萬丁波　張雅娟　林邯楓

[摘要] 目的 分析7例羊水栓塞的臨床診斷與搶救，提供臨床診治羊水栓塞的參考，以提高搶救成功率。 方法 選取2011年1月～2019年10月于本院住院治療的7例羊水栓塞的產(chǎn)婦臨床資料、救治措施、預后及有無并發(fā)癥進行回顧性分析。 結(jié)果 7例羊水栓塞患者中，4例行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例陰道分娩，經(jīng)多學科合作積極搶救，4例搶救成功，1例有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折，其余3例無并發(fā)癥，1例植物人狀態(tài)，2例死亡（死于嚴重的DIC、多器官功能衰竭）。 結(jié)論 羊水栓塞起病急驟、表現(xiàn)不一、進展快，死亡率高，因此早期識別、積極治療，多學科合作，必要時及時行子宮切除術(shù)，可提高搶救成功率，改善預后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 羊水栓塞;診斷;搶救;預后

[中圖分類號] R714.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0078-04

Clinical analysis of diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism

WAN Dingbo ZHANG Yajuan ? LIN Hanfeng

Department of Obstetrics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an 355000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism， and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of amniotic fluid embolism， in order to improve the success rate of rescue. Methods The clinical data， rescue measures， prognosis and complications of 7 cases of amniotic fluid embolism admitted in our hospital from January 2011 to October 2019 were selected for retrospective analysis. Results Of the 7 patients with amniotic fluid embolism， 4 underwent cesarean section， 3 underwent vaginal delivery. After active rescue through multidisciplinary cooperation， 4 were successfully rescued， 1 case had pulmonary contusion and laceration， sternum， and rib fractures， and the remaining 3 cases had no complications， 1 was under vegetative state， and 2 died （death from severe DIC， multiple organ failure）. Conclusion Amniotic fluid embolism has rapid onset， mixed performance， rapid progress， and high mortality. Therefore， it can improve the success rate of rescue， improve prognosis， and reduce complications by early identification， active treatment， multidisciplinary cooperation， and timely hysterectomy when necessary.

[Key words] Amniotic fluid embolism; Diagnosis; Rescue; Prognosis

羊水栓塞是指由于羊水突然進入母體血液循環(huán)從而引起急性肺栓塞、過敏性休克及彌散性血管內(nèi)凝血等嚴重癥狀表現(xiàn)的分娩期并發(fā)癥。結(jié)合臨床研究，一般認為是羊水及其內(nèi)容物進入母體血液循環(huán)，并引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一些過敏反應癥狀。羊水栓塞的診斷標準，目前仍未明確統(tǒng)一，缺乏特異性的檢查，主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)的排除性診斷[1]。2011年1月～2019年10月于本院分娩67 854例，發(fā)生羊水栓塞7例，發(fā)生率約1.03/1萬。本研究將結(jié)合本院7例羊水栓塞患者的臨床資料及處理進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2019年10月于本院住院分娩的7例羊水栓塞患者進行回顧性分析，年齡23～42歲，平均（30.56±7.21）歲，孕周33～41周，平均（37.16±4.07）周，其中初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。

1.2 方法

對7例羊水栓塞患者的臨床資料，予以研究分析，臨床初步診斷羊水栓塞后，快速進入救治程序。羊水栓塞治療中高質(zhì)量的心肺復蘇最為重要。

1.2.1 高質(zhì)量的心肺復蘇 ?7例羊水栓塞中2例心臟驟停，均發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中、胎兒娩出后，及時氣管插管，就地施行高質(zhì)量的心肺復蘇：按壓頻率與深度與普通人一樣，按壓頻率100～120次/min，按壓深度至少5～6 cm，如未及時建立高級氣道者，按壓通氣比30：2，每次按壓后使胸廓充分回彈，每2 分鐘換人，換人中斷按壓時間小于5 s，電除顫后立即恢復胸外心臟按壓。且立即予腎上腺素1 mg靜推，監(jiān)測心跳仍未恢復，每3～5分鐘后重復予腎上腺素1 mg靜推，頭部放置冰帽。

