莊志浩，歐陽秋偉，陶世明，霍景山，吳岷翰，韓新峰，賀友

盡管腸鏡檢查越來越普遍，但仍有約20%的結(jié)直腸癌的首診是表現(xiàn)為腸梗阻［1］，這類患者常需要立即進行減壓和恢復(fù)腸道通暢，以降低腸穿孔和腸源性敗血癥的風險［2］，主要包括急診手術(shù)和內(nèi)鏡下放置結(jié)腸自膨式金屬支架（SEMS）。2020年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會（ESGE）更新發(fā)布了自膨式金屬支架治療梗阻性結(jié)腸和結(jié)腸外腫瘤指南［3］，建議有大腸惡性腫瘤腸梗阻疑有穿孔可能的患者，放置結(jié)腸支架作為外科手術(shù)的橋梁，作為急診手術(shù)的替代方案。對于可根治切除腫瘤的大腸癌患者，采用急診手術(shù)或放置結(jié)腸支架作為過渡階段的方法都可以實現(xiàn)［4，5］，然而，最佳選擇仍然是一個爭論的問題。以往報道，放置結(jié)腸支架的短期結(jié)果作為擇期手術(shù)的過渡性處理優(yōu)于急診手術(shù)［6］，但也有不一致意見的報道［7，8］。我院近些年共使用結(jié)腸自膨式金屬支架治療急性結(jié)腸癌腸梗阻23 例，結(jié)合既往該類患者急診手術(shù)病例資料，本研究旨在評估接受不同方法治療的老年結(jié)腸癌腸梗阻患者的效果和并發(fā)癥比較。

1 材料與方法

1.1 材料與方法

收集2014 年4 月至2017 年我收治的結(jié)腸癌伴急性腸梗阻患者的臨床資料。納入標準：①以急性腸梗阻入院的結(jié)腸癌，術(shù)前經(jīng)全面的體格檢查及CT、MRI 檢查診斷并術(shù)后病理的病例資料；②接受或沒有接受內(nèi)鏡下放置結(jié)腸自膨式金屬支架患者；③獲得根治性切除的患者。排除標準：①術(shù)前有穿孔或腹膜炎患者；②臨床資料及隨訪記錄不全。共收集到54例入組，包括接受結(jié)腸自膨式金屬支架處理23 例（SEMS 組），未使用者31 例（No?SEMS 組），表1 顯示成功植入SEMS 的患者的基本特征。

1.2 手術(shù)治療

所有的結(jié)腸癌根治術(shù)都是由有多年結(jié)直腸切除經(jīng)驗的普通外科醫(yī)生完成。成功放置SEMS 后接受擇期手術(shù)的患者在術(shù)前一天晚上用2 L 等滲溶液進行腸道準備，而no?SEMS 組接受急診手術(shù)的患者則在術(shù)中進行結(jié)腸沖洗。所有患者均在麻醉誘導(dǎo)前30 min 給予單劑量頭孢曲松鈉（2 g）預(yù)防性抗生素治療，手術(shù)結(jié)束時追加重復(fù)使用抗生素。應(yīng)用低分子肝素（50 IUkg/d）預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 內(nèi)鏡操作方法

灌腸后行結(jié)腸鏡檢查。采用丙泊酚實施麻醉誘導(dǎo)，維持劑量4 mg·kg-1·h-1。患者左側(cè)臥位，纖維結(jié)腸鏡推進至狹窄點X 線下注射造影劑定位狹窄段并進行多次活檢。結(jié)腸鏡通過腫瘤狹窄，擴張操作通道大到足以接受支架（南京微創(chuàng)）放置。腹部X 光平片檢查SEMS 位置是否正確，并排除穿孔跡象。

對于接受SEMS 置入的患者來說，技術(shù)上的成功被定義為支架穿過腫瘤性狹窄。臨床成功的定義是結(jié)腸減壓和24 小時內(nèi)梗阻癥狀的緩解。晚期成功定義為出院后結(jié)腸減壓60 d 內(nèi)無梗阻復(fù)發(fā)。早期并發(fā)癥定義為出院后30 d 內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，晚期并發(fā)癥定義為出院后30 d 以上發(fā)生的并發(fā)癥。在出院后的定期門診檢查中記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。計算癌癥患者從診斷到死亡的總生存率。

完全梗阻的定義是：灌腸期間水溶性造影劑不通過狹窄或結(jié)腸鏡檢查不可見管腔，并且根據(jù)患者的病史包括在過去12 h 內(nèi)沒有腸胃或糞便通過。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用描述性統(tǒng)計分析患者特征。對于連續(xù)變量，計算中位數(shù)和范圍，對于離散（分類）變量，通過記數(shù)字和百分比表達。用連續(xù)變量的非參數(shù)Wilcoxon?ranksum 檢 驗 和 分 類 變 量 的χ2檢 驗 及Fisher 精確檢驗進行比較。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 接受SEMS 和急診手術(shù)兩組患者的術(shù)后結(jié)果

所有接受手術(shù)切除的患者在SEMS 組和no?SEMS 組均獲得手術(shù)后30 d 的隨訪。SEMS 組的手術(shù)后恢復(fù)相關(guān)部分指標、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)明顯低于非SEMS 組（P均＜0.05，見表2）。

2.2 接受SEMS和急診手術(shù)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥

SEMS 組與非SEMS 組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.7%（5/23）和48.4%（15/31）（P=0.045），見表2、表3。

