范天晴，胡國(guó)潢

（湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006）

自二十世紀(jì)中葉起，由于幽門螺桿菌和胃癌關(guān)系及其應(yīng)對(duì)措施的發(fā)明，胃癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)［1-2］，與此同時(shí)，胃印戒細(xì)胞癌（signet ring cell carcinoma，SRCC）的發(fā)病率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［3-4］，有研究提示它可能是一個(gè)與胃癌不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素。迄今為止，我們對(duì)胃SRCC預(yù)后已經(jīng)做過(guò)了相當(dāng)?shù)难芯?，雖然爭(zhēng)議重重［5-7］，但總的來(lái)講指向不良的預(yù)后結(jié)果。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果（Surveillance，Epidemiology，and EndResults，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)收集了美國(guó)29%癌癥患者的各類癌癥相關(guān)數(shù)據(jù)，擁有較為完整的隨訪結(jié)果。列線圖在醫(yī)學(xué)研究中廣泛應(yīng)用于癌癥預(yù)后［8-9］，是一種可以有效且方便地預(yù)測(cè)癌癥個(gè)體化結(jié)局的工具［10］，不僅可以構(gòu)建臨床上影響某疾病預(yù)后的多個(gè)因素整合分析的模型，而且可以實(shí)現(xiàn)我們對(duì)該疾病個(gè)體化醫(yī)療的追求。但迄今為止，仍缺乏一個(gè)胃SRCC患者的生存預(yù)測(cè)列線圖模型。因此，本研究旨在建立并驗(yàn)證第一個(gè)胃SRCC預(yù)后的列線圖，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)的獲取與處理使用SEER*Stat（軟件版本8.3.5）從SEER-18數(shù)據(jù)庫(kù)中提取2004年～2014年間按照美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)第六版胃癌分期（The sixth edition of American Joim Committee on Cancer stage，ACJJ6）標(biāo)準(zhǔn)診斷為SRCC的患者信息。符合篩選條件的胃SRCC患者包括：①經(jīng)病理或組織學(xué)證實(shí)為SRCC的患者；②具有積極的隨訪和完整日期信息；③完整的臨床病理信息（年齡、種族、TNM分期、腫瘤分級(jí)、治療方案等）。由于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者信息是被隱藏身份并公開(kāi)的，因此我們的研究不受機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的監(jiān)督。

納入的變量包括：①患者特征（年齡、種族、性別、保險(xiǎn)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)）；②腫瘤特征（大小、組織學(xué)分級(jí)、TNM分級(jí)、T分期、N分期、M分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、檢查淋巴結(jié)總數(shù)）；③治療策略（手術(shù)淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)清掃區(qū)域、放療、化療）；④隨訪數(shù)據(jù)（隨訪時(shí)間和生存狀態(tài)）。其中種族分為白人、黑人及其他人種，根據(jù)AJCC-TNM第6分期系統(tǒng)進(jìn)行分類，腫瘤大小以2cm及5cm為分界點(diǎn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位納入了肝、肺、骨、腦，治療策略中手術(shù)定義為原發(fā)部位腫瘤的切除、放療是指原發(fā)性腫瘤的局部治療?？偵鏁r(shí)間定義為5年隨訪結(jié)束時(shí)患者的生存狀態(tài)，本研究的主要終點(diǎn)是總生存率（overall survival，OS）。

1.2 患者的生存分析按納入及排除要求從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中提取了1459例病例，將所有符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)分為訓(xùn)練集（n=730）和驗(yàn)證集（n=729），分別用來(lái)建立列線圖模型及從外部驗(yàn)證它。首先，我們觀察了全部患者、訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的人群基線特征，然后使用單因素COX分析來(lái)評(píng)估每一個(gè)個(gè)體變量對(duì)疾病預(yù)后的影響大小，接下來(lái)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素COX分析法，擬合增加多方面的綜合評(píng)價(jià)。多因素COX分析對(duì)預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的均納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最后，將5年生存率設(shè)為終點(diǎn)，并使用這些對(duì)OS影響最顯著的變量構(gòu)建列線圖模型。

