李若旭 劉春堂 劉占輝

麻疹是由麻疹病毒引起的急性傳染性疾病，其傳染力極強(qiáng)，可以通過(guò)空氣飛沫傳播、也可通過(guò)直接或間接接觸傳播；故易引起暴發(fā)流行，且易感者接觸麻疹患者后90%以上可發(fā)病[1]。麻疹患者典型臨床特征為麻疹黏膜斑和典型皮疹。近年來(lái)及2020年中國(guó)疾控中心最新發(fā)表的2017至2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示部分地區(qū)成年人(≥25歲)病例占比>60%[2,3]，可能與漏接種或免疫失效有關(guān)；其可以并發(fā)肺炎、肝損傷、腸炎、心肌損傷、中耳炎、腦膜炎等并發(fā)癥。我國(guó)2015至2016年數(shù)據(jù)顯示成年人麻疹合并肺炎發(fā)病率12.8%[4]。有文獻(xiàn)多中心大樣本發(fā)現(xiàn)，成年人麻疹病毒合并肺炎的發(fā)生率約為34%[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在爆發(fā)性麻疹人群中胸部CT發(fā)現(xiàn)病變高達(dá)94%[6]；這可能因胸部CT檢出率明顯高于胸片檢出率有關(guān)。因此，本研究以麻疹患者胸部CT表現(xiàn)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算患者胸片的靈敏度和特異度。胸部CT在成人麻疹患者合并肺炎中能否區(qū)分開(kāi)病毒性肺炎還是細(xì)菌性肺炎(或者病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染)，在本研究中進(jìn)行嘗試，希望能夠?yàn)榕R床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性收集2013年12月25日至2016年5月27日在石家莊市第五醫(yī)院臨床確診的成人麻疹患者86例，其中男40例，女46例；年齡19～61歲，平均年齡(33.1±7.0)歲。均符合《傳染病學(xué)》第8版麻疹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除巨細(xì)胞病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、合胞病毒等感染。對(duì)成人麻疹患者胸片和胸部CT影像資料完整者，統(tǒng)計(jì)胸片的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。對(duì)成人麻疹患者合并出現(xiàn)肺部病變者，依據(jù)患者的發(fā)熱病程長(zhǎng)短、皮疹時(shí)長(zhǎng)、咳痰顏色、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原及治療方法(抗病毒+支持治療或抗病毒+抗生素+支持治療)等指標(biāo)將其分為成人麻疹病毒組(n=11)和疑似成人麻疹病毒合并細(xì)菌感染組(n=28)。抗生素組中痰培養(yǎng)支原體陽(yáng)性1例。本組患者均無(wú)免疫性缺陷疾病患者。

1.2 檢查方法 X線(xiàn)檢查設(shè)備：加拿大 IDC Xplorer2200 懸吊 DR X線(xiàn)機(jī)；攝影參數(shù)：自動(dòng)KV、mAs。CT檢查設(shè)備：Philips iCT128層螺旋CT掃描，掃描范圍從肺尖至膈肌水平。掃描條件：電壓120 kV，自動(dòng)跟蹤mAs，層厚1.5 mm,間隔1.0 mm。矩陣512×512；常規(guī)觀(guān)察條件-750～1 500 Hu，觀(guān)察肺內(nèi)磨玻璃病變時(shí)窗寬窗位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 圖像分析 CT圖像由2名主治醫(yī)師且工作滿(mǎn)8年以上從事胸部診斷的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立盲法閱片，如果意見(jiàn)不統(tǒng)一協(xié)商達(dá)成一致結(jié)果。分析患者胸部CT表現(xiàn)有：小結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間質(zhì)增厚、葉間胸膜增厚、條索影、馬賽克灌注、胸腔積液，既有小結(jié)節(jié)影又有磨玻璃影稱(chēng)“小磨共存”，如小結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、小葉間質(zhì)增厚同時(shí)存在稱(chēng)“小磨間共存”。

2 結(jié)果

2.1 成人麻疹胸部CT表現(xiàn) X線(xiàn)胸片和胸部CT檢查資料均完整的成人麻疹患者共44例，麻疹患者X線(xiàn)胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)(即麻疹病毒肺炎和疑似麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染)總的靈敏度為39.4%，特異度為7.72%。見(jiàn)表1。

