馬 靜,高 強(qiáng),張立朋,關(guān) 兵

(1. 武警北京市總隊(duì)醫(yī)院，北京 100027；2. 武警北京市總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤處，北京 100027；3. 武警北京市總隊(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100027；4. 解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，北京 100853)

2019年底出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)[1]疫情，并迅速蔓延開來。國家啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。本院作為定點(diǎn)隔離救治醫(yī)院，疫情發(fā)生后快速反應(yīng)，周密部署，于2020年1月28日在一處獨(dú)立的院區(qū)建成醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)，依托醫(yī)院本部一切資源全力保障運(yùn)行。醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)重點(diǎn)收治經(jīng)篩查初步排除新型冠狀病毒肺炎的發(fā)熱患者和確診患者的密切接觸者，并在實(shí)際工作中形成一套行之有效的救治體系與方法，主要包括規(guī)劃設(shè)置、運(yùn)行機(jī)制、日常監(jiān)督管理等方面的內(nèi)容，為疫情防控任務(wù)的階段性完成奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。其改建速度、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、規(guī)范化、制度化、一體化模式為今后傳染病患者隔離觀察工作的開展提供有益借鑒，受到防疫專家和駐京應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情指揮領(lǐng)導(dǎo)小組的充分肯定，并在其他同類型醫(yī)院的建設(shè)運(yùn)行中推廣應(yīng)用。

1 規(guī)范建設(shè)醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)

1.1 布局規(guī)劃考慮到核酸檢測對(duì)于陽性患者的陽性率僅有30%～50%[3]，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，醫(yī)院選定一處獨(dú)立院區(qū)設(shè)立隔離觀察點(diǎn)，以保證隔離救治工作的安全開展[4]。在隔離觀察點(diǎn)內(nèi)，將原有1號(hào)樓劃為隔離病區(qū)，2號(hào)樓劃為醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)，3號(hào)樓劃為醫(yī)務(wù)人員隔離區(qū)，4號(hào)樓劃為保障人員辦公生活區(qū)。各區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，設(shè)置唯一出入通道，禁止人員隨意出入。在1號(hào)樓內(nèi)劃分：三區(qū)(相對(duì)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū))、兩端(清潔端、污染端)及兩通道(醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道)。各區(qū)域有明顯的標(biāo)識(shí)和界線，醫(yī)務(wù)人員及患者嚴(yán)格遵守區(qū)域劃分規(guī)范，不得逆向穿行[5-6]。

1.2 藥材配備根據(jù)新型冠狀病毒肺炎救治特點(diǎn)，在隔離觀察點(diǎn)內(nèi)配備抗病毒藥、抗繼發(fā)感染藥、抗低氧血癥藥、抗膿毒休克藥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡藥、維持營養(yǎng)平衡藥、維持微生態(tài)平衡藥、維持組織器官功能平衡藥、部分中成藥[7]，以及急救用藥和常規(guī)用藥。配備防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡、工作帽、靴套、手套、防護(hù)面屏等防護(hù)物資[8]，以及紫外線消毒燈車、空氣消毒機(jī)、過氧化氫溶液、健之素片等消殺物資?？朔袌鼍o缺的困難，在合理規(guī)范使用的前提下，保證足量供應(yīng)。

1.3 設(shè)備配備

1.3.1 基本醫(yī)療設(shè)備 按照醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)展開床位數(shù)量實(shí)際，結(jié)合診療需求，配備充足的心電監(jiān)護(hù)儀、移動(dòng)DR(便攜式X光機(jī))、64排CT、檢驗(yàn)流水線、床旁超聲機(jī)、PCR分析儀等常規(guī)診療設(shè)備。

1.3.2 負(fù)壓隔離單元 結(jié)合醫(yī)院缺少專業(yè)負(fù)壓隔離病房的實(shí)際，配備負(fù)壓隔離單元，對(duì)高度疑似患者，轉(zhuǎn)移至負(fù)壓隔離病房內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化救治，防止院內(nèi)交叉感染。

1.3.3 負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架 針對(duì)疑似及確診患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)，配備負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架，開展使用培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，保證患者接診、收治、轉(zhuǎn)運(yùn)全流程的安全處置[9]。

1.4 人員抽組醫(yī)院抽組多個(gè)醫(yī)療救治梯隊(duì)輪流進(jìn)駐隔離病區(qū)。每個(gè)梯隊(duì)包含呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)、急診科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)比約為1∶3，各梯隊(duì)配備一名防疫醫(yī)生，負(fù)責(zé)梯隊(duì)的防疫指導(dǎo)工作。全體隊(duì)員必須經(jīng)過穿脫防護(hù)服、呼吸機(jī)使用、氣管內(nèi)插管操作及病區(qū)內(nèi)感染防控知識(shí)培訓(xùn)，且須考核合格。同時(shí)在隔離病區(qū)外配備管理及保障人員若干名。

