葉勇，伍遠(yuǎn)維，李俊龍，黃耘

胰島素瘤是一種罕見的、多為良性大小不一的胰腺腫瘤。尸檢報(bào)告的發(fā)病率為（0.8%～10%），高于臨床確診的0.4%［1］。由于腫瘤細(xì)胞分泌過量的胰島素，導(dǎo)致胰島素過多和低血糖綜合征，所謂的“Whipple 三聯(lián)體”是胰島素瘤的診斷標(biāo)志［2］。由于潛在的嚴(yán)重代謝紊亂，胰島素瘤應(yīng)得到快速準(zhǔn)確的診斷和治療。胰腺保存手術(shù)被認(rèn)為是胰島素瘤患者的首選治療方法，該方法多年來(lái)一直是外科醫(yī)生重視的問題是腫瘤術(shù)前和/術(shù)中定位和術(shù)中識(shí)別，以防止漏診，盡管這樣，仍有部分胰島素瘤未被發(fā)現(xiàn)［3，4］。

另一方面，雖然腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展使其在胰腺外科中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，但是由于胰腺位于腹膜后，周圍解剖關(guān)系復(fù)各雜，故腹腔鏡胰腺手術(shù)技術(shù)操作要求高、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大。傳統(tǒng)的2D腹腔鏡主要缺陷在于缺乏景深感及空間定位，隨著3D 腹腔鏡的問世，其視覺優(yōu)勢(shì)可使胰腺手術(shù)更易操作，如減少出血量和更精確的淋巴結(jié)切除［5］。我科也在該領(lǐng)域進(jìn)行了嘗試并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討3D 腹腔鏡在胰腺胰島素瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析江門市中心醫(yī)院2017 年1 月至2019 年12 月的10 例接受了腹腔鏡胰腺手術(shù)的胰島素瘤患者的臨床資料，女性8 例，男性2 例，年齡25～61 歲。臨床均有典型的Whipple 三聯(lián)征：①空腹時(shí)低血糖癥狀發(fā)作；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L；③進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀可立即消失。病程均超過2 年，所有病人均經(jīng)增強(qiáng)CT/MR 證實(shí)胰腺存在占位性病變，胰頭部1 例，胰頸部2 例，胰體尾部7 例，腫瘤直徑0.8～3.2 cm 不等，個(gè)體腫瘤數(shù)目1～3 個(gè)（詳見表1）。

表1 患者的一般情況資料

1.2 手術(shù)儀器及方法

3D 腹腔鏡手術(shù)組采用美國(guó)VIKING3D 高清腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)者佩戴配套3D 眼鏡。其他常規(guī)腹腔鏡器械有Ligasure、百克鉗、超聲刀、電凝鉤、沖洗吸引器、Endo?GIA、腹腔鏡超聲等。

所有患者氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低平臥分腿位，顯示器位于患者頭側(cè)，主刀位于雙腿之間。臍下做縱形切口，穿刺建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，置入Trocar，以5 孔法操作（操作孔位置根據(jù)腫瘤位置酌情制定）。常規(guī)探查腹膜和腹腔各臟器表面，排除腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。超聲刀或者Ligasure 打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，腹腔鏡超聲探查胰腺全部，進(jìn)一步明確腫瘤位置、數(shù)目、與血管、主胰管距離及毗鄰關(guān)系，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中超聲結(jié)果實(shí)施手術(shù)。包括①腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)（1aparoscopic enucleation，LE）：充分游離胰腺上下緣，適當(dāng)提吊腫瘤后應(yīng)用超聲刀、電凝鉤沿腫瘤包膜與正常胰腺之間的間隙逐步將其剜除，斷面認(rèn)真止血并放置引流。②腹腔鏡胰腺局部切除術(shù)：游離腫瘤所在胰腺區(qū)段上下緣，腹腔鏡超聲術(shù)中確定安全距離（距腫瘤邊緣5～10 mm 且遠(yuǎn)離主胰管），用電凝鉤做好擬切除范圍標(biāo)記，應(yīng)用超聲刀配合百克鉗沿既定切除線逐步切除腫瘤及周圍的胰腺組織，創(chuàng)面必要時(shí)應(yīng)用4?0 proline 線縫閉并于術(shù)區(qū)放置引流。③腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（保留脾臟）：采用Kimura 法完成保脾胰體尾切除，分離胰腺上下緣，游離胰腺體尾部，在胰腺后方分離出脾動(dòng)、靜脈。于病灶近端2 cm 處采用腔鏡切割閉合器（Endo?GIA）切斷胰腺，保留脾動(dòng)、靜脈。提起胰體尾，逐支離斷進(jìn)入胰腺體尾實(shí)質(zhì)的脾動(dòng)、靜脈分支，由近及遠(yuǎn)完全游離胰體尾部并移除標(biāo)本，胰腺殘端應(yīng)用4?0 proline 線U 行縫合。若離斷過程中脾動(dòng)、靜脈出血，先用分離鉗或者紗塊壓迫控制出血點(diǎn)，再用5?0 proline 線縫合血管破口。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，適當(dāng)擴(kuò)大操作孔切口取出標(biāo)本，術(shù)野留置腹腔引流管1 條。④腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)（1aparoscopic distalsplenopan?createctomv，LDSP）：先于胰頸上緣分離出脾動(dòng)脈夾閉后切斷，然后再分離脾結(jié)腸、脾腎、脾胃及脾膈韌帶，將脾臟與胰體尾部向右翻起，于胰腺后方分離出脾靜脈并結(jié)扎切斷，應(yīng)用Endo?GIA 于胰頸部橫斷胰腺，胰腺殘端應(yīng)用4?0 proline 線U 行縫合，移除標(biāo)本并于下腹部切口取出，胰腺殘端及脾窩內(nèi)各放置引流管一條。所有切除標(biāo)本均術(shù)中送快速冰凍病理明確診斷，術(shù)中常規(guī)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平。

