周 全 ，黃小鳳，王新偉，干振華，陸 輝,劉 斌

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2.武漢火神山醫(yī)院，武漢 430100；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，沈陽 100016；5.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，南京 210002；6.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

床位是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要醫(yī)療資源，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位利用情況能夠從側(cè)面反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源配置情況[1-2]。火神山醫(yī)院是臨時組建的傳染病集中收治醫(yī)院，設(shè)1 020張床位，其中普通病區(qū)17個，每個病區(qū)展開58～60張，合計990張床位；重癥病區(qū)2個，每個病區(qū)展開15張，合計30張床位。這些床位使用及周轉(zhuǎn)效率是特殊條件和特殊任務(wù)醫(yī)院運行質(zhì)量的參照之一，對今后的同性質(zhì)集中收治醫(yī)院的設(shè)計、建造和資源配置具有重要的參考意義。本文對火神山醫(yī)院建院以來到任務(wù)完成的2個多月的床位周轉(zhuǎn)效率進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究指標(biāo)自2020年2月4日至4月14日火神山醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，相關(guān)指標(biāo)包括：平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院患者占用總床日數(shù)、實際開放總床日數(shù)、平均病床工作日。

1.2 分析方法采用Excel表格對數(shù)據(jù)進行匯總、整理，對整體指標(biāo)和科室指標(biāo)分別進行描述分析。用SPSS 19.0卡方檢驗對不同性質(zhì)病區(qū)的床位使用率差異進行統(tǒng)計分析，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用GraghPad prism 5.0制作不同科室床位使用效率分布圖，具體方法是以不同科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為X軸，床位使用率為Y軸，繪制散點圖，并以所有科室的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)均值、床位使用率均值為分割線，將分布劃分為4個象限。

2 結(jié) 果

2.1 患者平均住院日患者整體平均住院日為14.84天，其中普通病區(qū)患者為14.79天，重癥病區(qū)患者為17.37天。

2.2 火神山醫(yī)院整體床位使用效率對火神山醫(yī)院整體床位使用效率進行分析，結(jié)果見表1。

表1 火神山醫(yī)院整體床位使用效率

由表1可知，火神山醫(yī)院整體床位使用率為69.63%，普通病區(qū)為69.44%，重癥病區(qū)為76.09%，二者的床位使用率不存在顯著差異。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)普通病區(qū)高于重癥病區(qū)；平均出院日重癥病區(qū)高于普通病區(qū)，平均病床工作日重癥病區(qū)高于普通病區(qū)。普通病區(qū)實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的69.44%，重癥病區(qū)實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的76.09%，整體實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的69.63%。

2.3 不同時間段醫(yī)院及不同病區(qū)床位使用效率將2月4日至4月8日每十天為一間隔分為7個時間段，對不同時間段的床位使用效率指標(biāo)進行趨勢分析。

2.3.1 不同時間段床位使用率 由圖1可知，第1個時間段和最后2個時間段的床位使用率與中期相比相對偏低。從第2個10天開始連續(xù)30天普通病區(qū)與重癥病區(qū)床位使用率均保持在94%以上，其中第2個10天普通病區(qū)床位使用率達到98.74%，重癥病區(qū)床位使用率達到107.00%，從第5個時間段開始床位使用率開始降低，至最后一個11天降落到相對空置水平。

圖1 不同時間段床位使用率

2.3.2 不同時間段床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 由圖2可知，第1個時間段和最后1個時間段的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)相對較低。重癥病區(qū)從第2個時間段開始進入高點，第4個時間段床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較低，后期周轉(zhuǎn)次數(shù)上升，到末期下降。普通病區(qū)在第2個時間段床位周轉(zhuǎn)次數(shù)仍相對較低，至第3個10天開始持續(xù)30天床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較高，后逐漸下降。

圖2 不同時間段床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

2.3.3 不同時間段平均病床工作日 由圖3可知，第1個時間段和最后2個時間段的平均病床工作日相對較低。普通病區(qū)、重癥病區(qū)整體病床工作日出現(xiàn)協(xié)同變化，從第2個時間段開始進入高點，從第5個時間段開始降低，后逐漸下降。