1.3 列線圖的構(gòu)建與驗(yàn)證訓(xùn)練集和驗(yàn)證集分別用于構(gòu)建列線圖和判斷及校準(zhǔn)該模型的性能。以訓(xùn)練集構(gòu)建出的模型中所有數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值的中位值為分界，將患者分為了高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組兩組，采用Kaplan-Meier分析和log-rank檢驗(yàn)探討高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的生存差異。為了評(píng)估該列線圖的預(yù)測(cè)精度，我們采用一致性指數(shù)（Coherence-index，C-index）和受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）檢驗(yàn)列線圖預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。C-index反映了實(shí)際值和預(yù)測(cè)值之間一致的概率。一般來(lái)說(shuō)，C-index作為列線圖精度的度量，大于0.75的值通常表示相對(duì)較好的區(qū)分，且越接近1.0越精確，適用于刪失數(shù)據(jù)，ROC曲線下的區(qū)域（area under the curve，AUC）與之相似。然后引入校準(zhǔn)曲線將預(yù)測(cè)一年、三年和五年的OS與實(shí)際OS的預(yù)測(cè)精度差異用圖形直觀地展示出來(lái)。最后使用決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）來(lái)評(píng)價(jià)列線圖的臨床應(yīng)用價(jià)值。所有分析均使用R語(yǔ)言（軟件版本3.4.3）進(jìn)行（http：//www.R-project.org/）。P＜0.05時(shí)兩側(cè)差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和COX單因素回歸分析本研究回顧性分析了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中2004～2014年間1459例符合條件的SRCC患者的資料，所有患者的中位年齡為64歲，男女比例約1∶0.86，69.8%的患者為白人，病理分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者占94.8%，在兩組中大部分人都進(jìn)行了手術(shù)治療和化療。隨后，我們使用單因素COX回歸分析進(jìn)行變量的初步篩選，發(fā)現(xiàn)SRCC患者預(yù)后與診斷年齡、婚姻狀況、腫瘤大小、TNM分期、T分級(jí)、N分級(jí)、M分級(jí)、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤手術(shù)、手術(shù)淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)清掃區(qū)域、放療相關(guān)。

2.2 COX多因素回歸分析將有單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量全部納入多因素COX回歸分析后得到了9個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，分別是：診斷年齡、腫瘤大小、TNM分期、T分級(jí)、N分級(jí)、手術(shù)淋巴結(jié)數(shù)目、放療、淋巴結(jié)清掃與骨轉(zhuǎn)移（以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量P均＜0.05）。

2.3 列線圖的建立和驗(yàn)證我們用訓(xùn)練集中被確定與OS相關(guān)的獨(dú)立變量構(gòu)建了列線圖。見(jiàn)圖1。該列線圖總結(jié)了各危險(xiǎn)因素在量表上確定的分?jǐn)?shù)，通過(guò)將列線圖中積分量表上確定的分?jǐn)?shù)相加，可根據(jù)圖底部顯示的總分預(yù)測(cè)單個(gè)患者5年的生存率可能性。

圖1 SRCC生存預(yù)測(cè)的列線圖

訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的Kaplan-Meier分析顯示了對(duì)兩個(gè)集通過(guò)該模型將患者分成的高低風(fēng)險(xiǎn)組有明顯的生存差異，該列線圖模型經(jīng)評(píng)價(jià)得到C-index為0.753（95%CI為0.730～0.775），ROC分析顯示該模型在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集均表現(xiàn)良好，見(jiàn)圖2。此外，對(duì)訓(xùn)練集及驗(yàn)證集兩組均構(gòu)建了校正曲線（圖3），從圖中能直觀的看出兩組的預(yù)測(cè)OS值和實(shí)際生存率之間均有相當(dāng)大的一致性。

圖2 基于風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)分層的總生存率的ROC曲線

接下來(lái)，我們還應(yīng)用了DCA來(lái)評(píng)價(jià)該列線圖的臨床應(yīng)用價(jià)值（圖4），可見(jiàn)在兩個(gè)組的廣泛死亡風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，該列線圖模型均顯示了很大的正向凈收益，說(shuō)明該模型在預(yù)測(cè)SRCC患者5年OS方面均擁有良好臨床實(shí)用性。

3 討論

SRCC作為一種發(fā)病率日益升高，總體預(yù)后不良結(jié)局的疾病，理應(yīng)獲得更加個(gè)體化及精確的治療方案［11］。不少學(xué)者對(duì)此病進(jìn)行了各方面的探究［12-13］，但現(xiàn)在它還沒(méi)有一個(gè)能可靠的評(píng)估生存率的模型。為了解決這個(gè)問(wèn)題，我們使用了1459例數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了一個(gè)可以方便地應(yīng)用于臨床的列線圖模型。后期驗(yàn)證從C指數(shù)、ROC、校正曲線、DCA的分析結(jié)果來(lái)看，列線圖表現(xiàn)均良好。

