曹泉軍，李培祥

（淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，淄博 255400）

膽石癥是臨床常見的急腹癥類型之一，患者出現(xiàn)腹部疼痛、黃疸等體征，嚴(yán)重的可能危及患者生命安全，目前對(duì)于膽石癥保守治療效果一般，多數(shù)主張采取手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科飛速發(fā)展腹腔鏡膽囊切除已成為臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方法，有效的減輕了患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度，但是要求手術(shù)過程中麻醉應(yīng)達(dá)到蘇醒迅速、安全平穩(wěn)，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锟梢詾榛颊邍中g(shù)期恢復(fù)舒適提供重要保障［1］。腹腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)用的麻醉方法要求既可以達(dá)到麻醉深度，同時(shí)還需要術(shù)后快速蘇醒，確保麻醉效率和安全性，芬太尼和丙泊酚屬于臨床常用的麻醉藥物，前者起效快，消除速度快，丙泊酚則鎮(zhèn)靜效果好，術(shù)后患者蘇醒快，但是臨床對(duì)于兩種藥物在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用臨床報(bào)道不一［2］。本研究分析了丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2019年1月于我院治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者患者160例，將其隨機(jī)分為丙泊酚組和芬太尼組。丙泊酚組患者80例，其中男41例，女39例，平均年齡（48.73±8.92）歲。芬太尼組患者80例，其中男37例，女43例，平均年齡（49.61±9.04）歲。各組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法兩組患者禁食禁水8h，給予患者常規(guī)心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路輸注生理鹽水，麻醉開始前注射0.01mg/kg阿托品。丙泊酚組：睫毛反應(yīng)消失后采取阿曲庫銨0.5mg/kg靜脈注射，維持麻醉則采用阿曲庫銨5μg/（kg·min）、丙泊酚50μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前30min停止應(yīng)用阿曲庫銨，丙泊酚直至手術(shù)操作結(jié)束。芬太尼組：睫毛反應(yīng)消失后采取阿曲庫銨0.5mg/kg靜脈注射，維持麻醉則采用阿曲庫銨5μg/（kg·min）、芬太尼0.2μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前30min停止應(yīng)用阿曲庫銨，芬太尼直至手術(shù)操作結(jié)束。

手術(shù)過程中維持適合的麻醉深度，保證患者平均動(dòng)脈壓60～75mmHg，血壓降低超過1min加快輸注速度，必要時(shí)可以減少異丙酚濃度，同時(shí)追加血管活性藥物，手術(shù)過程中間斷追加阿曲庫銨保證肌肉松弛。

1.3 治療及隨訪方法采取腹腔鏡手術(shù)治療，患者取頭高腳低位，四孔法進(jìn)入腹腔，置入腔鏡器械，分離正常組織和器官，確定膽囊動(dòng)脈和膽囊管采用Hemolock夾閉并切斷，采用電凝法對(duì)膽囊床止血，用無菌手套從劍突下切口取出切除膽囊，對(duì)創(chuàng)面徹底止血后沖洗腹腔，在膽囊窩留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用mean±SD表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較對(duì)兩組患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組患者拔管后5min、10min的OAA/S評(píng)分均明顯高于芬太尼組患者。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 手術(shù)前后兩組患者DBP、HR、SBP水平檢測(cè)對(duì)手術(shù)前后兩組患者DBP、HR、SBP水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療后各指標(biāo)有好轉(zhuǎn)跡象，但丙泊酚組患者DBP、HR、SBP水平明顯低于芬太尼組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較對(duì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于芬太尼組患者（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者DBP、HR、SBP水平比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