1.3 觀察指標(biāo)與分析

統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胰漏與否及分級(jí)、是否術(shù)后出血、住院時(shí)間等。術(shù)畢對(duì)參與手術(shù)的主刀、一助、扶鏡醫(yī)生及器械護(hù)士、手術(shù)參觀者就3D 腹腔鏡手術(shù)視覺體驗(yàn)、操作體驗(yàn)等10 個(gè)主觀體驗(yàn)問題進(jìn)行問卷調(diào)查。同時(shí)回顧手術(shù)視頻，隨機(jī)截取時(shí)間段，統(tǒng)計(jì)每百次鉗夾失誤數(shù)（術(shù)中同一部位需要2 次以上定位才能準(zhǔn)確抓持為鉗夾失誤，鉗夾失誤次數(shù)除以鉗夾總次數(shù)乘以100 為每百次鉗夾失誤數(shù)），與同時(shí)期2D 腹腔鏡手術(shù)做比較。

圖1 典型病例患者 男性

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組10 例患者均在3D 腹腔鏡下順利完成手術(shù)。其中2 例行腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)，1 例行腹腔鏡胰腺局部切除術(shù)，3 例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，4 例行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理均證實(shí)了胰島素瘤診斷，腫瘤切除后血糖水平提升。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。其中術(shù)后發(fā)生A 級(jí)胰漏1 例，B 級(jí)胰漏1 例，腹腔出血1 例，均經(jīng)保守治療后治愈。1 例術(shù)后一周復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，并行介入治療。統(tǒng)計(jì)兩組的每百次鉗夾失誤數(shù)，其中3D 組為7.85±1.67 次，2D 組為18.96±4.48 次，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪至今，生活質(zhì)量滿意。

表2 手術(shù)及術(shù)后情況匯總

2.1 主觀問卷調(diào)查

共計(jì)30 人次接受主觀問卷調(diào)查。其中100%的醫(yī)師認(rèn)為3D 腹腔鏡在手術(shù)視野立體感知覺、解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系辨認(rèn)、精準(zhǔn)抓持、分離解剖組織、術(shù)中止血操作、手術(shù)縫合操作、打結(jié)剪線操作等方面優(yōu)于2D 腹腔鏡，但同時(shí)100%的主刀醫(yī)生認(rèn)為3D腹腔鏡在術(shù)中旋轉(zhuǎn)鏡頭獲得最佳視野方面小及2D 腹腔鏡。50%的扶鏡手吐槽3D 腹腔鏡鏡身笨重。20%的被調(diào)查者認(rèn)為3D 腹腔鏡長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)眼睛更容易疲勞、腔鏡晃動(dòng)更容易造成眩暈感。8%的被調(diào)查者認(rèn)為3D 與2D 腹腔鏡差別不大。

3 討 論

胰島素瘤是由胰腺內(nèi)分泌部的胰島B 細(xì)胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，86.9%的胰島素瘤為單發(fā)，80.7%的胰島素瘤直徑≤2.0 cm，95.6%的胰島素瘤為良性腺瘤。盡管胰島素瘤發(fā)病率較低，但危害較大。本病根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，手術(shù)切除是治療的最佳方法。經(jīng)典的胰島素瘤切除手術(shù)包括單純剜除術(shù)、局部切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰頭十二指腸切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)，常常選擇“切大口，取小瘤”的開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，影響美觀，再加上術(shù)中探查范圍廣，會(huì)增加腹腔粘連和感染的概率。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，腹腔鏡逐步開始應(yīng)用于胰腺外科手術(shù)中［6］，腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)也成為可能。由于胰腺位置深在，周圍毗鄰復(fù)雜，而胰島素瘤一般體積較小，在胰腺的發(fā)生部位不恒定，良好的術(shù)野暴露是腔鏡手術(shù)順利完成的前提。傳統(tǒng)的2D 腹腔鏡只能在顯示器上顯示二維圖相，使術(shù)者失去了術(shù)中操作時(shí)對(duì)深度的感知。而3D高清腹腔鏡通過兩套獨(dú)立的鏡頭采集視覺信號(hào)，模仿人類雙眼的視物方式，可呈現(xiàn)水平和垂直方向之外的深度信息，更好的還原腹腔內(nèi)組織的立體層次感，術(shù)者可獲得與開放性手術(shù)相似的視覺體驗(yàn)［7］。