圖3 不同時間段平均病床工作日

2.4 不同科室床位使用效率分布對不同科室床位使用效率做散點圖(圖4)，右上象限為床位周轉(zhuǎn)高效率象限，左下象限為低效率象限，左上象限床位使用率高而床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較低，因此為患者住院時間較長科室，右下象限床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較高但床位使用率低，因此空置現(xiàn)象較多。由圖4可知，兩個重癥病區(qū)分屬于左上和右下象限，個別普通病區(qū)出現(xiàn)于左下象限。

3 討 論

COVID-19[3]是嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)之后又一嚴(yán)重的新發(fā)呼吸系統(tǒng)傳染病，從2020年1月中期開始暴發(fā)，至2月初期，發(fā)病患者數(shù)量井噴[4]，武漢市醫(yī)療資源被迅速耗竭?；鹕裆结t(yī)院是為集中收治COVID-19患者的專病醫(yī)院，其建造期為十天，初建結(jié)束交付后即開院收治患者，其病區(qū)分為普通病區(qū)與重癥病區(qū)。其中普通病區(qū)收治根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》分型標(biāo)準(zhǔn)中的輕型、普通型及不需要重癥監(jiān)護處置的重型新冠患者；重癥病區(qū)收治標(biāo)準(zhǔn)中的需要重癥監(jiān)護處置的重型、危重型及其他伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的新冠患者。兩類病區(qū)視病情變化進行轉(zhuǎn)科操作，普通病區(qū)患者出現(xiàn)下列狀況轉(zhuǎn)入重癥病區(qū)：①危及患者生命的情況；②依托普通病房救治條件無法實現(xiàn)有效救治；③符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：呼吸衰竭，需行氣管插管+有創(chuàng)機械通氣；難以糾正的休克，需有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測；嚴(yán)重肝腎功能障礙，需行血液透析；意識障礙；原發(fā)基礎(chǔ)疾病惡化，需要轉(zhuǎn)重癥病區(qū)治療；④其他經(jīng)科室或?qū)＜医M討論需要轉(zhuǎn)重癥病區(qū)治療。重癥病區(qū)患者達到以下標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入普通病區(qū)：①不需要機械通氣、血液透析等有創(chuàng)生命支持手段；②病情好轉(zhuǎn)，且穩(wěn)定24h以上；③經(jīng)重癥病區(qū)專家組討論，符合轉(zhuǎn)出條件?；颊哌_到《火神山醫(yī)院新冠肺炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)(第二版)》出院標(biāo)準(zhǔn)同時符合專家共識時給予出院，出院標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫恢復(fù)正常3 天以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)； ③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善； ④連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 小時)。醫(yī)院運行期間共收治患者3059例，治愈2961例，治愈率96.8%；轉(zhuǎn)出29例，轉(zhuǎn)出率0.95%。

圖4 不同科室床位使用效率分布

3.1 整體床位使用率從分析結(jié)果來看，火神山醫(yī)院整體床位使用率為69.63%，其中初始的床位使用率較低，這是因為開院初期，由于尚有病區(qū)未整治完畢，各病區(qū)床位處于整治一個單元開放一個單元的狀態(tài)。自第2個十天開始，醫(yī)院床位已全數(shù)開放，收治達到頂峰，連續(xù)三十天普通病區(qū)與重癥病區(qū)床位使用率均保持在94%以上，其中第2個十天普通病區(qū)床位使用率達到98.74%，重癥病區(qū)床位使用率達到107.00%，醫(yī)院床位處于滿負(fù)荷與超負(fù)荷使用狀態(tài)，并且在一個月內(nèi)維持較高的使用效率。至第5個時間段后，即3月中后期，床位使用率開始降低，這與武漢市疫情的流行趨勢完全吻合。據(jù)國家衛(wèi)健委官網(wǎng)報道[5]，我國的COVID-19在2月份進入高峰，在2月底出現(xiàn)拐點，至3月20日國內(nèi)確診現(xiàn)有病例已下降至6013例(其中重癥病例1963例)，武漢市的定點收治醫(yī)院進一步合并，火神山醫(yī)院的入院人數(shù)也逐步下降，醫(yī)院普通病區(qū)出現(xiàn)一定的床位空置。至4月，國內(nèi)確診現(xiàn)有病例已下降至千余例，醫(yī)院床位空置數(shù)迅速上升。普通病區(qū)實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的69.44%，重癥病區(qū)實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的76.09%，整體實際占用總床日數(shù)為實際開放總床日數(shù)的69.63%，這與開端和結(jié)束兩個相對空置期的數(shù)據(jù)納入相關(guān)。說明傳染病臨時組建醫(yī)院有著較明確的病床周轉(zhuǎn)規(guī)律，在設(shè)計和人力部署、工作組織方面需要特別對待。