膽石癥屬于臨床常見的普外科疾病，主要包括膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽石癥發(fā)作主要是膽道內(nèi)流淌膽汁中如膽固醇、膽色素以及粘液等物質(zhì)由于生理或者病理性因素析出、結(jié)晶，形成絮狀沉淀后椎間沉積聚合形成結(jié)石，進(jìn)而造成膽道梗阻并影響膽汁正常引流的疾病，嚴(yán)重的而影響了患者生活質(zhì)量和生命安全［3］。目前臨床主要采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，但是手術(shù)過程中需要進(jìn)行全身麻醉，要求麻醉過程中選取藥物見效快、作用時(shí)間短［4］。腹腔鏡手術(shù)過程中需要建立二氧化碳?xì)飧?，建立過程中膈肌抬升運(yùn)動(dòng)受限制，因此功能殘氣量和肺容量會(huì)相應(yīng)減少，尤其是合并有慢性疾病患者在建立氣腹后可能導(dǎo)致高碳酸血癥以及酸中毒發(fā)生，影響患者預(yù)后［5］。同時(shí)手術(shù)過程中人體腎上腺素、多巴胺等物質(zhì)分泌增多，對(duì)于患者血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性造成影響，因此在麻醉過程中要求盡量抑制腹腔鏡操作對(duì)人體形成的刺激，確保人體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)應(yīng)保證停藥后蘇醒快速且無呼吸系統(tǒng)抑制作用，盡可能降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥［6］。目前認(rèn)為手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作會(huì)造成患者機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝和免疫功能被抑制，而且和手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血等關(guān)系密切，因此在外科手術(shù)中應(yīng)盡可能選擇最小程度創(chuàng)傷應(yīng)激和免疫功能抑制作為原則［7］。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除作為應(yīng)激刺激首先對(duì)下丘腦造成刺激，作用在垂體后會(huì)導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，增強(qiáng)了腎上腺皮質(zhì)、腎素-血管緊張素-醛固酮作用，人體代謝增強(qiáng)，器官容易受損傷；而且手術(shù)前患者焦慮、恐慌等情緒會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)疼痛物質(zhì)和兒茶酚胺物質(zhì)釋放增多，影響了圍手術(shù)期安全性［8］。

目前臨床對(duì)于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的麻醉藥物選擇對(duì)于改善患者圍手術(shù)期預(yù)后具有重要意義，麻醉藥物的選擇既要求要確保減輕圍手術(shù)期患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)也要保證手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［9］。本研究采取丙泊酚應(yīng)用在麻醉過程中，該藥物是臨床常用的靜脈麻醉藥物，起效迅速，血藥濃度降低快，因此血漿清除率較高，目前在誘導(dǎo)、維持和復(fù)合麻醉過程中應(yīng)用越來越廣泛［10］。研究發(fā)現(xiàn)建立二氧化碳?xì)飧箷?huì)導(dǎo)致患者血壓升高，心率增快，并頗豐可以抑制應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，主要通過直接擴(kuò)張患者外周血管并抑制竇房結(jié)興奮性減慢心率，同時(shí)利用增強(qiáng)體內(nèi)前列環(huán)素以及以患者壓力感受器對(duì)于低血壓反應(yīng)來維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，重要的是丙泊酚的上述作用具有可逆性，可以伴隨藥物濃度下降而減輕［11］。研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚還具有抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)作用，丙泊酚在化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有同抗氧化劑維生素E以及丁化羥基甲苯結(jié)構(gòu)極其相似，因此能夠?qū)湓愚D(zhuǎn)移與脂質(zhì)過氧化基團(tuán)發(fā)生反應(yīng)發(fā)揮抗氧化作用，在人體形成了具有穩(wěn)定作用的丙泊酚酚氧基團(tuán)與脂質(zhì)氫過氧化物，因此在麻醉中應(yīng)用發(fā)揮了抗氧化與抑制炎癥反應(yīng)效果［12］。還有學(xué)者指出丙泊酚能夠阻滯黏附分子表達(dá)抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化來發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)激烈的作用［13］。此外研究發(fā)現(xiàn)通過應(yīng)用丙泊酚麻醉能夠減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，其可以作用在催吐化學(xué)感受器區(qū)域的非特異性5羥色胺，同時(shí)還會(huì)起到抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)催吐化學(xué)感受器以及迷走神經(jīng)核等進(jìn)行抑制，減少了體內(nèi)交感遞質(zhì)釋放過程，興奮性氨基酸濃度降低，在一定程度上發(fā)揮了抑制胃腸道反應(yīng)作用［14-15］。

本研究顯示，丙泊酚組患者拔管后5min、10min的OAA/S評(píng)分均明顯高于芬太尼組患者，說明應(yīng)用丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中可以提升麻醉效果，有利于手術(shù)開展。對(duì)手術(shù)前后兩組患者DBP、HR、SBP水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療后各指標(biāo)有好轉(zhuǎn)跡象，但丙泊酚組患者DBP、HR、SBP水平明顯低于傳統(tǒng)芬太尼組，說明應(yīng)用丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)丙泊酚組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間均早于芬太尼組患者，說明應(yīng)用丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中術(shù)后恢復(fù)更迅速。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用效果優(yōu)于芬太尼，為臨床開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)尋找可靠的麻醉方法提供了依據(jù)，但是本研究隨訪時(shí)間短，入組病例有限，因此還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入論證?？梢姡捶訉?duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果較好，對(duì)DBP、HR、SBP影響較小，同時(shí)可以縮短患者睡眠時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。