SEMS 組：SEMS 組中1 例術(shù)前放置SEMS 后發(fā)生腸穿孔，立即急診手術(shù)行結(jié)腸癌根治術(shù)；1 例支架阻塞是由大便阻塞引起的，并需要通過腸鏡引導(dǎo)下進行結(jié)腸灌洗處理后好轉(zhuǎn)；2 例急性支架移位的病例中，SEMS 成功替換；3 例術(shù)后腸梗阻中，2 例急診處理后好轉(zhuǎn)，1 例再次入院保守處理；2 名患者因結(jié)腸出血急診進行保守治療，未進行腸鏡下止血和患者需要輸血；2 例Trocar 切口疝，未做處理。另外，與SEMS 無關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3 例（13%）、4 例尿路感染（17.4%）。4 例再次入院患者中，3 例支架移動或阻塞，1 例為術(shù)后機械性腸梗阻。其余見表2、表3。

no?SEMS 組：4 例術(shù)后發(fā)生腸梗阻，其中3 例再次入院處理，1 例急診處理，均為保守治療后痊愈；2 例因結(jié)腸出血急診進行保守治療，未進行腸鏡下止血和患者需要輸血；術(shù)后5 例發(fā)生不同程度切口疝，1 例再次入院手術(shù)修補，另外4 例未作出；7 例（22.6%）發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、8 例尿路感染（25.8%）。4 例再次入院患者中，3 例為術(shù)后機械性腸梗阻，1 例切口疝。其余見表2、表3。

另外，no?SEMS 組在腸造口例數(shù)、輸血次數(shù)、電解質(zhì)紊亂人數(shù)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥人數(shù)均高于SEMS 組。

表3 接受SEMS（SEMS 組）或直接手術(shù)（NO?SEMS 組）患者的長期預(yù)后［n（%）］

3 討 論

文獻報道所提供數(shù)據(jù)認為，作為姑息措施或作為擇期手術(shù)的橋梁，放置SEMS 的短期技術(shù)和臨床的臨床成功率超過90%［9-11］。在當前的研究中，放置SEMS 后，大多數(shù)主要的并發(fā)癥（如支架移位和阻塞）都可通過立即支架置換處理，而腸出血和疼痛是均可經(jīng)保守治療或給與藥物治療來控制［12，13］。本文23 例放置SEMS 患者中，只有1 例術(shù)前發(fā)生輕度腸穿孔。由于放置SEMS 導(dǎo)致的腸穿孔可能導(dǎo)致的惡性細胞的遠距離播散，并將可能治愈的癌癥轉(zhuǎn)化為無法治愈的癌癥，高標準的操作技術(shù)證明可以降低這種風險。

惡性結(jié)腸梗阻是一種外科和醫(yī)學(xué)上的緊急情況，發(fā)生在約10%～22%的結(jié)腸癌急性梗阻癥狀。雖然即時手術(shù)對減壓有效，但急診手術(shù)的死亡率和發(fā)病率比擇期手術(shù)高。對于需要緊急減壓的病人，建議放置支架作為惡性結(jié)腸梗阻的一個臨時治療被接受。SEMS 已被廣泛用于不可治愈或不能手術(shù)的播散性疾病患者的最終姑息性治療，或作為潛在可切除疾病患者手術(shù)的橋梁。成功的SEMS 植入可以對患者進行徹底的腫瘤檢查，有助于改善患者的總體狀況，并在不產(chǎn)生造口的情況下進行一次吻合術(shù)。然而，SEMS置入可能發(fā)生的無癥狀的腸穿孔而導(dǎo)致腫瘤細胞在外周循環(huán)或腹膜內(nèi)播散，從而惡化腫瘤預(yù)后。因此，其對臨床結(jié)果的影響，尤其是長期腫瘤安全性，仍然存在爭議。

已證實，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)至少在短期療效方面優(yōu)于比傳統(tǒng)的開放手術(shù)。由于腸擴張導(dǎo)致的手術(shù)視野受限和脆弱腸道損傷的潛在危險，SEMS植入后可以進行腸道準備，則可以進行后續(xù)的擇期微創(chuàng)手術(shù)。SEMS 置入術(shù)后穿孔的危險因素為阻塞程度和內(nèi)鏡技術(shù)水平。完全閉塞的惡性結(jié)腸梗阻可能腸管發(fā)生微穿孔，使SEMS 的放置在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。同時，并發(fā)癥的風險也受到內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)的影響，大多數(shù)結(jié)腸損傷可歸因于安放過程［14］。隨著技術(shù)的進步，放置SEMS 的成功率由以往的70%左右提高到90%以上，腸穿孔并發(fā)癥也下降到低于5%［15，16］。術(shù)前良好的減壓和腸道準備后，增加了腹腔鏡切除術(shù)的可能性，如果結(jié)腸減壓不足，SEMS 的放置會增加腔鏡手術(shù)的難度［17］。Yang 等［16］總 結(jié)105 例SEMS 置 入患者，只 有3 例（2.9%）從腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。SEMS置入后接受的患者比急診開放手術(shù)的患者顯示出更有利的短期預(yù)后，胃腸道恢復(fù)時間和進食時間縮短，說明腸功能恢復(fù)得更早，手術(shù)后住院時間也越短［17-19］。盡管吻合口漏發(fā)生率與開放手術(shù)組相比無顯著差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［16］。

本文收集一組惡性腸梗阻患者接受放置SEMS 后實施腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)和惡性腸梗阻急診手術(shù)（開放性）的比較，結(jié)果顯示SEMS 組患者較短的住院時間，較低并發(fā)癥發(fā)生和較短的腸外營養(yǎng)時間。沒有提供長期的資料和生存分析，同時，由于選擇的患者獲得根治性手術(shù)，因此，病例數(shù)較少。更詳盡的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果需要更多時間積累。