表1 成人麻疹胸部CT表現(xiàn) n=44

2.2 成人麻疹肺感染CT表現(xiàn) 共觀(guān)察39例胸部CT征象、體溫及中性粒細(xì)胞百分比升高發(fā)生例數(shù)的頻次：小結(jié)節(jié)影39例次，磨玻璃影24例次，小葉間質(zhì)增厚21例次，斑片影17例次，條索影6例次，葉間胸膜增厚9例次，馬賽克灌注2例次，胸腔積液1例次；另體溫>39°者34例次，中性粒細(xì)胞百分比升高26例次，白細(xì)胞總數(shù)升高2例次。

2.3 成人麻疹病毒肺炎組和疑似成人麻疹病毒合并細(xì)菌感染組肺部病變CT表現(xiàn) 小結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、小葉間質(zhì)增厚、斑片影、條索影、葉間胸膜增厚、小結(jié)節(jié)磨玻璃共存(小磨并存)及小結(jié)節(jié)磨玻璃小葉間質(zhì)增厚共存(小磨間并存)雙側(cè)取值時(shí)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)取值時(shí)“小磨并存”在2組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。見(jiàn)表2。

表2 肺部病變CT表現(xiàn) 例

2.4 疑似成人麻疹病毒合并細(xì)菌感染組CT的表現(xiàn)特點(diǎn) 見(jiàn)圖1～4。

2.5 成人麻疹病毒肺炎組CT的表現(xiàn)特點(diǎn) 見(jiàn)圖5～8。

3 討論

目前認(rèn)為人類(lèi)為麻疹病毒的唯一宿主，其易感人群為無(wú)免疫史、經(jīng)常外出史暴露、病例接觸、經(jīng)濟(jì)收入低和醫(yī)院暴露史，麻疹發(fā)病與性別無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性[7]。既往認(rèn)為成年女性患麻疹相對(duì)更常見(jiàn)，推測(cè)可能由于女性照顧孩子的時(shí)間和接觸時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)；另外孕婦狀態(tài)下，免疫力相對(duì)較低有關(guān)[7]。麻疹具有傳染力強(qiáng)、傳播速度快、波及范圍廣、易反復(fù)流行、發(fā)病率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。雖然近年全國(guó)麻疹發(fā)病率下降，但因其傳染力強(qiáng)、易反復(fù)，仍需要高度重視。成人麻疹合并肺部感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并影響疾病的發(fā)展方向。王小群等[8]提出了胸片區(qū)別成人麻疹肺炎(麻疹病毒性肺炎)及麻疹合并肺炎(麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌二重感染)的X線(xiàn)鑒別診斷。本研究以胸部CT為標(biāo)準(zhǔn)也證實(shí)了胸片的靈敏度和準(zhǔn)確度。本研究通過(guò)臨床診斷麻疹病毒性肺炎及疑似成人麻疹病毒性肺炎合并細(xì)菌感染者為基礎(chǔ)，雙盲對(duì)患者的胸部CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，明確2組影像學(xué)特點(diǎn)有無(wú)差異性。本研究以臨床綜合情況判定疑似成人麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染的原因：不典型麻疹患者癥狀及體征較輕時(shí)，類(lèi)似普通上呼吸道感染，常不會(huì)進(jìn)醫(yī)院檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)了典型癥狀或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，才會(huì)轉(zhuǎn)入上級(jí)或市級(jí)傳染病醫(yī)院治療；患者入院前經(jīng)過(guò)抗病毒、抗生素治療后，使血培養(yǎng)本身陽(yáng)性率就低情況下很難再得出陽(yáng)性結(jié)果。倘若一定要找到病原菌證據(jù)，再采取措施治療，可能使患者病情加重，甚至?xí)黾踊颊卟∷缆?。本組39例患者肺部病變對(duì)比分析中，患者入院前均曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或診所經(jīng)過(guò)抗生素及抗病毒治療。本研究對(duì)成人麻疹病毒肺炎進(jìn)行了麻疹病毒肺炎組和疑似成人麻疹病毒合并細(xì)菌感染組分組，對(duì)比分析2組患者的CT影像特點(diǎn)。