本模型的臨床意義可以從DCA看出，主要在于能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SRCC患者1年、3年和5年生存率，這可為SRCC患者的個(gè)體化咨詢與治療提供臨床建議。既往有研究顯示SRCC對(duì)不同藥物有著不同的化療敏感性，特別是對(duì)于臨床一線最常使用的氟嘧啶反應(yīng)率較低［14］，本次研究中，發(fā)現(xiàn)化療并不是對(duì)預(yù)后有關(guān)鍵影響的因素，這提示了對(duì)那些預(yù)后不良且風(fēng)險(xiǎn)高的胃SRCC患者其他的治療方式（如放療）的重要性。對(duì)于這些患者，他們可能需要更加個(gè)體化的臨床治療手段，如去有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心進(jìn)行手術(shù)，個(gè)體化化療藥物，規(guī)范放療，隨最新的研究進(jìn)展進(jìn)行有效的靶向治療［15］或免疫治療等。

圖3 校正曲線

圖4 決策曲線分析

本研究中，OS的獨(dú)立預(yù)后變量共有9個(gè)，在這些變量中，手術(shù)中切除的淋巴結(jié)數(shù)目表現(xiàn)出最高的影響力。SRCC的手術(shù)治療在亞洲地區(qū)提倡盡可能進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清除術(shù)，而在西方國(guó)家尚沒(méi)有明確的建議，JGCA指南對(duì)其他組織學(xué)類型建議清掃的淋巴結(jié)數(shù)目為15個(gè)。在我們的研究中，手術(shù)中切除的淋巴結(jié)數(shù)目是胃SRCC患者預(yù)后的明顯保護(hù)因素，這也許為亞洲地區(qū)的治療策略提供了一定的理論基礎(chǔ)。之前的研究均提示胃SRCC晚期最常轉(zhuǎn)移至腹膜［16］，有些醫(yī)生對(duì)此提出常規(guī)腹腔鏡檢查完善診療方案的治療策略，本次研究中，骨轉(zhuǎn)移作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在病人初診有胃SRCC后可對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的檢查，如：血鈣，ALP等，而這些指標(biāo)在消化道腫瘤的檢查中常常不被重視。對(duì)于轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)胃癌群體中有骨轉(zhuǎn)移的患者，化療是指向預(yù)后良好的有利因素（HR 0.33，95% CI 0.22～0.49）［17］，所以提示對(duì)于胃SRCC伴骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當(dāng)更加重視多元化治療方案［11］。有意思的是，雖然沒(méi)有被納入獨(dú)立預(yù)后因素，婚姻狀況中離婚狀態(tài)（或喪偶）在風(fēng)險(xiǎn)分析中呈現(xiàn)危險(xiǎn)因素并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.210，95% CI：1.010～1.440，P=0.004），這或許與離婚（或喪偶）患者缺失家庭和配偶責(zé)任感，缺少家庭、社會(huì)支持有關(guān)［18］，提醒了醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類患者診療過(guò)程中應(yīng)提供更多的關(guān)注與心理支持。

不可否認(rèn)，本次研究具有局限性。首先，我們按標(biāo)準(zhǔn)排除了那些缺少我們需要收集的數(shù)據(jù)的患者，這可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚，數(shù)據(jù)庫(kù)中登記的癌癥數(shù)據(jù)可能是錯(cuò)誤的，這可能會(huì)對(duì)我們的研究造成重大的偏差；其次，雖然本列線圖是用一個(gè)大的研究隊(duì)列建立的，并且在對(duì)照組中得到了驗(yàn)證，但是它們僅僅基于美國(guó)病人人群，不能代表其他國(guó)家。因此，仍然有必要在不同國(guó)家、不同地區(qū)的患者身上進(jìn)行外部驗(yàn)證，如果能在隨機(jī)臨床試驗(yàn)的患者中使用該列線圖將是驗(yàn)證其性能的金標(biāo)準(zhǔn)；第三個(gè)局限是我們的列線圖只使用了9個(gè)臨床病理因素，某些額外的變量也可能提供潛在的預(yù)后信息，如生物標(biāo)記、基因或雌激素［19］，有待在以后的研究中進(jìn)一步探討。

總而言之，我們建立了第一個(gè)用來(lái)預(yù)測(cè)SRCC患者的生存率的列線圖模型。多項(xiàng)驗(yàn)證表明，該模型具有良好的性能和臨床應(yīng)用的價(jià)值。建立這種實(shí)用的預(yù)后模型有助于其他研究者對(duì)該病進(jìn)行后續(xù)臨床研究，協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)決策、設(shè)計(jì)，也有助于患者對(duì)疾病的咨詢，還便于臨床醫(yī)師為胃SRCC患者提供量身定制的治療方案。然而，為了追求準(zhǔn)確，這個(gè)模型也應(yīng)該在其他人群中進(jìn)行反復(fù)的外部驗(yàn)證。