游建平,張慧蘭,楊 莎,羅紅霞,朱京慈

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科,重慶 400037;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,重慶 400037)

個(gè)人防護(hù)裝備(Personal Protective Equipment, PPE)是醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件時(shí)的重要防護(hù)用品，在預(yù)防疾病傳播、降低和避免職業(yè)暴露感染中發(fā)揮關(guān)鍵作用，受到廣泛關(guān)注。PPE使用具有專(zhuān)業(yè)性、復(fù)雜性，單純依靠裝備本身遠(yuǎn)不能發(fā)揮其防護(hù)效果，操作流程錯(cuò)誤、防護(hù)不當(dāng)或過(guò)度防護(hù)，反而會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。對(duì)PPE合理使用依從性調(diào)查后，了解到推薦流程的版本繁多，變更速度快、防護(hù)效果不確定性使醫(yī)務(wù)人員在PPE培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)程中不知所措，是影響PPE使用依從性的重要因素之一[3]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)各類(lèi)PPE推薦流程指導(dǎo)下防護(hù)效果研究相對(duì)較少，不同PPE流程使用過(guò)程中容易污染的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)部位更不明確，一定程度上影響培訓(xùn)重點(diǎn)，亟需完善。本研究以WHO以及中國(guó)CDC頒布的針對(duì)埃博拉病毒病防控PPE穿脫指南作為執(zhí)行參考，采用熒光標(biāo)記檢測(cè)輔助方式，對(duì)不同流程PPE脫卸結(jié)果進(jìn)行分析，探尋關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，為臨床實(shí)踐操作提供參考借鑒。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象招募某三甲醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員自愿參加本研究，排除孕婦等身體不適原因不能進(jìn)行實(shí)踐的操作人員。

1.2 研究過(guò)程

1.2.1 PPE操作前培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展理論與實(shí)踐相結(jié)合的PPE培訓(xùn)課程，具體包括30分鐘PPE操作理論知識(shí)，對(duì)WHO與我國(guó)CDC提出并推薦的PPE指南進(jìn)行解讀與介紹；1小時(shí)實(shí)踐操作練習(xí)階段，現(xiàn)場(chǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的教員對(duì)其進(jìn)行具體操作指導(dǎo)，最大程度上使醫(yī)務(wù)人員掌握操作要領(lǐng)。

1.2.2 PPE脫卸與考核 培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)所有培訓(xùn)人員分批次進(jìn)行考核。采用感染防控中成熟的熒光標(biāo)記檢測(cè)技術(shù)，在醫(yī)務(wù)人員PPE穿戴完畢后雙手以及防護(hù)服外胸前、腹部、雙膝關(guān)節(jié)上涂抹一元硬幣大小熒光試劑，囑其自由涂抹于全身各處。所用熒光試劑正常光照下呈白色乳狀物質(zhì)，涂抹于防護(hù)服后呈現(xiàn)無(wú)色透明狀，肉眼不易察覺(jué)。

先后按照兩種不同推薦標(biāo)準(zhǔn)流程脫卸PPE。關(guān)閉室內(nèi)燈光，營(yíng)造暗室，并利用與熒光劑相配的專(zhuān)業(yè)紫外線(xiàn)手電筒對(duì)醫(yī)務(wù)人員全身皮膚及工作服進(jìn)行照射，尋找被熒光劑污染關(guān)鍵部位并記錄。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 將收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2016，對(duì)主要污染部位進(jìn)行整理，并在SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件中對(duì)兩種不同穿脫方式下，污染頻率進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較分析，α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料共招募56名臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員參與研究，護(hù)理37人、臨床醫(yī)療19人；男11人、女45人；平均年齡29.86±4.96歲；平均工作年限6.95±4.75年；學(xué)歷：博士2人、碩士6人、本科32人、專(zhuān)科16人；職稱(chēng)：初級(jí)35人、中級(jí)19人、高級(jí)2人；科室：傳染病科12人、非傳染病科44人；所有醫(yī)務(wù)人員參加研究前均沒(méi)有穿脫P(yáng)PE經(jīng)驗(yàn)，未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員脫卸PPE過(guò)程中關(guān)鍵污染部位記錄詳見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員不同PPE流程指導(dǎo)下主要污染部位比較

2.2.1 我國(guó)CDC推薦PPE穿脫流程指導(dǎo)下主要污染部位 參照我國(guó)CDC提出的PPE流程穿脫P(yáng)PE后發(fā)現(xiàn)，主要的熒光劑污染包括：左手及手腕、左側(cè)小腿是最容易被污染的部位，其次胸前正中、左右側(cè)胸前、左側(cè)腹部也是較常被污染的部位。

2.2.2 按照WHO流程脫P(yáng)PE時(shí)污染部位情況 參照WHO頒發(fā)的PPE流程脫卸PPE后發(fā)現(xiàn)，熒光試劑主要污染的關(guān)鍵部位有：左手及手腕、右手及手腕是容易被污染的高風(fēng)險(xiǎn)部位，此外，腹部正中、左側(cè)胸前、左側(cè)腹部也是較多被污染的部位。

2.3 不同PPE推薦流程下污染頻率比較比較分析WHO與我國(guó)CDC推薦PPE流程指導(dǎo)下污染頻次，結(jié)果顯示，兩種脫卸方式下熒光劑污染頻次暫無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05(表1)。