2 科學(xué)制定內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制

2.1 組織建設(shè)醫(yī)院及時(shí)成立隔離點(diǎn)臨時(shí)黨支部，按照人員在位數(shù)量下設(shè)若干黨小組，將全員納入黨組織管理，制度化開展日常組織生活。通過組織重溫入黨誓詞、組織火線入黨等活動(dòng)，激發(fā)全體人員的使命意識(shí)和奉獻(xiàn)精神，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)防控形勢，堅(jiān)定必勝信心，克服厭戰(zhàn)情緒、松勁心態(tài)和僥幸心理，同時(shí)深入了解隊(duì)員家庭困難，從組織層面積極協(xié)調(diào)幫助解決，消除后顧之憂，確保全身心投入患者救治工作之中[10]。

2.2 職責(zé)分工按照隔離點(diǎn)的工作實(shí)際，梳理擬制《重點(diǎn)工作職責(zé)分工圖》(圖1)，明確隔離點(diǎn)的醫(yī)療、護(hù)理、政治、保障及感染防控工作在隔離點(diǎn)疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下展開。醫(yī)療護(hù)理工作方面主要包括患者的救治管理、藥品物資保障和日常醫(yī)療監(jiān)管；政治工作方面主要負(fù)責(zé)隔離點(diǎn)臨時(shí)黨支部的組織、干部、宣傳、保衛(wèi)、紀(jì)檢等工作；后勤保障工作方面主要負(fù)責(zé)物資采購、營產(chǎn)管理、餐飲保障和社會(huì)化保障人員管理；感染防控工作方面主要負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和公共區(qū)域、隔離病區(qū)、醫(yī)護(hù)生活區(qū)、隔離生活區(qū)消殺防控工作的日常督導(dǎo)。

圖1 隔離點(diǎn)重點(diǎn)工作職責(zé)分工

2.3 流程制度為保證隔離點(diǎn)工作的正常運(yùn)行和各項(xiàng)防控制度的有效落實(shí)，參照國家、軍隊(duì)和地方衛(wèi)生管理部門要求，結(jié)合隔離點(diǎn)實(shí)際，制定《醫(yī)務(wù)人員新型冠狀病毒感染防控措施規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)消毒防控制度(試行)》《病區(qū)消毒管理制度》《日常通風(fēng)管理規(guī)定》《職業(yè)暴露處置措施》《突發(fā)事件處置流程》等措施規(guī)范。從隔離病區(qū)日常配餐、藥材對(duì)接、被服回收、垃圾清運(yùn)四個(gè)方面，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)兩個(gè)維度，制訂院內(nèi)程序流程圖(圖2)。

圖2 隔離點(diǎn)院內(nèi)工作流程

3 嚴(yán)格日常監(jiān)督管理

3.1 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員除進(jìn)入生活區(qū)和隔離病區(qū)外，不得隨意進(jìn)入其他公共區(qū)域。建立個(gè)人健康檔案，每日3次進(jìn)行體溫和癥狀監(jiān)測，并由專人進(jìn)行匯總分析。所有人員均為單間宿舍，個(gè)人在宿舍內(nèi)可不佩戴口罩，其余時(shí)間必須按照防護(hù)要求佩戴口罩，不允許串宿舍聚集，避免非必要的室內(nèi)聚集性活動(dòng)，制定室內(nèi)聚集性活動(dòng)管理規(guī)定，明確人數(shù)上限和安全距離；嚴(yán)格分散就餐，餐前餐后消毒、通風(fēng)，就餐前必須做好個(gè)人手衛(wèi)生；組織防控知識(shí)培訓(xùn)，熟悉進(jìn)出隔離病區(qū)通道和流程。

3.2 管理及保障人員管理及保障人員要積極參加防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)增進(jìn)防護(hù)意識(shí)，消除知識(shí)盲點(diǎn)。建立個(gè)人健康檔案，每日3次進(jìn)行體溫及癥狀監(jiān)測，有其他不適癥狀或發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者時(shí)隨時(shí)進(jìn)行報(bào)告。嚴(yán)格落實(shí)消毒通風(fēng)制度，每日通風(fēng)至少兩次，每次30分鐘以上。嚴(yán)格分散就餐，餐前餐后消毒、通風(fēng)，就餐前必須做好個(gè)人手衛(wèi)生；禁止進(jìn)入病區(qū)，如確需進(jìn)入病區(qū)，要達(dá)到病區(qū)防護(hù)要求，并經(jīng)批準(zhǔn)方可進(jìn)入。

3.3 住院患者住院患者經(jīng)批準(zhǔn)來院后，需先到預(yù)檢分診負(fù)壓隔離病房內(nèi)進(jìn)行觀察，完成咽拭子采集和流行病學(xué)調(diào)查，并填寫《病史提供承諾書》，對(duì)患者本人和家屬的外出史、接觸史、聚集史作出書面承諾，并由專人負(fù)責(zé)保管備查；對(duì)患者實(shí)施入院前常規(guī)胸部CT檢查，如發(fā)現(xiàn)異常影像，需經(jīng)醫(yī)療專家組會(huì)診后方可辦理入院；不允許有陪護(hù)人員。住院患者須固定在個(gè)人隔離病房內(nèi)用餐，除進(jìn)行檢查等特殊情況外不得隨意離開病房，不得與其他病房隔離人員進(jìn)行溝通交流以及聚集，住院患者平常必須佩戴外科口罩，每日更換一次；患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，不主張給予退熱藥物治療，其間查血常規(guī)、肝腎功能、白介素因子、細(xì)菌培養(yǎng)，明確發(fā)熱原因；對(duì)于有基礎(chǔ)疾病患者，尤其是糖尿病患者，需嚴(yán)格控制血糖至正常水平；患者每日監(jiān)測記錄指端血氧飽和度；給予蓮花清瘟膠囊口服，囑多飲水，注意休息，針對(duì)過于焦慮緊張患者，可安排心理醫(yī)生進(jìn)行有效疏導(dǎo)。