1.2.2 多學科合作 ?7例羊水栓塞均盡快啟動院搶救小組，通知上級醫(yī)生、ICU、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液科、新生兒科等。及時有效的多學科協(xié)作治療，是改善患者預后的關(guān)鍵。ICU醫(yī)生協(xié)助鎖骨下靜脈穿刺、監(jiān)測中心靜脈壓、電除顫（持續(xù)心電監(jiān)護提示室顫者），麻醉科醫(yī)生行氣管插管，正壓通氣，減輕肺水腫以及改善腦部及其他組織缺氧，內(nèi)科協(xié)助心肺復蘇、糾正呼吸循環(huán)衰竭及凝血功能等，在維持循環(huán)相對穩(wěn)定的情況下產(chǎn)科做好產(chǎn)科處理，新生兒科協(xié)助新生兒搶救。

1.2.3 抗過敏、降肺動脈高壓、抗休克、防治DIC ?開放三條靜脈通路，本組7例患者中均出現(xiàn)過敏性休克，予地塞米松20 mg靜推，甲強龍40 mg靜滴，再應用罌粟堿 60 mg+5%葡萄糖20 mL靜推，解除肺動脈高壓、肺血管痙攣及支氣管平滑肌痙攣，5例有重復使用甲強龍40 mg靜滴，7例擴充血容量（晶體為基礎，均避免大量液體輸注，以免加重心臟負擔）、應用去甲腎上腺素（0.3 mg/kg）升壓治療，3例糾正酸中毒、糾正心衰，7例均及時輸紅細胞、凝血因子等防治DIC，均注意保護重要臟器功能損害。

1.2.4 積極完善輔助檢查及監(jiān)測 ?7例患者均完善以下檢查：血常規(guī)、凝血象、3P、D-二聚體、生化、血氣分析、血交叉、備紅細胞、血漿、纖維蛋白原、血小板等，且根據(jù)病情均及時復查以上血檢查，動態(tài)觀察病情變化，協(xié)助治療，5例行床邊心電圖、胸片、心臟彩超檢查，1例行血栓彈力圖檢查。并密切監(jiān)測患者生命體征的變化，監(jiān)測尿量，注意患者自覺癥狀。

1.2.5 產(chǎn)科處理 ?1例發(fā)生于分娩前，短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，立即行緊急剖宮產(chǎn)娩出胎兒，1例發(fā)生于第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時，有陰道助產(chǎn)條件，應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，3例因有嚴重產(chǎn)后大出血，出血不止，積極處理后無效，為爭取搶救時機，行子宮切除術(shù)，另2例行一般產(chǎn)科處理。

1.3 美國AFE的診斷標準

（1）心跳驟?；蚣毙缘脱獕?（2）急性組織缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺或呼吸驟停;（3）凝血功能障礙，表現(xiàn)為血管內(nèi)凝血物質(zhì)消耗的證據(jù)，纖維蛋白溶解，或臨床上出現(xiàn)嚴重出血而缺乏其他的解釋;（4）上述情況發(fā)生在分娩期間、剖宮產(chǎn)術(shù)中、剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)在胎盤娩出30 min內(nèi)）;（5）有相關(guān)癥狀及體征，并排除其他疾病[2]。

1.4 觀察指標

觀察7例羊水栓塞患者的臨床首發(fā)癥狀和癥狀發(fā)生時間、高危因素、凝血功能、D-二聚體、3P結(jié)果以及經(jīng)過積極救治后的預后、并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 臨床首發(fā)癥狀及癥狀發(fā)生時間

