張平，彭曉鋒，林建濤，王建銳，陳金欣，林峻嶺

梗阻性左半結(jié)腸癌是常見的外科急腹癥之一，急診開腹手術(shù)或結(jié)腸造口是解除梗阻的傳統(tǒng)治療方法［1］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科理念的進(jìn)步，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已被大多數(shù)外科醫(yī)師所接受［2］。但結(jié)腸支架置入術(shù)可能導(dǎo)致腸穿孔、支架移位、再發(fā)梗阻等并發(fā)癥［3］，甚至導(dǎo)致更差的腫瘤學(xué)預(yù)后［4］。目前，梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療策略仍存在諸多爭(zhēng)議。本研究旨在探討腹腔鏡技術(shù)在治療梗阻性左半結(jié)腸癌中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性 分 析2018 年10 月至2019 年10 月廣東省陸豐市人民醫(yī)院普外科10 例行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。中位年齡69（56～79）歲，中位病程為2（1～5）天，所有患者均急診入院?；颊咝g(shù)前的診斷措施主要是癥狀、腹部體征及急診腹部CT。10 例患者均考慮單純性腸梗阻，未見絞窄性腸梗阻。入院后均以禁食、胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液支持等對(duì)癥處理。6 例患者入院后急診行手術(shù)治療，4 例患者經(jīng)保守治療無效后行急診手術(shù)治療。詳細(xì)術(shù)前臨床資料見表1。

表1 10 例梗阻性左半結(jié)腸癌患者的術(shù)前臨床資料

續(xù)表1 10 例梗阻性左半結(jié)腸癌患者的術(shù)前臨床資料

1.2 手術(shù)方法

①手術(shù)體位及操作孔分布：氣管插管全身麻醉，采用常規(guī)“弧形五孔法”，患者頭低腳高右傾位，氣腹壓力維持12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。首先常規(guī)探查腹腔，排查腹膜、網(wǎng)膜和臟器表面有無轉(zhuǎn)移病灶，然后探查原發(fā)病灶，明確腫瘤部位。②取右下腹圓形切口，直徑約3 cm，于距離回盲部25 cm 處小腸對(duì)系膜緣鑿孔，減壓近端小腸。③行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)［5］。④結(jié)腸灌洗：小腸減壓處遠(yuǎn)端置入14#尿管至盲腸，開放降結(jié)腸近端，尿管用生理鹽水灌洗，直至見灌洗液較清潔。⑤消化道重建：關(guān)閉小腸開口，將結(jié)腸內(nèi)液體排出后，降結(jié)腸殘端再次切除5 cm 腸管及其系膜，置入管型吻合器釘座，回納腹腔，重建氣腹。腹腔鏡下近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸用管型吻合器行端端吻合，觀察腸管無張力，血運(yùn)良好，未見扭轉(zhuǎn)。大量蒸餾水沖洗腹腔，留置腹腔引流管，關(guān)腹。⑥回腸造口：于小腸減壓開口處行預(yù)防性回腸造口。完成手術(shù)，見圖1。

1.3 隨訪方法

術(shù)后隨訪采用住院、門診、電話及登門拜訪等方式，隨訪內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)志物、胸腹CT 和腸鏡檢查，隨訪截至2019 年12 月。

2 結(jié) 果

本研究10 例患者均全部順利完成腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。第10 例患者術(shù)中誤傷腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈，腹腔鏡下予血管夾夾閉止血，其余術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥；手術(shù)中位時(shí)間為171（132～230）min，術(shù)中中位出血量為60（20～250）mL，10 例患者均行一期切除吻合和預(yù)防性回腸造口，中位腹部切口長(zhǎng)度為8（9～10）cm，中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)17（12～25）個(gè)，術(shù)后病理均提示腺癌，見表2。術(shù)后第1 天均恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后排氣中位時(shí)間為1（1～3）天，術(shù)后拔除引流管時(shí)間1（1～2）天，術(shù)后住院中位時(shí)間為7（6～12）天；第4 例患者術(shù)后第4 天出現(xiàn)右側(cè)肺部感染并胸腔積液，經(jīng)胸腔引流及抗生素治療后，于術(shù)后第8 天拔除胸腔引流管，術(shù)后10 天出院；第5 例患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)腹部切口感染，經(jīng)換藥及抗生素治療后，于術(shù)后第12 天出院，見表3。中位隨訪時(shí)間10 個(gè)月，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)。

圖1 腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù) a. 大紗塊阻擋擴(kuò)張小腸；b. 切開直腸乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜之間的黃白交界線；c.進(jìn)入并拓展左側(cè)Toldt′s 間隙；d. 離斷腸系膜下動(dòng)脈；e. 離斷腸系膜下靜脈；f. 離斷側(cè)腹膜；g. 離斷直腸；h. 小腸減壓及結(jié)腸灌洗；i. 結(jié)腸直腸端端吻合；j. 預(yù)防性回腸造口

