宋小銳，林齊睿，周萬(wàn)邦，鐘立明，尹耀新，熊沛，歐希，林澤偉，劉吉奎，劉曉平*

腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式，主要包括經(jīng)腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal in?guinal herniorrhaphy，TAPP）和腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal inguinal herni?orrhaphy，TEP）。這兩種術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)，TAPP 的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：操作空間較大、解剖清楚、易掌握，有利于觀察是否伴有對(duì)側(cè)隱匿腹股溝疝；TEP的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：手術(shù)操作在腹腔外，減少腹腔內(nèi)內(nèi)臟損傷發(fā)生的可能，兩種方法在短期療效比較具有可比性［1，2］。由于TEP 不能像TAPP 一樣能夠探查腹腔，故TEP 難以對(duì)患者雙側(cè)腹股溝股區(qū)作出徹底診斷，而且不能應(yīng)用于體外手法回納疝內(nèi)容物失敗的腹股溝疝患者［3-5］。本課題參考Koehler［6］的方法，將TAPP 與TEP 手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起，在行完全腹膜外腹股溝疝手術(shù)前先進(jìn)腹腔行探查，再退鏡在全腹膜外對(duì)疝囊進(jìn)行處理，觀察其可行性及優(yōu)越性。因此，通過(guò)對(duì)比經(jīng)腹探查的全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparo?scopic exploration in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy，le?TEP）與TEP 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，探討le?TEP 在臨床上是否具有可行性及其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年01 月至2018 年12 月我院連續(xù)施行434 例TEP，按術(shù)中是否經(jīng)腹探查分為T(mén)EP 組和le?TEP 組。其中208 例行TEP（TEP 組），226 例于TEP 前先行腹腔探查及相應(yīng)處理（le?TEP 組）。記錄患者年齡、性別、BMI、術(shù)前腹股溝疝類(lèi)型及單雙側(cè)例數(shù)、危險(xiǎn)因素，兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。如表1。

1.2 手術(shù)方法

Le?TEP 于TEP 前先進(jìn)腹探查：患者全身麻醉，麻醉成功后，取頭低腳高15 度體位。于臍下偏患側(cè)作一長(zhǎng)約15 mm 橫行切口，切開(kāi)白線(xiàn)，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡，先進(jìn)腹探查，詳細(xì)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)及全腹腔，明確疝的診斷類(lèi)型及是否可有對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝（occult contra?lateral inguinal hernia，OCH）［6］、有無(wú)合并其它腹腔臟器疾病。如需分離鉗輔助回納疝內(nèi)容物或聯(lián)合行腹腔內(nèi)臟器手術(shù)等，則依操作需求，于患側(cè)臍水平腹直肌外緣另切開(kāi)5 mm 皮膚，穿刺置入5 mm Trocar，將墜入疝囊并與底座黏連的內(nèi)容物回納入腹或行腹腔內(nèi)臟器手術(shù)。探查結(jié)束后、撤鏡、放氣、縫合穿刺戳孔。后繼續(xù)操作與TEP 相同，向外切開(kāi)患側(cè)腹直肌前鞘，橫行切開(kāi)腹直肌前鞘，卵圓鉗于患側(cè)腹直肌下方鈍性分離直腹膜前間隙，置入10 mm Trocar，充氣至12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡，并用鏡身輕柔地初步分離恥骨后腹膜外間隙（Retizius space），檢查間隙位于腹橫筋膜于前腹壁之間，探查腹膜是否完整，是否有活動(dòng)性出血。在臍與恥骨聯(lián)合三等分點(diǎn)依次穿刺置入5 mm Trocar，置入分離鉗繼續(xù)分離，鈍性分離至恥骨上，顯露恥骨梳束韌帶、恥骨結(jié)節(jié)。術(shù)中檢查疝囊位置、腹股溝疝類(lèi)型等，予游離疝囊、必要時(shí)橫斷并結(jié)扎疝囊或遠(yuǎn)端曠置等，分離空間外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)過(guò)中線(xiàn)，下側(cè)至腹膜返折線(xiàn)后。嚴(yán)密止血并檢查無(wú)出血后置入補(bǔ)片，補(bǔ)片根據(jù)個(gè)體差異裁剪，一般裁剪大小為14 cm～15 cm×10 cm～12 cm，置入補(bǔ)片至覆蓋恥骨外及聯(lián)合腱上1～2 cm、閉孔、髂前上棘。固定釘分別固定于恥骨結(jié)節(jié)于恥骨梳韌帶。檢查無(wú)出血后排出氣體，分層縫合關(guān)閉穿刺孔。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比le?TEP 組及TEP 組患者的漏氣入腹率、OCH 發(fā)現(xiàn)率、聯(lián)合手術(shù)率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、出血量、手術(shù)時(shí)間、精索腹壁化時(shí)間、NRS 疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)前患者資料采用方差齊性檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)；出血量、手術(shù)時(shí)間、精索腹壁化時(shí)間、NRS 疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以（x±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；術(shù)中漏氣率、OCH 發(fā)現(xiàn)率、聯(lián)合手術(shù)率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中和術(shù)后情況