表1 兩種PPE穿脫方式污染部位的結(jié)果比較

3 討 論

3.1 使用PPE是應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病的必要措施醫(yī)務(wù)人員是高頻次、高風(fēng)險(xiǎn)接觸烈性傳染病的群體。個(gè)人防護(hù)裝備是有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要屏障與防線(xiàn)，尤其在應(yīng)對(duì)新發(fā)與烈性傳染性疾病等抗“疫”工作中起到阻斷呼吸道、飛沫、接觸傳播途徑的關(guān)鍵作用[3]。單純依靠PPE裝備并不能夠完全抵御和避免病毒感染，既往報(bào)道顯示，不熟悉PPE操作要領(lǐng)，錯(cuò)誤地使用PPE，培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)，反而會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員在臨床照護(hù)過(guò)程中被感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。研究和探索PPE操作過(guò)程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)對(duì)科學(xué)掌握PPE技能，提升短期內(nèi)應(yīng)急防護(hù)培訓(xùn)效果，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)，降低和避免職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

3.2 利用熒光標(biāo)記法是開(kāi)展PPE科學(xué)研究的重要手段之一在抗“疫”工作中，醫(yī)務(wù)人員會(huì)不同程度上沾染病毒，因此在PPE脫卸的過(guò)程如操作不當(dāng)會(huì)造成病毒轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至全身不同部位，成為最容易被感染環(huán)節(jié)之一。熒光標(biāo)記是醫(yī)院感染常用檢測(cè)方法，熒光劑對(duì)人體危害性小，沾染后容易被濕巾擦除，安全性好，與紫外線(xiàn)照射被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛采用于醫(yī)院感染預(yù)防監(jiān)控領(lǐng)域[6-8]。利用熒光試劑可以模擬病毒沾染情況，直觀(guān)、有效地發(fā)現(xiàn)在PPE脫卸過(guò)程中污染物擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)容易被污染的主要部位，同時(shí)為PPE培訓(xùn)效果的調(diào)查提供科學(xué)有效手段[9-11]。

3.3 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 尤其手衛(wèi)生是降低污染的重要環(huán)節(jié)手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制最基本、最有效的手段[12]。雙手是接觸污染物質(zhì)最頻繁的部位，也是最容易污染的部位。對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員工作手衛(wèi)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使戴手套、著隔離衣，仍有2%～5%的人感染多重耐藥菌，20%左右人員脫手套后殘留艱難梭菌在皮膚上[13-14]。本研究結(jié)果也顯示，雙手及手腕是污染頻次最高的部位，究其原因，發(fā)現(xiàn)由于防護(hù)裝備品類(lèi)較多，每執(zhí)行完一項(xiàng)操作后均需執(zhí)行手衛(wèi)生，部分醫(yī)務(wù)人員思想松懈未能?chē)?yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生，時(shí)間較短，遺漏手衛(wèi)生步驟，手衛(wèi)生不徹底可能是造成污染的重要因素。因此，嚴(yán)格規(guī)范手衛(wèi)生時(shí)間與操作規(guī)范是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員PPE脫卸過(guò)程感染風(fēng)險(xiǎn)的必要要求。

3.4 加強(qiáng)教育培訓(xùn) 提升醫(yī)務(wù)人員PPE使用熟練度調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)PPE了解較少，日常更鮮少接觸PPE，在實(shí)際操作過(guò)程中熟練程度較差。尤其醫(yī)用防護(hù)服的穿戴過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于不熟悉，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員無(wú)法成功將防護(hù)服向外翻轉(zhuǎn)脫下，在反復(fù)拉扯過(guò)程中已經(jīng)污染的雙手頻繁接觸內(nèi)層清潔工作服或衣物，造成二次污染擴(kuò)散。尤其胸前、腹部在脫卸過(guò)程中成為重要受污染部位。其次，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于左側(cè)肢體協(xié)調(diào)性普遍較右側(cè)差，造成左側(cè)污染頻率大于右側(cè)。為此，一方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員穿脫P(yáng)PE熟練程度，不僅僅限于傳染科的醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)普及到醫(yī)院不同科室，將PPE使用作為常規(guī)技能操作考核項(xiàng)目之一。另一方面改進(jìn)培訓(xùn)方式，增加和提倡雙人合作實(shí)踐訓(xùn)練模式，揚(yáng)長(zhǎng)避短，避免和降低因肢體不協(xié)調(diào)增加污染頻率與風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 因地制宜 選擇適宜PPE不同防護(hù)裝備導(dǎo)致污染部位的不同，在比較我國(guó)CDC與WHO推薦的兩種PPE脫卸后污染點(diǎn)部位頻次后，發(fā)現(xiàn)我國(guó)CDC推薦PPE脫卸過(guò)程中，左側(cè)小腿、胸前正中污染頻次明顯高于WHO推薦流程，可能與WHO推薦使用雨靴有關(guān)；WHO推薦PPE脫卸過(guò)程中左右手及手腕、腹部正中污染明顯高于我國(guó)CDC流程，可能與我國(guó)CDC推薦流程中更換外層手套，有效消除污染最嚴(yán)重設(shè)備有關(guān)，此外，由于雨靴較為笨重，WHO推薦流程中脫卸困難，與頻繁使用雙手脫卸有關(guān)。但兩者整體污染頻次比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為此，在抵御新發(fā)和烈性傳染病期間，應(yīng)因地制宜，依據(jù)實(shí)際醫(yī)療物資情況，借鑒不同防護(hù)裝備穿脫流程優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并積極開(kāi)展臨床循證實(shí)踐研究，針對(duì)性地改良穿脫流程步驟，提升PPE使用科學(xué)性。