3.1 X線(xiàn)胸片在成人麻疹肺炎中的診斷價(jià)值 X線(xiàn)胸片檢查具有低價(jià)格、低輻射等特點(diǎn)仍為首選。有研究報(bào)道，成人麻疹病毒肺炎胸片表現(xiàn)為：雙肺紋理增多、增粗、邊界模糊，呈網(wǎng)格樣改變，以下肺野、中內(nèi)帶明顯，也可以表現(xiàn)沿雙側(cè)肺紋理走行分布的小結(jié)節(jié)狀模糊陰影，或小斑片狀模糊陰影；成人麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染胸片表現(xiàn)為：肺內(nèi)出現(xiàn)大片狀實(shí)變影，多發(fā)片狀影，或沿雙下肺紋理走行的片狀模糊影[9]。本組病例患者胸片表現(xiàn)形式有：雙肺紋理增多；肺內(nèi)單發(fā)、多發(fā)散在小結(jié)節(jié)影；肺內(nèi)單發(fā)、多發(fā)散在片狀影、邊界模糊；并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)如既往報(bào)道成人麻疹肺炎中的網(wǎng)格影[9]。關(guān)于成人麻疹患者出現(xiàn)肺炎發(fā)病率報(bào)道差異較大。有報(bào)道X線(xiàn)胸片診斷成人麻疹合并肺炎發(fā)病率約為48%[9]；也有報(bào)道X線(xiàn)胸片診斷發(fā)病率不足10%[10]。本研究依據(jù)麻疹患者胸部CT表現(xiàn)陽(yáng)性病例為參照，得出本組患者X線(xiàn)胸片對(duì)成人麻疹肺內(nèi)病變的靈敏度為39.4%。成人麻疹X線(xiàn)胸片靈敏度、準(zhǔn)確度低的原因：(1)X線(xiàn)胸片為重疊影像，對(duì)肺內(nèi)小的病變及磨玻璃樣病變不易發(fā)現(xiàn)。(2)成人麻疹X線(xiàn)胸片檢查時(shí)間常位于CT檢查時(shí)間之前，也可能肺內(nèi)病變還沒(méi)有顯現(xiàn)。解決辦法：X線(xiàn)胸片陰性時(shí)，臨床懷疑成人麻疹肺部感染者，可以采用胸部低劑量方法檢查或復(fù)查(最好在申請(qǐng)單上標(biāo)注以提示掃描技師)，這樣在不影響疾病診斷的情況下可降低患者受輻射劑量[11]。以上也是本研究沒(méi)有對(duì)成人麻疹病毒組和疑似成人麻疹病毒合并細(xì)菌感染組進(jìn)行胸片分組研究的原因。

3.2 胸部CT在成人麻疹肺炎病毒組和疑似成人麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組診斷中的意義 胸片對(duì)成人麻疹肺部疾病的評(píng)價(jià)有一定局限性，相對(duì)全面的及初期給出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)還需借助CT薄層觀(guān)察。成人麻疹合并肺感染CT影像特征雖無(wú)絕對(duì)的特異性，但仍有一定的特點(diǎn)[12]：主要表現(xiàn)為多發(fā)小實(shí)性結(jié)節(jié)影、邊緣模糊，隨機(jī)分布為主；多發(fā)斑片樣磨玻璃影，以肺野外帶胸膜下區(qū)多見(jiàn)，病變發(fā)生進(jìn)展可以發(fā)生實(shí)變；肺內(nèi)小葉間質(zhì)局限性增厚，可以表現(xiàn)中軸間質(zhì)-支氣管血管束增粗、毛糙，也可以表現(xiàn)外周間質(zhì)小葉間隔或和葉間胸膜局限性略增厚。在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影、斑片樣磨玻璃影及小葉間質(zhì)增厚三者表現(xiàn)中，兩者及以上影像表現(xiàn)共同出現(xiàn)約86%。這與以往的成人麻疹肺炎CT表現(xiàn)有類(lèi)似的特點(diǎn)，但主要不同的是：本研究提出了肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影的分布特征與既往不同(既往觀(guān)點(diǎn)成人麻疹肺炎CT表現(xiàn)認(rèn)為是小葉中心結(jié)節(jié)影；而本研究發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影表現(xiàn)形式提示為隨機(jī)分布特點(diǎn))。