兩組患者漏氣入腹率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、出血量、手術(shù)時(shí)間差異及精索腹膜化時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中OCH 發(fā)現(xiàn)率方面，兩組患者OCH 發(fā)現(xiàn)率分別為19.0%和2.4%，le?TEP 組高于TEP 組，χ2檢驗(yàn)有明顯的的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。聯(lián)合手術(shù)率方面，le?TEP 組226 患者中15 例完成聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)率為6.6%；而TEP 組中僅聯(lián)合脂肪瘤切除術(shù)2 例以及聯(lián)合膀胱前壁修補(bǔ)術(shù)1 例，聯(lián)合手術(shù)率為1.4%。合并手術(shù)情況見(jiàn)表2。兩組患者在聯(lián)合手術(shù)上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況

本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后電話(huà)隨訪獲取患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況，術(shù)后隨訪時(shí)間為1～4年，其中l(wèi)e?TEP組的隨訪率為84.5%（191例），TEP 組的隨訪率為87.2%（181 例）。術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表3。TEP 組近期并發(fā)癥包括血清腫5 例（4 例觀察后吸收痊愈，1 例行穿刺引流后痊愈）、陰囊腫脹2 例（術(shù)后抬高陰囊后均痊愈）、切口感染1 例（勤換藥并抗感染后痊愈）、泌尿系感染1 例（抗感染后痊愈）；le?TEP 組近期并發(fā)癥包括血清腫4 例（觀察后吸收痊愈）、陰囊腫脹3 例（2 例觀察后痊愈，1 例抬高陰囊后痊愈）、切口感染1 例（控制血糖并抗感染后痊愈）、泌尿系感染1 例（抗感染后痊愈）。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TEP 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腹股溝區(qū)不適感8 例（3 例觀察后好轉(zhuǎn)，5 例理療治療后好轉(zhuǎn)）、異物感5 例（觀察后好轉(zhuǎn)）、慢性疼痛7 例（3 例NSAIDs 藥物治療后好轉(zhuǎn)，2 例NSAIDs 藥物治療后痊愈、2 例觀察后好轉(zhuǎn)）；le?TEP 遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腹股溝區(qū)不適感10 例（6 例觀察后好轉(zhuǎn)，4 例理療治療后好轉(zhuǎn)）、異物感4 例（3 例觀察后好轉(zhuǎn)，1 例觀察后痊愈）、慢性疼痛5 例（2 例NSAIDs 藥物治療后好轉(zhuǎn)，3 例NSAIDs 藥物治療后痊愈）。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝分為真性復(fù)發(fā)疝、遺留疝和新發(fā)疝三種情況。后兩者又稱(chēng)為假性復(fù)發(fā)疝。去除術(shù)后無(wú)法聯(lián)系上的62 者，結(jié)果顯示le?TEP 組中191 例患者術(shù)后5 例復(fù)發(fā)，其中包括對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)疝2 例；而TEP 組中181 例術(shù)后隨訪者中13 例復(fù)發(fā)，其中包括對(duì)側(cè)假性復(fù)發(fā)疝11 例。經(jīng)檢驗(yàn)后兩組患者在術(shù)后假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率上統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義，TEP 組為6.1%，le?TEP 組為1.0%，TEP 組中假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率高于le?TEP 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及其復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

