhì)量檢查人員組成管腔清洗質(zhì)量改進(jìn)小組，職責(zé)包括收集人員的操作能力、操作的具體流程、清洗設(shè)備及質(zhì)量評(píng)估等相關(guān)資料，核查工作記錄，對(duì)操作流程規(guī)范性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)具體操作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2.2 確認(rèn)主題 分析原因并及時(shí)干預(yù) 分析收集到的所有資料，逐一列出并分析影響管腔器械清洗質(zhì)量不合格的相關(guān)因素，針對(duì)近端影響因素制定相應(yīng)的處理對(duì)策。

1.2.2.3 確認(rèn)根本原因 回顧2018年7—12月在消毒供應(yīng)室出現(xiàn)的223件管腔器械清洗不合格記錄，就人員的操作能力、操作的具體流程、清洗設(shè)備及質(zhì)量評(píng)估等相關(guān)資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的根因分析。確定發(fā)生管腔器械清洗不合格的根本原因?yàn)?，①缺乏?guī)范化操作流程，操作流程制作比較粗略，譬如對(duì)清洗劑的濃度配制，保持適宜的水溫要求和浸泡時(shí)間的限制等未作詳細(xì)規(guī)定。②臨床預(yù)處理不及時(shí)，臨床科室在使用器械后未作充分及時(shí)的沖洗及保濕浸泡處理，以致污染物干凅粘附在器械上，清洗難度增加[8]。③專業(yè)培訓(xùn)欠缺，對(duì)臨床操作人員器械預(yù)處理操作培訓(xùn)及消毒供應(yīng)室清洗工勤人員等規(guī)范化清洗操作培訓(xùn)有所欠缺。

1.2.2.4 改進(jìn)措施實(shí)施 ①制定管腔器械清洗操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(SOP),并做到量化操作步驟及圖文并存。規(guī)定人工清洗多酶液的配制比例為1∶270，水溫控制在≤45℃以達(dá)到酶液最佳的活性狀態(tài)，器械在進(jìn)行刷洗前在酶液內(nèi)浸泡3-5分鐘后再進(jìn)行洗滌。不同粗細(xì)的管腔器械選擇相應(yīng)粗細(xì)的棕毛刷及不同粗細(xì)的高壓水槍噴射頭。對(duì)污染嚴(yán)重的器械至少進(jìn)行管腔重復(fù)旋轉(zhuǎn)擦拭10次以上，超聲波清洗機(jī)清洗管腔器械要傾斜放入，確保管腔注滿酶液，清洗時(shí)間8～10分鐘。終末漂洗用水要使用純化水，確保清洗質(zhì)量。②加強(qiáng)對(duì)臨床科室使用的器械預(yù)處理后清潔程度的考核；每日記錄臨床預(yù)處理不合格器械的原因、種類、數(shù)量等，并及時(shí)反饋給臨床科室護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)臨床科室的考核由護(hù)理部、院感科、消毒供應(yīng)室共同完成，對(duì)未落實(shí)器械預(yù)處理的科室由消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)每月統(tǒng)計(jì)報(bào)護(hù)理部落實(shí)考核。③每月對(duì)各類操作及工勤人員開展操作培訓(xùn)與考核，在理論培訓(xùn)基礎(chǔ)上重視現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐性培訓(xùn)，確保每一位操作人員都能按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，制作圖文并茂的器械預(yù)處理操作流程及管腔器械標(biāo)準(zhǔn)操作流程且圖文上墻，在全院范圍內(nèi)開展安全警示教育，提高全院醫(yī)療人員對(duì)消毒器械安全管理意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感，以提高消毒供應(yīng)室器械清洗質(zhì)量[9]。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)器械清洗效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]包括器械污漬率和生銹率。①目測(cè)法：觀察器械表面、縫隙及齒槽部位有無(wú)銹跡、血漬、污垢等，用濕棉簽或鋼絲棉球在管腔內(nèi)用力旋轉(zhuǎn)擦拭，觀察棉簽或棉球的潔凈度，有無(wú)沾染污漬、雜質(zhì)、血漬以及黑色黃色污漬等，有則判定為不合格，無(wú)則判定為合格。②帶光源放大鏡觀察法：目測(cè)法合格的器械，采用帶光源放大鏡進(jìn)行檢查。清潔光亮為合格，存在銹跡、血漬及污垢等則為不合格。③每月抽查3～5件清洗后的器械進(jìn)行ATP熒光檢測(cè)，檢測(cè)數(shù)值小于或等于150 R/UL可作為醫(yī)療器械清洗質(zhì)量判定合格[11]。