本文是在以上的研究[12]基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)成人麻疹患者最終的臨床綜合診治結(jié)果分為成人麻疹病毒肺炎組和疑似麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組，分別對(duì)2組胸部CT表現(xiàn)特點(diǎn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影、多發(fā)斑片樣磨玻璃影、小葉間質(zhì)增厚、斑片樣實(shí)變影、條索影、葉間胸膜、“小結(jié)節(jié)影和磨玻璃影二者并存”及“小結(jié)節(jié)影磨玻璃影小葉間質(zhì)增厚三者并存”在2組中的發(fā)生頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀(guān)察有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)2組成人麻疹患者肺內(nèi)病變表現(xiàn)形式特點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，根據(jù)臨床實(shí)際情況(即疑似成人麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組的影像學(xué)表現(xiàn)一定比單純麻疹病毒肺炎組表現(xiàn)較重)在統(tǒng)計(jì)方法上選擇單側(cè)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)疑似麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組中小結(jié)節(jié)磨玻璃影共存患者的頻率高于麻疹病毒肺炎組，2組統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05)。“小結(jié)節(jié)磨玻璃小葉間質(zhì)增厚并存”在2組患者中雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但疑似麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組中發(fā)生的例數(shù)仍是偏高的；成人麻疹患者肺部病變表現(xiàn)形式越多，其數(shù)量相對(duì)越多，病情也相對(duì)較重，其無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組樣本量偏少有關(guān)。成人麻疹肺內(nèi)出現(xiàn)斑片實(shí)變影，在肺內(nèi)少量散發(fā)的時(shí)候，多數(shù)位于胸膜下區(qū)或肺的外帶，當(dāng)彌漫分布在某個(gè)或多個(gè)肺葉時(shí)，部分可沿支氣管血管分布；該特征在2組統(tǒng)計(jì)結(jié)果中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，多血管炎合并肺細(xì)菌感染時(shí)，斑片實(shí)變影不僅出現(xiàn)在肺外帶還常累及肺內(nèi)帶(自肺門(mén)至肋胸膜下中內(nèi)1/3范圍稱(chēng)肺內(nèi)帶)，當(dāng)出現(xiàn)在肺內(nèi)帶時(shí)提示細(xì)菌性感染[13]。對(duì)于成人麻疹患者肺內(nèi)病變出現(xiàn)多發(fā)或彌漫斑片影時(shí)，預(yù)示可能合并細(xì)菌感染的可以。根據(jù)本組患者肺內(nèi)CT表現(xiàn)斑片樣實(shí)變影復(fù)查發(fā)現(xiàn)，推測(cè)肺內(nèi)斑片影可能由斑片狀磨玻璃影進(jìn)一步發(fā)展演變而成。值得注意的是常規(guī)胸部薄層CT肺窗圖像中可能會(huì)遺漏一些小的磨玻璃病變，當(dāng)常規(guī)肺窗未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)可適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位(-900～700 Hu)，更有利于對(duì)小磨玻璃病變的顯示；目前更提倡“活”的窗寬窗位技術(shù)。值得注意的是，本組中部分麻疹患者因腹瀉，其胸部CT表現(xiàn)肺內(nèi)3～5個(gè)散在小結(jié)節(jié)影、單發(fā)條索影或少量磨玻璃影(單從胸部CT診斷符合病毒性肺炎特點(diǎn))，由于有高熱、實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)升高、也使用了抗生素治療，納入到了疑似麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染組，可能對(duì)本研究造成一定的偏倚。對(duì)于有典型細(xì)菌性肺感染的CT表現(xiàn)和(或)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如三角形/楔形實(shí)變影1例和白細(xì)胞總數(shù)升高2例)并無(wú)肺外器官癥狀的患者，因能夠明確麻疹病毒肺炎合并細(xì)菌感染的患者并末納入到本研究。本組外另有3例臨床診斷重癥麻疹患者，其胸部CT主要表現(xiàn)兩種形式：(1)一側(cè)肺葉實(shí)變、其內(nèi)支氣管空氣征部分消失、葉間裂下移(提示肺葉體積略縮小)，同側(cè)少量胸腔積液或多個(gè)肺葉出現(xiàn)大片狀實(shí)變影。(2)雙肺各葉彌漫大片狀磨玻璃影、呈現(xiàn)融合趨勢(shì)，因其CT表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)明確支持為多重感染特點(diǎn)，故沒(méi)有納入本研組統(tǒng)計(jì)中。

綜上所述，成人麻疹患者胸部CT表現(xiàn)多個(gè)肺葉彌漫小結(jié)節(jié)和磨玻璃影時(shí)(提示血行播散)，其肝功能常常伴發(fā)異常；盡管這部分患者胸部CT未見(jiàn)節(jié)段性或肺葉性實(shí)變影或(和)血培養(yǎng)陰性時(shí)，希望引起臨床醫(yī)生注意、防止病情進(jìn)一步發(fā)展。