近年來(lái)，TEP 被國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用［8，9］。但該術(shù)式因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中完全在腹膜外進(jìn)行操作，因而未對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行探查。Koehler 于2002 年提出在TEP 手術(shù)開(kāi)始前先用5 mm 40 度腹腔鏡經(jīng)腹探查，有助于明確診斷OCH 情況［6］。參考其提出的理念并改進(jìn)，le?TEP 則在手術(shù)中均采用10 mm 30 度腹腔鏡，從而免除了5 mm 與10 mm 腔鏡間的繁瑣更換，同時(shí)減少了患者的手術(shù)費(fèi)用并且減少了醫(yī)院購(gòu)置器材的負(fù)擔(dān)。Le?TEP 術(shù)較傳統(tǒng)TEP 術(shù)式相比，進(jìn)入腹腔探查可對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)做出較為全面的診斷。然而預(yù)先進(jìn)入腹腔探查導(dǎo)致腹膜破損從而增加后續(xù)手術(shù)難度，是許多手術(shù)醫(yī)師不可避免要考慮的問(wèn)題，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師會(huì)擔(dān)心經(jīng)腹探查會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)等。本研究結(jié)果表明le?TEP 并不會(huì)增加漏氣入腹的發(fā)生率，且同時(shí)對(duì)比術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)TAPP 或開(kāi)腹的發(fā)生率上，研究表明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相比傳統(tǒng)TEP 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者考慮可能由于經(jīng)腹探查后明確患者腹腔內(nèi)腹股溝疝具體情況，讓術(shù)者在后續(xù)行TEP 術(shù)中更加明確手術(shù)步驟而并沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。上述分析說(shuō)明le?TEP 與TEP 相比較，具有同樣的安全性，在臨床操作上是可行的。

隱匿性腹股溝疝是指一類(lèi)臨床上沒(méi)有癥狀并且無(wú)法通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的疝［10］，但是隱匿性腹股溝疝可以在輔助檢查或術(shù)中探查中發(fā)現(xiàn)較為隱蔽性的腹膜缺損［11］。隱匿性腹股溝疝術(shù)前可以借助B 超、CT、MRI、疝造影等影像學(xué)檢查明確診斷，國(guó)外曾有報(bào)道分析B 超診斷隱匿性腹股溝疝的敏感性是86%，特異性是77%；CT 的敏感性是80%，特異性是65%；疝造影的敏感性是91%，特異性是83%［12］。國(guó)內(nèi)醫(yī)院除B 超外，一般CT、MRI、疝造影等檢查不作常規(guī)檢查。本研究中患者術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)絕大多數(shù)都是B 超檢查。關(guān)于術(shù)中腹腔鏡探查對(duì)隱匿性腹股溝疝的定義，國(guó)內(nèi)尚未有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)指南和共識(shí)，國(guó)內(nèi)外曾有相關(guān)報(bào)道指出其可分為直徑和深度小于1 cm 的“早期隱匿性腹股溝疝”［13］和直徑大于3 cm 和深度大于2 cm 且有明顯局部腹膜缺損的“真性隱匿性腹股溝疝”［14］。本研究中術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)于腹腔鏡下判斷其直徑和深度大于1 cm的且位于無(wú)癥狀側(cè)的缺損，則術(shù)中診斷為OCH。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道證明常規(guī)TEP 前行經(jīng)腹腔探查可提高OCH的檢出率［6，15］，本研究結(jié)果也顯示在術(shù)前未能通過(guò)體格檢查和影像學(xué)檢查診斷明確的OCH 發(fā)現(xiàn)率方面，le?TEP 較傳統(tǒng)的TEP 具有明顯優(yōu)勢(shì)。