胸悶、突發(fā)呼吸困難4例，心跳驟停2例，術(shù)后持續(xù)緩慢陰道不凝血1例。1例發(fā)生于分娩前，1例發(fā)生于第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時，2例分別為陰道分娩胎盤娩出后2 min、15 min，2例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，1例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后20 min。

2.2 高危因素

前置胎盤1例，胎膜早破1例，催產(chǎn)素引產(chǎn)1例，高齡初產(chǎn)1例，巨大兒1例，多產(chǎn)婦2例，剖宮產(chǎn)術(shù)4例。復合2種高危因素者4例，1種高危因素者3例。

2.3 7例羊水栓塞患者發(fā)病時凝血功能、D-二聚體及3P結(jié)果

見表1。

2.4 經(jīng)過積極救治后的預后、并發(fā)癥

7例羊水栓塞患者中，4例行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例陰道分娩，經(jīng)多學科合作積極搶救，4例搶救成功，1例有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折，其余3例無并發(fā)癥，1例植物人狀態(tài)，2例死亡（死于嚴重的DIC、多器官功能衰竭）。

3 討論

本研究的7例病例中，1例患者的首發(fā)表現(xiàn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后20 min持續(xù)緩慢陰道不凝血，起初被誤診斷為宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血，但存在血壓下降、血氧飽和度下降、纖維蛋白原下降與出血量不相符，后診斷為羊水栓塞，雖然經(jīng)過積極救治，仍搶救無效，死亡。4例患者在分娩過程中及分娩后短時間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的前驅(qū)癥狀，有助于及時識別羊水栓塞，當然需排除麻醉及其他疾病引發(fā)的癥狀，3例成功，1例死亡。2例患者胎兒娩出后出現(xiàn)心跳驟停，病情進展迅速，在就地施行高質(zhì)量心肺復蘇的同時，多學科協(xié)助搶救治療，1例成功，有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折的并發(fā)癥，1例因腦缺氧時間長，呈植物人狀態(tài)?；仡櫻蛩ㄈ麚尵仁〉牟±偨Y(jié)失敗原因，發(fā)現(xiàn)、診斷、搶救人員到位、處理、用藥晚了，尤其發(fā)生在班外時間者。早期發(fā)現(xiàn)、早期識別、早期診斷、團隊化、多學科合作是搶救成功的關(guān)鍵。近年來，隨著對羊水栓塞疾病的經(jīng)驗積累，尤其通過羊水栓塞搶救的應急演練和救治技術(shù)的提高，本院對羊水栓塞搶救成功率較前明顯提高。

羊水栓塞病情兇險，具有非常高的死亡率，死亡多在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，是引起孕產(chǎn)婦死亡的兇險并發(fā)癥之一[3]。由于羊水栓塞起病迅速發(fā)展迅猛，因此對于患者的癥狀觀察以及早期識別對于挽救患者生命具有重要意義，大多數(shù)病例在發(fā)病之前都會有一些前驅(qū)癥狀表現(xiàn)，例如煩躁不安、嗆咳、寒戰(zhàn)、氣急以及嘔吐等表現(xiàn)[4-5]。