在我們有限病例的臨床應(yīng)用中，也體會(huì)到了3D 腹腔鏡的一些優(yōu)勢(shì)所在：①有助于胰島素瘤瘤體的定位與顯露。由于腫瘤位置深在，術(shù)中常常需要游離周圍的器官、組織及粘連等，3D 腹腔鏡下提供了具有縱深感并且放大的視角，常使解剖間隙增大，解剖平面易于辨認(rèn)，術(shù)者常常能夠快速判斷組織層次，有的放矢，減少分離過程中的副損傷。已有研究證實(shí)，3D 腹腔鏡尤其是可彎曲3D鏡頭能提供更大的視野角度以充分顯露胰腺上緣后方的淋巴脂肪組織［8］。②有助于胰島素瘤的切除。無(wú)論是單純的剜除瘤體，還是局部切除、區(qū)段切除，3D 腹腔鏡對(duì)于引導(dǎo)器械的縱深，提供良好的靶點(diǎn)器械抓持，尤其在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中，對(duì)于脾動(dòng)脈、脾靜脈主干的保護(hù)以及其分支、屬支血管的處理上具有優(yōu)勢(shì)，可以較好的完成細(xì)小血管的裸化夾閉及離斷，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)［9］，有研究提示3D 腹腔鏡能夠在胰體尾切除手術(shù)中提高保留脾臟的幾率［10］，我們的研究中，也沒有出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后大出血及脾梗死等并發(fā)癥。同時(shí)，在使用endo?GIA 對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷時(shí)，3D 腹腔鏡下能夠更好地顯示釘匣的張開度與插入的深度，從而使離斷過程更高效，我們中心的經(jīng)驗(yàn)是在離斷之前應(yīng)用藍(lán)色釘匣緩慢壓軋胰腺20～30 s 后再激發(fā)，效果滿意。③有助于胰腺斷面的縫合。由于胰腺實(shí)質(zhì)相對(duì)脆弱，對(duì)縫針力度、角度的要求較高，術(shù)者在3D 腹腔鏡下能達(dá)到最佳的手眼協(xié)調(diào)［11，12］，進(jìn)針、抓持、調(diào)針、打結(jié)等動(dòng)作更得心應(yīng)手，誤抓率降低，對(duì)縫合的層次和邊距掌控更好，對(duì)針道的方向及力度把握更好，胰腺的縫合更加精確和精細(xì)，耗時(shí)更少。④有助于手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合。Chiu 等［13］通過比較在3D 和2D 腹腔鏡下初學(xué)者和外科住院醫(yī)師的手術(shù)表現(xiàn)和主觀經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)3D 腹腔鏡作為初始訓(xùn)練工具時(shí)，能夠明顯縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。一項(xiàng)包含33 項(xiàng)RCT 研究的Meta 分析結(jié)果顯示，3D 腹腔鏡組在62.1%（90/145）的研究終點(diǎn)中表現(xiàn)更佳。其中，在63.8%（44/69）的任務(wù)中縮短了完成時(shí)間，在62.2%（28/45）的任務(wù)中降低了錯(cuò)誤率。其他優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在器械運(yùn)動(dòng)軌跡縮短、重復(fù)操作次數(shù)減少、器械移動(dòng)速率加快等［14］。

在3D 腹腔鏡的使用過程中，我們也體會(huì)到了它的一些局限所在：①在實(shí)際的手術(shù)操作中，由于3D 腹腔鏡鏡頭所具備的放大高清立體效果，使得扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調(diào)整都會(huì)使視頻圖像晃動(dòng)更為顯著，同時(shí)由于3D 鏡身長(zhǎng)且笨重，不利于握持，對(duì)扶鏡手是很大的考驗(yàn)；②目前使用的部分3D 腹腔鏡鏡身不能靈活旋轉(zhuǎn)調(diào)整，視野相對(duì)狹窄和受限；③操作者長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)易產(chǎn)生視覺疲勞、眩暈、重影和頭痛等不適感。這些缺陷與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的研究結(jié)果類似［15］。

當(dāng)然，3D 腹腔鏡下胰島素瘤手術(shù)的成功實(shí)施是多因素參與的成果。術(shù)中超聲及術(shù)中血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)方案的制定及手術(shù)療效同樣有著至關(guān)重要的參考價(jià)值。3D 腹腔鏡在胰島素瘤的微創(chuàng)治療中，更多的價(jià)值有待于多中心、大樣本的研究去驗(yàn)證。