隨著現(xiàn)代腹腔鏡多種聯(lián)合手術(shù)越來(lái)越普遍，腹股溝疝合并腹腔臟器病變及伴發(fā)膽囊結(jié)石、隱睪、鞘膜積液等疾病的患者則可以行疝修補(bǔ)術(shù)同期完成多種手術(shù)。Kroh［16］早在10 年前就報(bào)道單孔腹腔鏡同時(shí)行經(jīng)臍膽囊切除術(shù)和經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），認(rèn)為經(jīng)臍單孔LC 聯(lián)合TAPP 在技術(shù)上是可行的。一個(gè)疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合LC的隨機(jī)對(duì)照研究顯示該方法的可行性和安全性，但要求有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)生執(zhí)行［17］。Hayakawa 等［18］報(bào)告一組17 例腹股溝疝合并膽囊結(jié)石患者同時(shí)行TAPP+LC：平均手術(shù)時(shí)間157±39 min，術(shù)后平均住院時(shí)間3.2±0.6 d，無(wú)一例出現(xiàn)補(bǔ)片感染或其他相關(guān)并發(fā)癥。但上述報(bào)道的聯(lián)合手術(shù)中腹腔鏡疝修補(bǔ)均采用經(jīng)腹膜外（TAPP）術(shù)式，采用全腹膜外（TEP）術(shù)式很少。本研究的18 例聯(lián)合手術(shù)患者，均采用全腹膜外術(shù)式聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中遵循先行無(wú)菌手術(shù)，再行清潔手術(shù)，最后再行污染手術(shù)的原則進(jìn)行，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生補(bǔ)片感染。本研究表明le?TEP 組聯(lián)合手術(shù)率高于TEP 組，分析原因考慮在行TEP 術(shù)前常規(guī)對(duì)腹腔行探查術(shù)，在診斷對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)是否存在隱匿性腹股溝疝的同時(shí)，也可充分觀察到腹腔內(nèi)部各臟器的情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有病變的腹腔內(nèi)臟器，或者患者須行其它腹腔擇期手術(shù)，也可通過(guò)此種預(yù)先行腹腔探查的TEP 術(shù)同期進(jìn)行。因此，Le?TEP 術(shù)較傳統(tǒng)TEP 提高了聯(lián)合手術(shù)率，減少了患者可能造成的不必要的損傷，符合腹腔鏡的微創(chuàng)意義［19］，且聯(lián)合手術(shù)還具有避免患者分次住院、手術(shù)、重復(fù)檢驗(yàn)、麻醉等優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化節(jié)約了醫(yī)療成本并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可達(dá)到多病聯(lián)治的效果［20］。

術(shù)后復(fù)發(fā)方面，國(guó)外有臨床對(duì)照試驗(yàn)表明如對(duì)側(cè)有隱匿性腹股溝疝采取觀察而不行手術(shù)治療，5 年內(nèi)患者再接受行手術(shù)治療的概率為70%［21］。本研究中l(wèi)e?TEP 隨訪假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率低于傳統(tǒng)TEP 組。該點(diǎn)研究結(jié)果筆者分析原因可能是TEP組手術(shù)中的患者可能遺漏了相當(dāng)數(shù)量的OCH，在術(shù)后隨訪中出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝疝新發(fā)，表現(xiàn)為患者術(shù)后出現(xiàn)假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生率比le?TEP 組的患者高。

總之，le?TEP 較TEP 的優(yōu)勢(shì)：①發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝；②探查腹腔；③減少術(shù)后假性復(fù)發(fā)疝發(fā)生。