3.2 不同類型病區(qū)床位使用狀況從分析結(jié)果看，火神山醫(yī)院患者整體平均住院日為14.84天，其中普通病區(qū)患者為14.79天，重癥病區(qū)患者為17.37天。這與COVID-19的病程發(fā)展規(guī)律密切相關(guān)。個體受新冠病毒感染后，IgM(人體免疫球蛋白的一種)可能在病毒感染后的1周出現(xiàn)，IgG(免疫球蛋白)可能在感染后的2周出現(xiàn)[6]，經(jīng)過治療或隨著病程的轉(zhuǎn)歸，IgM抗體濃度逐漸降低，IgG抗體濃度會維持一段時間，直到患者痊愈。從確診到患者治愈一般經(jīng)歷2～3周時間，重癥患者常因基礎(chǔ)疾病、機體功能等原因恢復(fù)不力導(dǎo)致病程延長，因此，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)普通病區(qū)高于重癥病區(qū)；平均出院日重癥病區(qū)高于普通病區(qū)，平均病床工作日重癥病區(qū)高于普通病區(qū)。目前對于COVID-19仍無對應(yīng)治療方法，一般采取的是對癥治療及支持療法[7]，因此病程時間與機體抗體產(chǎn)生和維持時間相吻合?；鹕裆结t(yī)院從2月中期開始加大重癥及危重癥收治力度，到中后期重癥比例達到68%，重癥科室呈現(xiàn)飽和狀態(tài)，從床位周轉(zhuǎn)次數(shù)來看，整體初始和結(jié)束階段床位周轉(zhuǎn)次數(shù)相對較低。重癥病區(qū)從第2個時間段開始進入高點，第4個時間段床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較低，這與患者病情較重、在院時間長相關(guān)，后期隨著診療經(jīng)驗的進一步積累、診療規(guī)范的進一步完善，治療質(zhì)量提升，周轉(zhuǎn)次數(shù)隨之上升，末期由于入院患者相對減少，周轉(zhuǎn)次數(shù)下降。普通病區(qū)至第3個十天開始持續(xù)三十天床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較高，后逐漸下降。周轉(zhuǎn)規(guī)律與疾病的流行特點及病程特點相吻合。

3.3 所有科室床位使用效率分布對不同科室床位使用效率結(jié)果分析可知，普通病區(qū)之間和重癥病區(qū)之間均可能存在差異，說明床位使用的效率雖然與病程特點、疾病流行趨勢密切相關(guān)，科室的組織、救治水平也是影響救治質(zhì)量、導(dǎo)致床位周轉(zhuǎn)出現(xiàn)差異的原因之一。提示管理者應(yīng)當(dāng)高度重視各科室的組織和救治能力養(yǎng)成，通過及時出臺診療規(guī)范、加大科室培訓(xùn)力度、增加督導(dǎo)和檢查、建立激勵機制等提升個別科室的診療科學(xué)性和規(guī)范性，盡快使整個醫(yī)院的救治過程同質(zhì)化，促使臨床質(zhì)量管理的進一步完善，以降低因為科室組織的差異導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量的降低。

綜上所述，傳染病專病治療醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)效率與疾病病程轉(zhuǎn)歸特點、群體傳播控制情況等因素密切相關(guān)，床位的使用、人力資源的配置、配套措施的保障需要依據(jù)疾病發(fā)展特性作出相應(yīng)部署；床位周轉(zhuǎn)質(zhì)量的評價也不能直接套用既往經(jīng)驗，而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)特殊情境作靈活判斷。