表2 10 例行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后病理資料

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科理念和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為可切除的結(jié)直腸癌外科治療的首選，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［6，7］。然而，研究表明，10%～30%結(jié)直腸癌合并腸梗阻，其中大部分位于左半結(jié)腸［8］；這部分患者往往全身狀態(tài)較差，加上腸道擴(kuò)張，穿孔風(fēng)險(xiǎn)大，腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌存在較大爭(zhēng)議。本中心結(jié)合既往腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于梗阻性左半結(jié)腸癌的治療，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療梗阻性左半結(jié)腸癌在一定程度上能降低腸管游離及區(qū)域淋巴結(jié)清掃的難度，能有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，取得較良好的療效。

對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌，一期切除吻合術(shù)是目前最理想的治療方式，既能一次完整切除腫瘤、恢復(fù)腸道的連續(xù)性，避免分期手術(shù)并發(fā)癥，減少疾病負(fù)擔(dān)，還可獲得更好的腫瘤學(xué)預(yù)后。Lee 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，與分期手術(shù)相比，一期切除吻合術(shù)不僅可取得相近的短期療效，而且5 年生存率更高（38%vs.29%）。近期來自法國(guó)的一項(xiàng)納入1500 例梗阻性左半結(jié)腸癌患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，一期切除吻合術(shù)的5 年總生存率和無瘤生存率都比Hartmann手術(shù)及造口術(shù)更高［10］。由于腸梗阻病人腸道擴(kuò)張水腫，血運(yùn)障礙，行一期切除術(shù)吻合術(shù)吻合口漏的發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，梗阻性左半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)16.7%［11］。1980 年Dudley 等［12］首次提出，術(shù)中結(jié)腸灌洗可提高一期吻合成功率；近年來，多項(xiàng)研究表明，梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期切除吻合后可降低吻合漏的發(fā)生率［13-15］。但是否行一期切除吻合，須綜合考慮病人的治療目標(biāo)、全身狀況、腫瘤分期以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。我們術(shù)中利用小腸減壓口處行結(jié)腸灌洗，再在原來位置上行預(yù)防性回腸造口，減少漏口，降低了術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，而且后期復(fù)瘺簡(jiǎn)單。

表3 10 例行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)患者的術(shù)后情況

目前，結(jié)腸支架置入術(shù)解除梗阻后擇期再行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療梗阻性結(jié)直腸癌的主流。雖然早在2010 年，世界急診外科學(xué)會(huì)和美國(guó)胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)指南建議將結(jié)腸支架置入術(shù)作為梗阻性結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［16，17］。與急診開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)解除梗阻后再擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，不僅可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低造口率、提高生活質(zhì)量［18，19］。而且還可以取得相同腫瘤學(xué)療效和長(zhǎng)期生存預(yù)后［20］。但是，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)臨床指南不建議將結(jié)腸支架置入術(shù)作為梗阻性左半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［21］。研究表明，內(nèi)鏡下支架置入可能導(dǎo)致腫瘤周圍神經(jīng)浸潤(rùn)和腫瘤細(xì)胞局部擴(kuò)散，一旦腫瘤穿孔，可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落，造成腹腔種植轉(zhuǎn)移［22，23］。Sabbagh 等［24］對(duì)87 例梗阻性左半結(jié)腸癌進(jìn)行回顧性分析，與急診手術(shù)相比，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)后擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的5 年無瘤生存率和總生存率更低。因此，雖然結(jié)腸支架置入取得良好的短期療效，但其腫瘤學(xué)療效及長(zhǎng)期生存預(yù)后還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

雖然腸道水腫擴(kuò)張阻礙腹腔鏡手術(shù)的視野，但對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌，先行小腸減壓緩解梗阻，再行腹腔鏡手術(shù)可以取得良好的短期優(yōu)勢(shì)。Kanemitsu 等［25］的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在腹部切口感染感染率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面都低于急診開腹手術(shù)。而且在3 年無瘤生存率方面，兩者無明顯差異。筆者也嘗試將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于梗阻性左半結(jié)腸癌的治療，術(shù)中利用小腸減壓緩解梗阻，為腔鏡手術(shù)創(chuàng)造空間，達(dá)到腫瘤根治效果，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短術(shù)后輔助化療時(shí)間，取得良好的短期療效。

本研究是單中心的回顧性研究，通過回顧目前臨床中開展的腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌并梗阻患者，其早期臨床優(yōu)勢(shì)較為明顯。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在術(shù)后肛門排氣早、傷口感染少，住院時(shí)間短等特點(diǎn)。同前近期療效方面比以往左半結(jié)腸梗阻行開腹手術(shù)而言更具有優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)期生存能有較大的研究?jī)r(jià)值，需進(jìn)一步對(duì)患者回訪，設(shè)計(jì)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

總之，腹腔鏡技術(shù)在治療梗阻性左半結(jié)腸癌中是安全可行的，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。