臨床科室滿意度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)對(duì)器械清洗效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷表，內(nèi)容包括器械的數(shù)量、清潔度、干燥度、活動(dòng)度、功能等10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目10分，總分為100分。每月在臨床科室溝通微信群對(duì)全院43個(gè)臨床科室發(fā)放消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，由科室護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，滿意度結(jié)果通過(guò)后臺(tái)統(tǒng)計(jì)得出，滿分為430分，科室對(duì)臨床反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)。

各類人員對(duì)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)管腔器械清洗操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(SOP)，制定臨床科室器械預(yù)處理操作評(píng)分表、消毒供應(yīng)室管腔器械清洗操作評(píng)分表、器械清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分表。對(duì)各類操作人員進(jìn)行相應(yīng)的操作培訓(xùn)與考核，考核以85分為界限，85分以上為合格，85分以下為不合格。

2 結(jié) 果

2.1 RCA應(yīng)用前后器械清洗效果比較應(yīng)用根因分析法后，器械污漬率、生銹率、清洗質(zhì)量不合格率由應(yīng)用前的2.43%、2.73%、5.16%下降至應(yīng)用后的0.51%、0.64%、1.14%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2 RCA應(yīng)用前后臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量滿意度情況比較應(yīng)用根因分析法后，各科室對(duì)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量滿意度由應(yīng)用前的93.72分上升至應(yīng)用后的99.07分,有明顯升高，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 器械清洗效果比較[n(%)]

表2 臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量滿意度比較(分)

2.3 RCA應(yīng)用前后各類人員對(duì)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)掌握情況比較應(yīng)用根因分析法后，各類人員對(duì)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作及評(píng)價(jià)指標(biāo)由應(yīng)用前的84.61%上升至應(yīng)用后的98.08%，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核比較[n(%)]

3 討 論

消毒供應(yīng)室主要負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療器械、器具、物品的回收，以及清洗、消毒、滅菌等工作，其工作質(zhì)量直接影響著醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染發(fā)生和保障患者醫(yī)療安全是其主要目標(biāo)，器械的清洗質(zhì)量在醫(yī)院感染防治中具有舉足輕重的地位[12]。因?yàn)槭褂煤蟮钠餍当谎?、膿液等體液污染后，若不徹底清洗易形成生物膜，影響化學(xué)消毒劑、滅菌劑的滲透和殺滅效果，使微生物對(duì)熱的抵抗力增強(qiáng)，導(dǎo)致滅菌失敗[13]。因此，提高消毒供應(yīng)室器械清洗質(zhì)量，減少醫(yī)院感染對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益具有顯著的臨床意義[14]。

本研究中，回顧性分析本院2018年7—12月消毒供應(yīng)室發(fā)生管腔器械清洗質(zhì)量不合格事件，應(yīng)用RCA找出根本原因是缺乏規(guī)范化操作流程，臨床預(yù)處理不及時(shí)，專業(yè)培訓(xùn)欠缺，根據(jù)根本原因制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，對(duì)清洗流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，加強(qiáng)臨床科室預(yù)處理質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)各類人員操作培訓(xùn)與考核。2019年1—6月實(shí)施改進(jìn)管理措施后，器械污漬率、生銹率、總的清洗質(zhì)量合格率由應(yīng)用前的2.43%、2.73%、5.16%下降至0.51%、0.64%、1.14%。臨床科室對(duì)中心供應(yīng)室器械清洗效果滿意度由應(yīng)用前的93.72%上升至應(yīng)用后的99.07%。各類操作人員，質(zhì)量檢查人員對(duì)操作培訓(xùn)考核合格率由應(yīng)用前的84.61%上升至應(yīng)用后的98.08%。經(jīng)比較3組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院循環(huán)的“心臟”和解毒的“肝臟”[15]。消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量是確?；颊哚t(yī)療安全的基礎(chǔ)，器械清洗質(zhì)量是滅菌合格的關(guān)鍵因素[16]。綜上所述，應(yīng)用根因分析法可以降低消毒供應(yīng)室管腔器械清洗質(zhì)量不合格率，提高臨床科室對(duì)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量的滿意度，提高各類人員對(duì)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核合格率。