3.4 人員培訓(xùn)從疫情暴發(fā)以來，隨著對(duì)新型冠狀病毒及其所引起的疾病認(rèn)識(shí)在不斷深入，隔離點(diǎn)結(jié)合衛(wèi)健委診療方案的更新及相關(guān)防控政策的出臺(tái)[11]，實(shí)時(shí)組織全員進(jìn)行教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)隔離點(diǎn)流程措施、個(gè)人防護(hù)規(guī)范，進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，并逐人考核，切實(shí)提升疫情防控的意識(shí)和能力。

3.5 督導(dǎo)監(jiān)管針對(duì)隔離病區(qū)相對(duì)封閉的情況，隔離點(diǎn)在病區(qū)樓道、緩沖間、庫房等公共區(qū)域加裝視頻監(jiān)控，幫助病區(qū)外管理和防控指導(dǎo)人員實(shí)時(shí)進(jìn)行有效監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反饋存在的問題；常態(tài)化督導(dǎo)消毒、通風(fēng)制度落實(shí)情況，通過檢查消毒液濃度配比、提問工作流程措施、查看消毒登記的方式，確保各項(xiàng)制度得到落實(shí)；針對(duì)每班次進(jìn)入隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，由專業(yè)感染防控人員現(xiàn)場督導(dǎo)穿脫防護(hù)服，切實(shí)做好安全防護(hù)工作。

4 工作體會(huì)

4.1 必須健全應(yīng)急處置體系疫情處置期間，醫(yī)務(wù)人員工作壓力大、勞動(dòng)強(qiáng)度高，在工作期間可能存在突發(fā)意外情況，處置不當(dāng)容易加重傷害程度，擴(kuò)大暴露范圍。要針對(duì)可能存在的黏膜暴露、利器劃傷、突發(fā)疾病等情況制定規(guī)范、有效的應(yīng)急處置預(yù)案，深入做好應(yīng)急訓(xùn)練，把危害控制到最低。

4.2 必須健全人員管控體系隔離觀察點(diǎn)內(nèi)全體工作人員都應(yīng)納入組織視線，做到統(tǒng)一管理、統(tǒng)一教育、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一監(jiān)督。其中保安、保潔、餐飲等社會(huì)化保障人員作為日常工作中的重要環(huán)節(jié)，發(fā)揮著不可替代的作用，但同時(shí)由于這些人員與醫(yī)院屬于勞務(wù)派遣的關(guān)系，容易形成內(nèi)部管控的死角和盲區(qū)，因此必須指定專人負(fù)責(zé)這些人員的管理，監(jiān)督掌握每日健康狀況。同時(shí)要結(jié)合可能存在的文化程度較低、醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺的實(shí)際，對(duì)末端工作落實(shí)進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)，保證防控工作涵蓋全面、形成閉環(huán)。

4.3 必須健全生活保障體系要注重合理膳食，既注重營養(yǎng)，也講究口味，廣泛征求醫(yī)務(wù)人員的意見，以周為單位隨時(shí)調(diào)整餐譜。每天配送新鮮的水果或果汁飲料，每人可以依照需要領(lǐng)取各類食品，提高醫(yī)務(wù)人員免疫力。同時(shí)要注重勞逸結(jié)合，合理安排工作和輪休時(shí)間，適量組織體能運(yùn)動(dòng)，保持和提升人員身體素質(zhì)。

4.4 必須健全醫(yī)務(wù)人員心理干預(yù)體系應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)務(wù)人員健康風(fēng)險(xiǎn)高、工作壓力大，易產(chǎn)生疲勞、難以做出決定、睡眠差等應(yīng)激反應(yīng)[12]。應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理健康，幫助解決矛盾困難，降低心理壓力，結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》[13]開展緊急心理危機(jī)干預(yù)和心理疏導(dǎo)工作，保證身心愉悅。

4.5 必須健全重患轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)體系經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎的主要傳播途徑[8]，因此必須重視患者診療期間全流程的隔離防護(hù)。患者轉(zhuǎn)運(yùn)則是其中的重要組成部分。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員如果防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、措施落實(shí)不到位，將產(chǎn)生極大的感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此當(dāng)接診疑似或確診新冠肺炎患者時(shí)，應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)收治醫(yī)院負(fù)壓隔離病房內(nèi)，做好個(gè)人防護(hù)，密切關(guān)注患者病情，并嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)人員和環(huán)境造成污染。