通常羊水栓塞發(fā)生時具備由于強直性子宮收縮以及子宮收縮過強等導致的羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜早破或自破以及孕產(chǎn)婦宮頸口處有開放的靜脈血竇，并且催產(chǎn)素應用不當、經(jīng)產(chǎn)婦以及胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤等都是導致羊水栓塞出現(xiàn)的重要誘因[6]，7例患者均具有高危因素，其中4例復合2種高危因素，增加了羊水栓塞發(fā)生風險，因此臨床工作中要高度重視高危因素并注意預防，例如催產(chǎn)素催滴的患者，需嚴格正確使用催產(chǎn)素，專人看護，防止宮縮過強。在分娩時，一些含有胎脂及上皮細胞等的羊水進入母體血液循環(huán)，阻塞血管及引起嚴重的肺栓塞以及休克、血液凝集障礙等癥狀，從而導致不可控制的大出血出現(xiàn)[7]。一般羊水入侵血液循環(huán)較少時，癥狀表現(xiàn)往往較為輕微，還可能自行恢復，但若羊水入侵量較大時，上述前驅(qū)癥狀表現(xiàn)便可能相繼出現(xiàn)。另外前驅(qū)癥狀之后若患者很快出現(xiàn)呼吸困難以及面色嘴唇發(fā)紺以及咳粉紅色泡沫痰、心率加快、血壓驟降時，則提示暴發(fā)性呼吸衰竭，而在此時若及時對患者予以搶救，患者度過呼吸衰竭期后往往會出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，臨床表現(xiàn)通?？梢娨躁幍来罅苛餮獮橹鞯娜硇猿鲅獌A向，例如黏膜出血、血尿以及皮膚出血等，此外羊水栓塞還容易對患者全身各臟器造成損害，并以心臟、腎臟損害最為嚴重，同時當臟器受損時還容易導致尿少、血尿、氮質(zhì)血癥以及腦缺氧等嚴重癥狀表現(xiàn)[8]，本組中2例死于嚴重的DIC、多器官功能衰竭。另外還有少數(shù)表現(xiàn)為心跳呼吸驟停，對于此類患者，無需等待確診羊水栓塞，而應立即施行高質(zhì)量的心肺復蘇，多學科合作，爭取5 min內(nèi)盡快娩出胎兒[9]。本組中2例心跳驟停發(fā)生于胎兒娩出后，對于胎兒未娩出者的羊水栓塞發(fā)生心跳驟停，實施高質(zhì)量心肺復蘇時，應立即左牽子宮，因膨隆子宮原因，孕婦胸外按部位比普通人高2～3 cm。

輔助檢查方面，一般結(jié)合心電圖、胸片、凝血功能檢查等非特異性檢查和特異性檢查為主。檢查凝血功能時可出現(xiàn)凝血酶原時間延長、出血時間及凝血時間延長以及纖維蛋白降解產(chǎn)物增加等情況，并且凝血功能還會受患者生存時間以及臨床出血程度的影響具有不同表現(xiàn)[10]。羊水栓塞的診斷是臨床診斷，母血涂片或器官病理找到羊水有形成分不是診斷的必需證據(jù)[11]。結(jié)合對羊水栓塞患者的早期識別，臨床需及時對患者進行搶救，應用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療過敏性休克，本組7例患者應用地塞米松、甲強龍治療，并及時行持續(xù)正壓給氧在減輕肺水腫的基礎上改善腦缺氧等。為了根本改善缺氧以及預防心力衰竭，可給予患者氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等藥物解除肺動脈高壓[12]，本組7例患者均予“罌粟堿”解除肺動脈高壓。同時由于羊水栓塞引起的休克往往較為復雜，常與多種影響因素有關(guān)，因此要盡早、盡快擴充血容量，并可在同時監(jiān)測中心靜脈壓及心臟負荷時進行血容量補充，并結(jié)合動脈血血氣及酸堿測定予以酸中毒糾正，也可結(jié)合血管活性藥物調(diào)整血管緊張度，還可保證機體重要臟器的供血[13]。另外還要對器官損傷、心力衰竭等積極防治。早期識別、積極治療，多學科合作，必要時及時行子宮切除術(shù)，可提高搶救成功率[14]。當羊水栓塞導致出血不止，其他方法都無效的情況下應盡快行子宮切除術(shù)[15]。3例切除子宮患者中，2例搶救成功，1例死亡。

綜上所述，羊水栓塞是產(chǎn)科最兇險的并發(fā)癥，羊水栓塞仍是排他性診斷，主要依靠臨床評估和判斷，理想的治療是對羊水栓塞的每一個臨床特征性表現(xiàn)進行迅速的評估及有效干預，團隊流程化救治，爭取搶救時機，以改善預后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-02-19）